Correction of pelvic floor defects by trocar-free synthetic systems

Full Text

Пролапс тазовых органов (ПТО) - это мультифак- торное заболевание, затрагивающее миллионы женщин практически всего мира и проявляющееся целым комплексом нарушений: от бессимптомных анатомических изменений вагинальной анатомии до полной эверсии влагалища, матки и связанной с этим тяжелой мочевой, анальной и сексуальной дисфункции. В современной литературе сведения о частоте ПТО достаточно разноречивые: от 31 до 76% [1, 2]. До настоящего времени самым эффективным методом лечения опущения и выпадения внутренних половых органов остается хирургический. Однако многие исследователи отмечают высокую частоту рецидивов после хирургической коррекции дефектов тазового дна (от 10 до 40%) и неудовлетворенность не только анатомическими, но и функциональными результатами операций [3-5]. Спустя более 100 лет хирургическое лечение переднего и апикального пролапса остается проблемой №1 в реконструктивной гинекологии, несмотря на широкий арсенал методов и средств. Доказано, что около 50% наблюдений переднего пролапса обусловлено степенью апикального пролапса. Неспособность адекватно восстановить апикальный дефект (I уровень поддержки) может способствовать высокому уровню субоптималь- ных результатов [6]. Цель исследования - совершенствование методов хирургического лечения переднего и апикального ПТО посредством имплантации одной бестроакарной сетки - Элевейта переднего (“Elevаte anterior AMS Inc.”, США) для одновременной коррекции передних и апикальных дефектов тазового дна, улучшения отдаленных результатов и повышения качества жизни женщин. Материал и методы В исследование было включено 156 женщин, страдающих ПТО (передним и апикальным пролапсом >2-й степени по системе Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)). Шейка матки или купол влагалища достигали 4 см по отношению к гимену (точка С = -4) или ниже. Критерии включения в исследование: • цистоцеле при переднем пролапсе 2-4-й степени, первичный; • постгистерэктомический передний и апикальный пролапс 2-4-й степени; • рецидив ПТО с развитием цистоцеле при переднем и апикальном пролапсе 2-4-й степени. Критерии исключения из исследования: • поливалентная аллергическая реакция в анамнезе как фактор риска развития реакции отторжения сетчатого имплантата; • активная или латентная инфекция мочеполовой системы или иной локализации; • беременность; • посттравматическая или врожденная деформация костей таза. Всем пациенткам проводили хирургическую коррекцию ПТО (в том числе и постгистерэктомического) вагинальным доступом с использованием трансвагинальной системы Элевейт передний. Важная особенность используемой нами системы - возможность осуществлять одновременно поддержку как передних отделов тазового дна, так и апикального. Оредний возраст пациенток составил 59,7 ± 1,4 года. Средний возраст наступления естественной менопаузы составил 50 ± 3,7 года, медиана 50 лет, а хирургической - 43,7 ± 5,7 года, медиана 43,7 года. Диапазон периода манифестации ПТО составил в среднем 2,4 ± 0,2 года. Заболевание начинало проявляться различными симптомами, свидетельствующими о дисфункции тазового дна: мочевой, анальной (кишечной), сексуальной дисфункции. Результаты анализа соматического здоровья свидетельствовали о низком индексе здоровья обследованных пациенток. Анализ частоты встречаемости заболеваний и состояний, характерных для проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ), показал, что наиболее распространенные признаки ДСТ: нарушения сердечного ритма - 28 (17,08%) пациенток и недостаточность клапанного аппарата сердца - 10 (6,58%) женщин, а также грыжи различной локализации - 7 (4,32%), повышенная склонность к простудным заболеваниям - 15 (9,47%), варикозная болезнь - 58 (37,04%), дискине- зия желчевыводящих путей - 23 (15,02%), сколиоз - 13 (8,64%), уплощение свода стопы - 8 (5,14%). Общее количество выявленных различных нозологических форм (за счет их сочетания) превосходило количество пациенток в исследовании. Ранее перенесли гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомии 29 (18,6%) пациенток. В среднем на одну женщину приходилось 4,5 ± 0,38 беременности, из них закончились артифициальным абортом в среднем 3,0 ± 0,4 (медиана 2, размах от 4 до 2), а самопроизвольным прерыванием - 88 (18%) беременностей. Большинство (112, или 71,88%) женщин перенесли 2 родов. По данным G. Tegerstedt и со- авт., у многорожавших женщин риск развития ПТО в 3,3 раза выше, чем у женщин с единственными родами в анамнезе [7]. Более чем у половины (51,85%) пациенток отмечены различные травмы мягких родовых путей. Среди них были женщины с транзиторными нарушениями функции тазовых органов: недержание газов, затруднение акта дефекации и оказания во время него ручного пособия, потеря чувствительности при прохождении калового комка через терминальный отдел прямой кишки, а также императивные позывы на мочеиспускание и недержание мочи при напряжении. Согласно данным анамнеза, патологические симптомы самостоятельно купировались в течение 3-6 мес после родов. Длительность ПТО составила в среднем 10,3 ± 1,3 года. Имелась разница в продолжительности ПТО от момента информированности пациентки о наличии у нее опущения внутренних половых органов до появления первых клинических симптомов. Бессимптомный период продолжался в среднем 7,9 ± 1,2 года. Апикальные формы пролапса, в том числе и ПТО 4- й степени, сочетались с опущением средней и нижней трети влагалища, вовлечением в процесс мышц промежности, неполноценностью промежностного тела (2,52 ± 0,2 см), с развитием цисто- и ректоцеле, что не противоречит данным литературы. С учетом высокой апикальной поддержки за счет билатеральной фиксации задних наконечников Элевей- та в крестцово-остистую связку дополнительно укрепляли нижние края сетки к кардинально-крестцово-маточному комплексу перед окончательной установкой Элевейта переднего при любом объеме операции (патент № 2502484 «Способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после субтотальной гистерэктомии» от 27.12.13). В 95,6% случаев операцию заканчивали проведением перинеолеваторопластики у пациенток с диастазом m. Levatori ani и несостоятельностью мышц тазового дна с целью восстановления не только фасциальных дефектов, но и мышц промежности (3-й уровень поддержки). Результаты и обсуждение Проведен анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений и эффективности применения Элевейта переднего. Важное значение имела связь характера, тяжести осложнений с объемом оперативного пособия и рецидивом заболевания. Интраоперационно у всех женщин отмечена несостоятельность связочного аппарата матки (истончение, удлинение). Так, у всех пациенток при выполнении кульдопластики по МакКолл отмечено уплощение, истончение и (или) слабая выраженность крестцово-маточных связок, значительное расхождение их пучков, вследствие этого глубокое заднее дугласово пространство. Среди интраоперационных осложнений наиболее серьезные - интраоперационная кровопотеря и ранение соседних органов. У 5 (3,2%) пациенток отмечена интраоперационная кровопотеря более 500 мл. Анализ причин повышенной кровопотери показал наличие данного осложнения в период освоения методики установки Элевейта, которая требует широкой латеральной отсепаровки тканей влагалища с выделением обтураторной мембраны и крестцово-остистой связки билатерально. Отмечена значительная регрессия в показателях интраопераци- онной кровопотери с 2010 по 2013 г. Совершенствование техники операции позволило снизить объем кровопо- тери за последние 3 года с 380,7 ± 80,5 до 245,5 ± 84,2 мл. Следует также отметить, что повышенная кровопотеря, в особенности при диссекции переднелатеральных отделов тазового дна достоверно чаще наблюдалась у пациенток более молодого возраста (r = 0,7), что не противоречит данным некоторых авторов [8, 9]. Степень тяжести ПТО не оказывала существенного влияния на увеличение кровопотери. Однако в ходе анализа установлена положительная корреляционная связь между объемом кровопотери и продолжительностью операции (r = 0,8; p < 0,05). По данным литературы, частота сильного кровотечения выше в группе пациенток, которым применяли сетчатые технологии, по сравнению с бес- сетчатыми технологиями (p < 0,001) [10]. Результаты хирургической коррекции ПТО оценивали по данным объективного исследования, инструментальных и дополнительных методов исследования, в том числе и ультразвукового исследования (УЗИ) тазового дна для оценки положения сетчатого протеза. Все пациентки заполняли специальные анкеты-вопросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20) и качества жизни (PFIQ-7) [11], оценивающие субъективное восприятие ими результатов лечения и оценки качества жизни. За отличный результат принимали отсутствие объективных признаков ПТО или 1-ю степень. Неудачным результатом считали развитие 2-й степени и выше переднего, заднего и/или апикального пролапса или энтероцеле. Объем оперативного вмешательства по поводу пролапса гениталий зависел от сочетанной генитальной патологии. Гистерэктомия выполнена 51 (43,21%) пациентке. Показаниями к операции служили: симптомная миома матки - 5 (9,8%) случаев, аденомиоз или миома матки в сочетании с аденомиозом - 10 (19,61%), сочетанные доброкачественные опухоли матки и яичников - 3 (5,88%), ПТО 4-й степени - 4 (7,84%), рубцовая деформация шейки матки, в том числе эктропион в сочетании с ПТО 4-й степени - 12 (23,53%), патология эндометрия, в том числе рецидив - 11 (21,57%), рецидив после ранее выполненной коррекции дефектов тазового дна - 6 (11,77%). Применение современных синтетических имплантатов в реконструктивной хирургии тазового дна сопряжено с возникновением не только интраопера- ционных, но и послеоперационных осложнений (таких, как гематомы, пудендальные боли при травме n. Pudendus, эрозии влагалища, диспареунии, укорочения и сужения влагалища) [12]. Нами отмечено 2 случая гематом Ретциева пространства и парау- ретральной зоны незначительного объема (не более 10-15 мм3). За период наблюдения не выявлено таких осложнений, как эрозия влагалища, экструзия сетчатого имплантата, болевой синдром, диспареуния. Таких интраоперационных осложнений, как ранение органов, также не отмечено. Рецидив заболевания (через 3 года) наблюдался в 3 (1,9%) случаях (элонгация оставленной незначительно элонгированной культи шейки матки до 4,5 см). В нашем исследовании долгосрочная (3 года) анатомическая (объективная) эффективность после коррекции ПТО составила 92,1%, функциональная эффективность - 94,6%. Таким образом, при хирургическом лечении ПТО объем выполненной операции, а также применение бестроакарной синтетической системы Элевейт передний, были обусловлены необходимостью одномоментного устранения анатомических нарушений в структуре тазового дна, удаления патологически измененных органов малого таза, коррекцией сопутствующих дисфункциональных тазовых расстройств. Решение поставленных задач во многом определялось сочетанием взаимосвязанных факторов: возрастом пациенток, степенью тяжести пролапса, рецидивом заболевания, а также наличием различных сложных постгистерэкто- мических форм заболевания. Все формы ПТО после проведенного хирургического лечения > 2-й ^епени (POP-Q) в наших исследованиях были симптомными. Соответствующая симптоматика рецидива и неудовлетворительного результата проведенного лечения зависела от заинтересованности определенного отдела или отделов тазового дна. Заключение Имплантация одной бестроакарной сетки Элевейта переднего для одновременной коррекции передних и апикальных дефектов тазового дна при ПТО является высокоэффективной и безопасной операцией. В предоперационном периоде, для профилактики элонгации ранее оставленной при субтотальной гистерэктомии культи шейки матки, рекомендуем адекватно оценивать ее длину. В случае гипертрофии, элонгации шейки или культи шейки матки, целесообразны ее резекция или ампутация при любом объеме операции.

About the authors

O. V Makarov

Pirogov Russian Research National Medical University

Email: profmakarov@mail.ru
Moscow, Russian Federation, 117997

S. K Kamoeva

Pirogov Russian Research National Medical University

Email: sv02016@yandex.ru
Moscow, Russian Federation, 117997

T. I Loboda

Pirogov Russian Research National Medical University

Email: tanyal20@mail.ru
Moscow, Russian Federation, 117997

References

Supplementary files