Modern accents in the diagnostics of inflammatory diseases of the pelvic organs

Full Text

Хроническое течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) — одна из актуальных проблем современной гинекологии, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости, «омоложением» контингента больных, ухудшением репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

В 2012 г. опубликовано Европейское руководство IUSTI/WHO по ведению пациенток с ВЗОМТ. К сожалению, общепринятые рутинные методы лабораторного исследования зачастую имеют диагностическую ценность лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, оценивать степень тяжести воспалительного процесса только по общепринятым критериям в настоящее время не представляется возможным. Поиск критериев диагностики, основанных на объективных показателях, является крайне актуальным.

Клиническое течение ВЗОМТ очень разнообразно, определённые трудности в диагностике острого воспаления могут быть связаны с сочетанием вероятных симптомов. Бо́льшую часть больных составляют пациентки с подострым или хроническим течением заболевания. Несвоевременная постановка диагноза и неправильно назначенное лечение приводят к перемещению воспалительного процесса в верхние отделы половых путей.

Во время диагностики ВЗОМТ необходимо отметить факторы риска:

• наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП), и предшествующих случаев острых воспалительных процессов органов малого таза;
• внутриматочные вмешательства, а также оперативные манипуляции на репродуктивных органах;
• осложнения при вынашивании беременности и родах;
• длительность использования внутриматочных контрацептивов (ВМК);
• беспорядочные половые связи и неиспользование барьерных методов контрацепции [1–5].

Клиническая картина острых ВЗОМТ не всегда оказывается точной и имеет около 65–90% прогностической ценности по сравнению с данными, полученными при лапароскопии. Число ВЗОМТ со «стёртыми» проявлениями остаётся высоким. Учитывая затруднения при постановке диагноза и возможный риск осложнений для выполнения репродуктивной функции (даже в случаях неординарного и бессимптомного течения), многие специалисты считают необходимым снижать диагностические критерии для постановки диагноза ВЗОМТ [6–8].

Диагноз ВЗОМТ в отделениях неотложной помощи и клиниках часто основывается на клинических критериях, с дополнительными лабораторными и визуальными тестами или без них [9, 10]. Клинические данные показывают чувствительность 87% и специфичность 50% против соответственно 83% чувствительности и 26% специфичности культуры эндометрия [11–13].

Диагноз ВЗОМТ следует рассматривать у всех сексуально активных женщин с болями в нижней части живота и симптомами заболевания (или без них). Оценка риска развития инфекции, передаваемой половым путём (ИППП), повышает специфичность этих симптомов. Однако женщины, не имеющие таких факторов риска, все равно могут получить этот диагноз, учитывая, что многие из них не будут уверены, что они находятся во взаимно моногамных сексуальных отношениях. Боль в животе может отсутствовать у многих женщин с ВЗОМТ, особенно если нет перитонита или у пациентки есть эндометрит без сальпингита. Бимануальное исследование органов малого таза может выявить болезненность тазовых органов, болезненность матки при эндометрите и придатков матки при сальпингите. Центры по контролю и профилактике заболеваний — CDC (Centers for Disease Control and Prevention) в “Sexual Lytransmitted Diseases Treatment Guidelines” [14] рекомендуют эмпирическое лечение ВЗОМТ у сексуально активных молодых женщин (25 лет или моложе) и других женщин, подверженных риску ИППП (несколько половых партнёров или история ИППП), при наличии боли внизу живота или хронической тазовой боли, если не может быть идентифицирована другая причина заболевания, кроме ВЗОМТ, и если один или несколько из следующих факторов оцениваются при бимануальном исследовании: болезненность тракций за шейку матки, болезненность матки или придатков матки. Ограниченность этого подхода заключается в том, что он не позволяет проводить различие между дифференциальными диагнозами острой тазовой боли у женщин репродуктивного возраста.

За последние несколько десятилетий во всем мире использовались различные программы скрининга на ИППП, такие как ежегодный скрининг на C. trachomatis, рекомендованный Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF) для всех сексуально активных женщин в возрасте до 26 лет [15]. Врачи могут также рекомендовать скрининг с использованием «взятого самим тампона», который проводится обследуемым человеком, при котором при исследовании тампона можно обнаружить как C. trachomatis, так и N. gonorrhoeae с помощью технологии амплификации нуклеиновых кислот [9, 16].

В лабораторной диагностике ВЗОМТ за последние годы появились новые методы [17]. Так, например, появление молекулярно-генетических технологий позволяет за короткий промежуток времени выявить большое количество различных микроорганизмов в однократно взятом материале [18]. Это имеет колоссальное значение, так как многих представителей микрофлоры, участвующих в развитии воспалительного процесса половых органов, не удаётся культивировать [5, 19].

Исследователи отмечают, что «современные методики, такие как секвенирование следующего поколения, дают возможность определять не только отдельные гены, а полные геномы микро- и макроорганизмов (микробиом, метагеном), а также совокупность генов, которые экспрессируются (транскриптом) в процессе синтеза молекул — потенциальных факторов вирулентности и патогенности» [17]. Также ведутся работы по поиску генов, кодирующих резистентность микроорганизмов к лекарственным препаратам [20, 21]. При этом всём наблюдается удешевление технологий, что может способствовать общедоступности в применении новых методик в ближайшем будущем.

Ещё одним методом, использующимся для диагностики ВЗОМТ, является ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее оценить состояние внутренних половых органов, выявить изменения в структуре маточных труб, а также определить наличие тубоовариального образования. При помощи данного метода исследования в некоторых случаях удаётся произвести дифференциальную диагностику ВЗОМТ с острым аппендицитом, однако недостаточно доказательств в пользу того, что данный метод может использоваться в качестве рутинной процедуры [2, 21–23].

Магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) применяют в диагностике ВЗОМТ, вместе с тем данных доказательной медицины в пользу целесообразности их применения мало. Также недостаточно данных в пользу эндометриальной биопсии как рутинного метода диагностики ВЗОМТ [6, 17, 24].

Результаты МРТ при ВЗОМТ похожи на результаты КТ, но имеют более высокое разрешение, что приводит к улучшению чувствительности (91–98%) и специфичности (81–95%) [3, 17].

Наличие лейкоцитоза в периферической крови, повышенные СОЭ и/или уровень С-реактивного белка также являются маркерами воспаления и могут быть показателями степени тяжести заболевания, однако не служат специфическими признаками ВЗОМТ [18, 25, 26].

По мнению многих авторов, лечение ВЗОМТ должно быть обоснованным, и его проводят преимущественно на основе использования эмпирических схем антибактериальной терапии лекарственными средствами, обладающими широким спектром действия [6, 7, 27]. Основным звеном в лечении остаётся эффективность препаратов в отношении специфических микроорганизмов, даже при отсутствии роста патологической флоры при лабораторном исследовании материала, полученного из цервикального канала, так как есть вероятность наличия микроорганизмов данной группы в верхних отделах половых органов [21, 27–29].

Главным звеном в лечении ВЗОМТ считается приём антибактериальных препаратов. Очень часто вопрос о своевременности назначения антибиотикотерапии стоит достаточно остро и она является необходимой [6, 30, 27].

Сложности в решении этого вопроса обусловливаются следующими аспектами:

• различием этиологических возбудителей (микст-инфекции) ВЗОМТ;
• необходимостью применения антибиотиков с широким спектром действия или чаще комбинации нескольких препаратов;
• эмпирическим принципом стартовой терапии;
• частым нецелесообразным использованием антибиотиков и ростом микроорганизмов вследствие повышения резистентности к возбудителям [8, 30– 32].

Современные медицинские сообщества используют различные варианты лечения ВЗОМТ, и, учитывая, что везде присутствуют одни антибактериальные препараты, возможно использование разной дозировки, режима дозирования и комбинации препаратов. В стационаре при внутривенном пути необходимо вводить препараты около суток до улучшения клинической картины, затем назначают перевод на пероральный приём лекарственных средств. Отсутствие положительных изменений клинического состояния в течение 3 суток на фоне приёма антибактериальных препаратов при тяжёлом и осложнённом течении ВЗОМТ является показанием для проведения лечебно-диагностической ревизии органов брюшной полости [18, 21, 29, 33].

Все схемы лечения на амбулаторном и стационарном этапах должны сочетаться с использованием метронидазол-содержащих препаратов [7, 20, 22].

Наличие различных антибактериальных препаратов в современном мире обеспечивает достаточное количество вариантов их использования, но в основе рационального лечения должны лежать результаты, полученные на основании исследований, а также эффективность и безопасность препаратов и данные об устойчивости возбудителей [6, 20, 22, 25, 34].

Увеличение частоты встречаемости воспалительных заболеваний репродуктивной системы и распространённые осложнения могут привести к выраженному дисбалансу в репродуктивном потенциале не только женщин, но и всей популяции. Учитывая преобладание хронического течения заболевания, у специалистов различного профиля должно быть чувство настороженности по поводу возможного наличия инфекционного агента в органах малого таза у женщин репродуктивного возраста при наличии различных неспецифических жалоб со стороны нижних отделов живота и отсутствии других очевидных причин. При таком клиническом течении пациентка должна быть направлена на консультацию к гинекологу для постановки точного диагноза. Такая тактика способствует более раннему выявлению и своевременному назначению лечения ВЗОМТ, что считается залогом уменьшения рисков негативного влияния осложнений. При использовании антибиотикотерапии необходимо помнить о полимикробной природе данного состояния, современных клинических рекомендациях, а также новые данные об устойчивости микроорганизмов, полученные в результате проведённых исследований. Нужно отметить, что многие пациентки могут проходить лечение на амбулаторном этапе. Помимо этого, успеха в работе по преодолению ВЗОМТ нельзя достигнуть без использования профилактического комплекса мер, способствующих формированию репродуктивных моделей поведения, распространённого применения барьерной контрацепции, своевременной постановки диагноза и использования различных методов терапии ИППП [35, 36].

Запоздалое и/или некомплексное лечение, поздняя постановка диагноза воспалительных заболеваний репродуктивной системы позволяют заболеванию перейти в хроническую форму и являются одной из причин возникновения бесплодия. Возможность развития такого осложнения после перенесённых ВЗОМТ зависит от течения заболевания, его длительности, а также частых обострений. ВЗОМТ остаются лидирующим звеном развития бесплодия, эктопической беременности, тазовой боли, инвалидизации и могут привести к летальному исходу у пациенток, находящихся в репродуктивном периоде [18, 24, 31].

Несвоевременное лечение ВЗОМТ тесно связано с ухудшением состояния пациентки и долгосрочными осложнениями. Однако даже при своевременном лечении могут возникнуть отдалённые осложнения. Одно исследование показало, что у 18% женщин с ВЗОМТ в возрасте 20–24 лет в конечном итоге развивается хроническая тазовая боль, у 8,5% — внематочная беременность, а у 16,8% — бесплодие [19, 37, 38].

В РФ продолжает увеличиваться частота женского бесплодия, составляющая 517,5 на 100 тыс. женского населения. Кроме этого, число случаев эктопической беременности в РФ в структуре причин материнской смертности составляет 3%, а в некоторые годы этот показатель может достигать 6–7%.

Большое количество рецидивов ВЗОМТ часто сопровождается осложнениями. Вероятность развития бесплодия после перенесённого первого случая ВЗОМТ составляет около 20%, а вероятность возникновения эктопической беременности и симптома хронической тазовой боли — 12%. В случае если пациентка имеет в анамнезе два рецидива заболевания, частота развития симптома хронической тазовой боли повышается до 40%, при трёх и более рецидивах риск осложнений повышается до 70%. Обострения ВЗОМТ ассоциируются с 5-кратным риском развития нарушений функции маточных труб [22, 25, 29, 33, 39, 40].

Хроническая тазовая боль наблюдается у трети женщин с ВЗОМТ. Считается, что боль связана с воспалением, рубцеванием и спайками. Сильнейшим предиктором развития хронической боли в области малого таза, связанной с ВЗОМТ, является рецидивирующее течение заболевания [41].

Бесплодие также может быть результатом ВЗОМТ, независимо от того, имеется ли у пациентки симптоматическое или бессимптомное течение заболевания. Инфекция может вызвать серьёзное повреждение маточных труб, включая потерю клеток ресничного эпителия маточной трубы и окклюзию. По результатам некоторых исследований, указывающих на 5-кратное увеличение бесплодия у женщин с эпизодом ВЗОМТ, влияние на фертильность может быть сильно выраженными. Повышенный риск внематочной беременности после ВЗОМТ также связан с повреждением маточных труб. В одном исследовании частота внематочной беременности после ВЗОМТ составила приблизительно 7,8% , в то время как без ВЗОМТ — 1,3%.

Осложнённое течение воспалительных заболеваний органов малого таза — это формирование тубоовариальных абсцессов и пиосальпинксов, что является потенциально опасным для жизни. С одной стороны, это влияет, как правило, на женщин в репродуктивном возрасте, поэтому основная цель лечения заключается в том, чтобы оно было максимально консервативным. С другой стороны, поздняя диагностика и неадекватное лечение этих острых состояний могут привести к тяжёлой заболеваемости и смерти. Поэтому 20–25% пациенток нуждаются в хирургических вмешательствах. Что касается хронического течения ВЗОМТ или случаев, когда ВЗОМТ является следствием аборта или внутриматочных процедур, могут встречаться бактерии, которые относятся к биотопу влагалища: Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., анаэробы. Mycoplasma hominis, а также Ureaplasma urealyticum также могут быть диагностированы у пациенток данной категории. Микробиологическая диагностика может проводиться на образцах влагалищного секрета, эндоцервикса или, при наличии, на хирургических образцах [41].

Физическое обследование должно быть сосредоточено на 3 основных областях: показателях жизненно важных функций, брюшной полости и таза. Нарушения жизненно важных функций могут включать лихорадку, тахикардию и гипотонию. Тем не менее эти данные редко встречаются при неосложнённом течении ВЗОМТ и, вероятно, указывают на более прогрессирующий характер заболевания, включая пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс и перитонит. Чаще всего при обследовании брюшной полости отмечается болезненность нижней части живота, которая наблюдается у 94% пациентов. Боль в верхней части живота должна предупредить о возможных осложнениях ВЗОМТ, таких как синдром Фитца-Хью–Куртиса, который может сопровождаться болью в правом верхнем квадранте и левом верхнем квадранте, что означает перигепатит и периспленит соответственно [3].

Достичь успешных результатов по профилактике осложнений ВЗОМТ практически не удаётся, несмотря на многочисленные исследования [24, 26, 31, 34].

Широко применяемые рутинные методы лабораторного обследования имеют диагностическую ценность лишь у пациенток с ярко выраженными симптомокомплексами, в то время как при хроническом течении их значимость невелика [26, 40]. Следует отметить, что оценка степени тяжести воспалительного процесса с использованием только общепринятых ярких клинических критериев в современном мире невозможна. Трудности при диагностике стёртых форм течения заболевания, запоздалая постановка диагноза, недоучёт степени тяжести течения данной патологии, а в итоге неадекватная терапия способствуют развитию хронического процесса и приводят к необратимым нарушениям репродуктивных функций женщины. Поиск оптимальных параметров диагностики, базирующихся на объективных критериях, является в настоящее время актуальным.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. S. Selikhova

“Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russia

Author for correspondence.
Email: koryagina.polina@gmail.com
Russian Federation, Volgograd

P. A. Soltys

“Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russia

Email: koryagina.polina@gmail.com
Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files