Sepsis in childbirth and the postnatal period as a cause of the regional maternal mortality rate

Full Text

Материнская смертность (МС) является широко используемым национальным показателем состояния здоровья женщин и качества медицинской помощи как на национальном, так и на международном уровне [1, 2]. Являясь одной из составляющих общего коэффициента смертности, она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом, однако считается одной из основных характеристик в оценке организации работы службы родовспоможения и эффективности системы здравоохранения страны. Наиболее актуальный метод борьбы с МС - оценка уровня смертей на региональном уровне, которая послужит основой для выработки приоритетных мероприятий, позволяющих значительно сократить этот показатель в стране [3]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие МС как смерть женщины во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или с ее ведением, за исключением несчастных случаев. Принято вычислять показатель МС как абсолютное число смертей беременных, рожениц и родильниц на 100 тыс. родившихся живыми детей [1]. Даже в эпоху современных антибиотиков и передовых медицинских технологий заболеваемость сепсисом во всем мире резко возросла [4, 5]. Беременные и женщины после родов представляют собой особенно уязвимые слои населения для развития этого осложнения [6]. Сепсис является ведущей причиной прямой МС в Великобритании [7, 8], а также в других странах мира [9-11]. Сепсис после родов и разлитая послеродовая инфекция в акушерских стационарах встречаются крайне редко, частота их составляет менее 1 на 1000 родов, Оригинальные статьи причем в Тульской области на протяжении нескольких лет (2008-2014 гг.), за исключением 2009 г. (0,7 на 1000 родов), такие осложнения не регистрировались, примерно аналогичная ситуация имела место во многих регионах Центрального федерального округа. Это также относится и к перитониту после операции кесарева сечения, который в Тульской области был зарегистрирован только в 2009 г. (0,25 на 1000 операций), а в РФ встречается с частотой 0,5-0,1 на 1000 операций [12]. В Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ-10) в XV классе «Беременность, роды и послеродовой период» обозначены два состояния: «085 Послеродовой сепсис» и «086 Другие послеродовые инфекции». Целью исследования явилось изучение МС от сепсиса во время беременности, родов, послеродового периода в Тульской области в 2001-2015 гг. Материал и методы Проанализирована динамика и структура причин МС в Тульской области в период с 01.01.2001 г. по 31.12.2015 г. по данным государственной статистики. Проведен ретроспективный анализ обезличенных копий первичной медицинской документации, протоколов па- толого-анатомического вскрытия, актов судебно-медицинской экспертизы, данных статистических отчетов, экспертных карт донесений о случаях МС (учетная форма № 003/у-МС), протоколов разборов МС. Для статистической достоверности ввиду малых абсолютных чисел данные анализировались суммарно по пятилетним периодам: 2001-2005 гг., 2006-2010 гг., 2010-2015 гг. Материал обработали методом вариационной статистики с использованием пакета прикладных компьютерных программ STATISTICA версия 6.0 («StatSoft», США). По результатам обработки статистически значимыми принимались значения при уровне p < 0,05. Результаты исследования За 15 лет XXI века (2001-2015 гг.) в Тульской области умерли 35 женщин по причинам, связанным с беременностью, родами и послеродовым периодом (42 дня). За этот же период в регионе родилось 287 387 живых детей. При расчете на 100 тыс. живорожденных показатель МС составил 12,2, а в 2011-2015 гг. - 9,26. Данные официальной статистики показывают, что абсолютные цифры живорождений имеют положительную динамику, особенно за последние 5 лет, а показатель МС снизился на 52,25%. Третье место в структуре МС в 2001-2015 гг. в Тульской области занимает сепсис во время родов и в послеродовом периоде - 3 случая (8,6%). В абсолютных цифрах каждые 5 лет погибала 1 женщина. Однако показатель МС от сепсиса снизился за счет увеличения количества родов: в 2001-2005 гг. - 62 795 родов, показатель составил 1,6 на 100 тыс. живорожденных; за 2006-2010 гг. - уже 68 985 родов и показатель соответственно - 1,45; за период 2011-2015 гг. - 75 603 родов, показатель - 1,33. Отмечена тенденция роста удельного веса этого осложнения с 6,2% в 2001- 2005 гг. до 8,3% в 2006-2010 гг. и до 14,3% в 2011- 2015 гг. Среди умерших 1 первобеременная, 2 повторнобеременные (3-я и 4-я беременности), соответственно в двух наблюдениях были вторые роды. Жительниц села - 2, все повторнородящие. В 1 случае сепсис развился после родов, в 1 - после кесарева сечения, 1 женщина погибла беременной. Смерть в стационаре - 2 случая, вне стационара - 1 случай. Ниже представлено краткое описание клинических случаев. Клинический случай 1. Пациентка, 26 лет (2002 г). Беременность 1-я, роды 1-е, образование высшее, работает на химическом производстве. По беременности наблюдалась регулярно, обследована в соответствии с действующими на период 2002 г. нормативными документами. Беременность осложнилась железодефицитной анемией I-II степени, хронической плацентарной недостаточностью. Поступила в родильное отделение на сроке 35 нед беременности в активной фазе родов с антенатальной гибелью плода, дородовым излитием околоплодных вод. Роды преждевременные, стремительные. В раннем послеродовом периоде развилась клиника бактериально-токсического шока, проводимые медицинские мероприятия успеха не имели, через 2 ч после родов констатирована смерть. Патологоанатомический диагноз: роды 1-е, преждевременные в 35 нед, стремительные; хориоамнионит; плацентит; сепсис; кардиопульмональный шок; ДВС. Клинический случай 2. Пациентка, 29 лет (2007 г.), жительница сельской местности, беременность 3-я, роды 2-е, по беременности наблюдалась регулярно, обследована в соответствии с нормативными документами, в 40 нед беременности констатирована смерть на дому. Патолого-анатомический диагноз: сепсис у беременной на сроке 40 нед, на фоне гнойного плацентита; септический шок; ДВС; антенатальная гибель плода. Клинический случай 3. Пациентка, 31 год (2015 г.), жительница села, беременность 4-я, роды 2-е, ВИЧ-ин- фицирована в течение 5 лет, носитель гепатита В, С. По беременности наблюдалась, получала антиретровирусную терапию. На сроке беременности 30 нед - дородовое излитие околоплодных вод, тазовое предлежание плода. По сочетанным показаниям произведено КС. На 4- е сутки послеоперационного периода развился перитонит, сепсис. Выполненная операция экстирпация матки и проводимые медицинские мероприятия успеха не имели, развившаяся полиорганная недостаточность привела к летальному исходу на 7-е сутки послеоперационного периода. Все случаи МС от сепсиса признаны непредотвратимыми. Обсуждение Сепсис, связанный с беременностью и родами, является одним из ведущих непосредственных причин МС во всем мире, составляя примерно 10,7% в структуре МС (95% ДИ 5,9-18,6) [13]. В РФ в 2014 г. отмечен рост смерт - ности от септических осложнений после родов и абортов. Показатель МС увеличился на 6,6% (с 1,21 на 100 тыс. ро - дившихся живыми в 2013 г. до 1,29 в 2014 г.), число случаев смерти возросло с 23 до 25. В 2014 г. на фоне уменьшения числа случаев смерти от послеродового сепсиса (с 15 случаев в 2013 г. до 11 случаев в 2014 г.), увеличилось число случаев смерти от сепсиса после кесарева сечения (с 3 до 7 соответственно). Погибли от послеродового сепсиса вне стационара 2 пациентки. Большинство случаев смерти - 6 (54,5%) отнесены к условно предотвратимым [14]. В Тульской области в абсолютных показателях (число случаев) смертность не увеличилась, каждые 5 лет погибала 1 пациентка, показатель МС уменьшался, а доля сепсиса в структуре МС возрастала. Обращает на себя внимание отсутствие данных по заболеваемости родовым сепсисом и разлитой послеродовой инфекцией во многих регионах РФ, в том числе в Тульской области. В Кемеровской области за 10 лет (1998-2007 гг.) во время беременности, родов и в послеродовом периоде от сепсиса погибла 41 женщина, что составило 28,3% от общего числа погибших за анализируемый период [15]. В 2014 г. в Сибирском федеральном округе, куда входит Кемеровская область, МС от сепсиса не было, однако в 2014 г. в Уральском федеральном округе сепсис занял первое место в структуре причин МС - 27,7% (5 случаев), что в 2,5 раза выше, чем в Российской Федерации [14]. Сепсис до недавнего времени являлся ведущей причиной прямой МС в Великобритании [7, 16]. Однако последние конфиденциальные данные расследования случаев МС показали, что уровень смертности от сепсиса существенно снизился - с 1,13 (2006-2008 гг.) до 0,50 на 100 тыс. (2010-2012) [17]. Особенности течения сепсиса у погибших родильниц в области не отличались от особенностей течения заболевания в других регионах: к ним относятся крайняя его тяжесть, присоединение септического шока, быстрота формирования полиорганной недостаточности [15]. Так же, как и везде в мире, факторы риска для развития инфекции включают ВИЧ/СПИД и кесарево сечение [13]. По некоторым данным, несколько факторов определяют МС при сепсисе: позднее назначение антибиотиков (ОР 22,7; 95% ДИ 3,64-141,6), сопутствующие заболевания (ОР 2,53; 95% ДИ 1,23-5,23), повторные роды (ОР 3,57; 95% ДИ 1,62-7,89), анемия (ОР 13,5; 95% ДИ 3,17-57,6) и иммуносупрессия (ОР 15,0; 95% ДИ 1,93-116,9), причем два последних расценивают как наиболее важные [17]. По мнению М.А. Репиной (2010 г.), рост гнойносептической инфекции в структуре МС в последние 10-15 лет является следствием социальных факторов. Оепсис чаще развивается на фоне ВИЧ (или ВИЧ в стадии СПИД), хронического гепатита С и другой патологии [18]. Усилия по сокращению МС от сепсиса в значительной степени должны быть ориентированы на раннее выявление группы риска (дородовое излитие вод, дли- Original papers тельные и тяжелые роды, частые влагалищные исследования в родах, наличие сопутствующей патологии, прежде всего ВИЧ и СПИД). Наиболее эффективным вмешательством для предотвращения МС от сепсиса является применение строгих мер инфекционного контроля, чтобы ограничить распространение инфектов, особенно в больничных условиях. Важное значение имеют общие меры профилактики, такие как мытье рук с мылом или другими очищающими средствами. Рутинная антибиотикопрофилактика имеет значительные клинические преимущества для предотвращения развития инфекции после кесарева сечения. По сравнению с плацебо или отсутствием лечения, применение антибиотиков с профилактической целью снижает частоту раневой инфекции, эндометрита и тяжелых инфекционных осложнений на 60-70% [19]. Назначение антибиотиков для женщин с преждевременным излитием околоплодных вод связано с пролонгированием беременности и улучшением ряда краткосрочных неонатальных исходов, но без значительного снижения перинатальной смертности [20]. Показано, что применение метронидазола у женщин с бактериальным ва- гинозом перед операцией кесарева сечения приводит к снижению в послеоперационном периоде риска развития лихорадки на 21,3%, лейкоцитоза - на 8,4% и к значимому уменьшению патологических изменений в матке по данным УЗИ [21]. Схемы антибактериальной терапии хорионамнио- нита и послеродового эндометрита должны включать сочетание аминогликозидов (в основном гентамицина) и клиндамицина [22]. Важными направлениями в работе по снижению МС, в том числе от сепсиса, являются меры по совершенствованию методов планирования семьи и регионализации оказания медицинской помощи [17]. Таким образом, успех лечения сепсиса зависит от учета всех фоновых факторов риска и симптомов развивающегося преморбидного состояния еще во время беременности, с правильным акцентом на эти данные как ранние (нередко - дородовые) индикаторы гнойно-септической инфекции. Указанные моменты в совокупности со своевременным диагнозом сепсиса, своевременным началом лечения и его адекватностью тяжести конкретной ситуации - единственные помощники врача в решении сложной проблемы снижения МС от сепсиса [23]. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Nina N. Granatovich

Tula State University

Email: granatovich.nn@yandex.ru
MD, PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Institute of the Tula State University Tula, 300012, Russian Federation

V. G Volkov

Tula State University

Tula, 300012, Russian Federation

References

Supplementary files