TREATMENT OF UTERINE MYOMA IN WOMEN PLANNING PREGNANCY BY FOCUSED ULTRASOUND ABLATION UNDER MRI CONTROL

Full Text

Введение Миома матки является доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы, встречающейся у порядка 50% женщин и вызывающей клинически значимые симптомы, включающие в себя менометроррагии, болевой синдром и симптомы сдавления рядом лежащих органов [1-3]. Также миома матки может являться причиной бесплодия у женщин, планирующих беременность [4]. Распространённость миомы среди беременных женщин колеблется в пределах 0,1-3,9% [5], и, учитывая тенденцию к более поздней реализации репродуктивной функции в современном обществе, вероятно увеличение её значения. Распространёнными методами лечения у женщин с симптомной миомой матки, завершивших свою репродуктивную функцию, являются гистерэктомия или миомэктомия. Однако эти хирургические процедуры связаны с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, встречающимся по данным разных авторов в 17-23% случаев, и включают в себя как минимум несколько дней госпитализации и длительный реабилитационный период, длящийся до нескольких недель [3, 6, 7]. Высокая частота встречаемости симптомной миомы матки, проводимых хирургических вмешательств по этому поводу, а также возможные осложнения после перенесённых операций стимулируют поиск альтернативных подходов для лечения миомы матки неинвазивными и безоперационными методами, одним из которых является фокусированная ультразвуковая аблация под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Впервые для лечения миомы матки фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация была использована в 2000 г., после чего сделаны выводы о безопасности и эффективности этого метода для лечения симптомной миомы матки. Однако первоначально он проводился у женщин, не планирующих беременность в будущем [8-13]. Но поскольку ФУЗ-аблация является органосохраняющим методом лечения, вопрос о его применении для лечения миомы матки у женщин с нереализованной репродуктивной функцией остаётся открытым. Цель исследования - оценить эффективность лечения миомы матки методом ФУЗ-аблации в качестве монотерапии у женщин, планирующих беременность. Материал и методы Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета № 1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России на базе ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Проведён ретроспективный анализ историй болезни 195 пациенток с миомой матки в возрасте 18-39 лет, прошедших процедуру ФУЗ-aблации под контролем МРТ. Пациентки были госпитализированы в Лечебно-реабилитационный центр за период с декабря 2009 г. по декабрь 2017 г. Среди жалоб, с которыми пациентки обратились для проведения ФУЗ-аблации миомы матки, основной являлась жалоба на обильные менструации, которую предъявили 132 из 195 (67,7%) пролеченных женщин. Ассоциированное с миомой бесплодие наблюдалось у 18 из 195 (9,23%) женщин, болевой синдром - у 19 (9,74%), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря испытывали 9 (4,62%), а 17 (8,72%) пациенток жалоб не предъявляли. Особый интерес представляли пациентки, планирующие беременность (n = 80), они составили 41% от общего числа больных. Из исследования были исключены пациентки, имеющие тубоовариальные воспалительные образования и острый воспалительный процесс органов малого таза, опухоли и опухолевидные образования яичников; заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; массу тела более 110 кг, окружность талии более 110 см, металлические и магнитные имплантаты, клаустрофобию, кардиостимулятор, состояние после липосакции области живота, грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, состояние после пластики передней брюшной стенки полимерной сеткой, внутриматочный контрацептив [14]. В процессе изучения анамнестических данных особое внимание обращали на состояние репродуктивной функции (наличие беременностей и родов в анамнезе, особенности их течения и исходы, осложнения). Процедура ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки была осуществлена на установке ExAblate-2000 (фирма «InSightec», Израиль), объединённой в единую систему с магнитно-резонансным томографом мощностью 1,5 Тл (фирма «General Electric Signa», США). Результаты Возраст исследуемых пациенток колебался в пределах 23-39 лет и составил в среднем 34,4 ± 3,9 года на момент проведения процедуры (рис. 1). Изучение репродуктивного анамнеза показало, что только у 62 (32%) из 195 пациенток, участвующих в исследовании, была реализована репродуктивная функция (в анамнезе была хотя бы 1 беременность, завершившаяся родами) (рис. 2). К моменту проведения процедуры генеративная функция оказалась нереализованной у 80 из 195 (41%) женщин, их средний возраст составил 32,8 ± 4,4 года. Обобщённые результаты проведённого анализа реализации репродуктивной функции пациенток в зависимости от возраста представлены на рисунке 3. Из 195 пациенток, обследованных ретроспективно, в отдалённые сроки после проведения ФУЗ-аблации беременность наступила у 38 (19,5%) женщин. После лечения пациенток путём проведения ФУЗ-аблации дополнительное лечение миомы матки было назначено 162 (83%) пациенткам. При этом повторная ФУЗ-аблация проведена 27 пациенткам из 162 (16,7%), гистерорезектоскопия - 23 (14,2%) пациенткам, консервативная миомэктомия - 112 (69%) пациенткам (рис. 4). После проведённого хирургического лечения в удалённых образованиях обнаружена гистологическая картина лейомиомы с участками фиброза и отёка стромы; некробиоза с перифокальными изменениями и некроза миоцитов в больших узлах. Непосредственно после ФУЗ-аблации без назначения дополнительного лечения беременность наступила у 7 пациенток, завершившись самопроизвольными родами у 2 пациенток. У 24 пациенток беременность наступила после консервативной миомэктомии, проведённой после процедуры ФУЗ-аблации. При этом у 14 женщин произошли самопроизвольные роды, у 4 женщин беременность завершилась своевременными оперативными родами путём операции кесарева сечения. У 7 пациенток беременность наступила после перенесённой после проведения ФУЗ-аблации гистерорезектоскопии. Проведённый нами статистический анализ показал, что вероятность наступления беременности для тех пациенток, у которых беременностей не было, повышается в зависимости от времени наблюдения после проведённой процедуры ФУЗ-аблации. Следовательно, вероятность наступления беременности повышается не столько от проведения исходной процедуры, сколько от проведения повторных процедур ФУЗ-аблации или дополнительных методов лечения миомы матки. Учитывая особую актуальность лечения миомы матки путём ФУЗ-аблации для пациенток, планирующих беременность и желающих избежать хирургических методов лечения, нами был выполнен анализ наступления беременности в зависимости от проведённого дополнительного лечения. При этом установлено, что достоверное различие между разными вариантами лечения отсутствует. Заключение Одним из важнейших и наименее изученных вопросов является определение изменений в матке, связанных с воздействием фокусированного ультразвука на её ткани, учитывая отсутствие сведений об истинных процессах, происходящих в миоматозном узле непосредственно в процессе ФУЗ-аблации и в различные сроки после её проведения. В ходе исследования мы имели возможность получить морфологический материал в нескольких клинических наблюдениях (когда после проведённой ФУЗ-аблации пациенткам была проведена консервативная миомэктомия или гистерорезектоскопия). При его анализе подтверждено формирование зон некроза, отёка и фиброза стромы в миоме в результате фокусированного ультразвукового воздействия. Таким образом, данные, полученные при исследовании, доказывают развитие активных некротических изменений в миоматозном узле после проведения ФУЗ-вмешательства, что в дальнейшем может оказывать своё влияние как на строение и функционирование миометрия, так и на полноценность и состоятельность рубца на матке после проведения консервативной миомэктомии в качестве дополнительного оперативного метода лечения в случае неэффективности проведённой до этого процедуры ФУЗ-аблации. Основываясь на полученных нами данных, можно сделать вывод, что применение ФУЗ-аблации под контролем МРТ в качестве неинвазивного безоперационного метода лечения миомы матки оправданно в случае лечения пациенток с симптомными миомами, не имеющих заинтересованности в беременности при наличии у них противопоказаний к хирургическому лечению и эмболизации маточных артерий, а также с профилактической целью. Однако, учитывая высокую частоту проведения дополнительных хирургических методов лечения (консервативная миомэктомия, гистерорезектоскопия), а также дополнительных процедур ФУЗ-аблации, данный метод, несмотря на его высокую эффективность при лечении симптомной миомы, не может быть рекомендован нами в качестве единственного для лечения миомы матки у женщин, планирующих беременность.

About the authors

Yana R. Malysheva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: malysheva_yr@mail.ru
MD, postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the Medical Faculty of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

E. A Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files