Effectiveness of diagnostic methods of mother and fetus state

Full Text

Одной из приоритетных задач современного акушерства является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода - рождение здорового ребенка при сохранении здоровья матери. Бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость в связи с новыми возможностями подготовки родовых путей (шейки матки) к родам [1-4]. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время, поскольку позволяет рассчитывать на положительный эффект родовозбуждаюших средств. К таким признакам относят сформированную родовую доминанту, которая характеризуется преобладанием процессов торможения в коре головного мозга, повышением возбудимости подкорковых структур и спинного мозга, изменением соотношения эстрогенов и прогестерона, биологической «зрелостью» родовых путей и плотным прижатием предлежашей части плода к входу в малый таз [5, 6]. Аномалии родовой деятельности - актуальная проблема современного акушерства на протяжении всего периода наблюдения за сократительной деятельностью матки [7]. По данным литературы, частота аномалий родовой деятельности составляет 2-15% от общего числа родов [2, 8, 9], и с каждым годом актуальность этой проблемы только возрастает. Так, с 1985 по 2000 г. количество родов в России снизилось почти в 2 раза (с 2 341 952 до 1 368 642), а количество родов, осложнившихся аномалиями родовой деятельности, осталось на прежнем уровне (181 733 и 165 460 соответственно) и на 1000 родов возросло в 1,3 раза (с 93,1 до 132,6) [10]. 4 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 Большинство опубликованных работ, касающихся регуляции сократительной деятельности матки, посвящено изучению какого-то одного из ее нарушений. Роль и взаимосвязь многосторонних звеньев регуляции и патогенеза нарушений этой функции матки исследованы недостаточно [11]. Это обусловливает актуальность уточнения молекулярно-клеточных механизмов регуляции родовой деятельности. Сократительная активность миометрия координируется сочетанным действием различных биологически активных веществ, выступающих в качестве ее ингибиторов или активаторов. Нарушение продукции этих компонентов может обусловливать изменение контрактильной способности матки [12]. Определение готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как в известной мере позволяет прогнозировать особенности их течения, предвидеть возможность развития аномалий родовых сил [13]. Известно, что в подготовке к родам участвует множество биологически активных веществ, синтезируемых организмами матери и плода, которые запускают паракринный механизм развития родовой деятельности, обеспечивающий реакции контракции и релаксации в процессе родового акта. На долю слабости родовой деятельности (СРД) в России приходится до 80% от общего числа аномалий родовой деятельности [14]. Согласно мнению отечественных и зарубежных исследователей [15-17], СРД - это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а процессы сглаживания шейки матки, раскрытия шеечного канала и продвижения плода идут замедленными темпами. Несмотря на многочисленные исследования [14, 16, 18, 19], вопрос об этиологии и патогенезе СРД до настоящего времени не решен. В частности, считается [14], что в основе СРД лежит несостоятельность сократительного аппарата матки, хотя, по мнению других исследователей [20], основной причиной развития СРД является недостаточная податливость шейки матки, что частично обусловлено повышенной сократительной активностью миоцитов шейки матки под влиянием холинергических воздействий. Не исключается также, что развитие СРД может быть следствием нарушений в системе регуляции сократительной деятельности матки, так как по своим физиологическим свойствам изолированный ми- ометрий женщин, роды которых осложнились СРД, был таким же, как и миометрий женщин, родоразрешенных путем планового кесарева сечения по поводу рубца на матке [20]. Как известно, важную роль в процессах регуляции сократительной деятельности матки при беременности играет адренергический механизм, реализуемый с участием симпатического отдела вегетативной нервной системы и катехоламинов, продуцируемых клетками хромаффинной ткани надпочечников [14, 15, 20, 21]. По мнению одних авторов [14, 15], причина СРД лежит в недостаточной активности адренергического механизма, в том числе в низкой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако, по мнению других [20, 21], торможение СРД может быть следствием сохранения во время родового процесса чрезмерного влияния на миометрий так называемого fl-адренорецепторного ингибирующего механизма. Концепция об этом механизме была сформулирована на основе данных о повышении Р-адренореактивности миометрия у женщин при беременности и снижении ее перед родами [20, 21], а также экспериментальных данных об ингибирующем влиянии адреналина и Р-адреномиметиков на сократительную активность изолированного миометрия беременных женщин [20]. Известно [14, 15], что СРД негативно влияет на состояние как матери, так и плода [1, 14, 22] и в целом повышает медицинские расходы, идущие на родовспоможение. Однако все существующие способы прогнозирования СРД не нашли широкого применения в клинической практике и не привели к существенному снижению ее частоты, поэтому разработка новых способов прогнозирования СРД остается чрезвычайно актуальной [23]. Так, с помощью диагностической системы Нейронспектр («Нейрософт», Иваново) проводили кардиоин- тервалографию (КИГ) и оценивали вариабельность сердечного ритма у 302 женщин за 1-5 сут до начала срочных родов и в латентную фазу I периода срочных родов. Для анализа результатов исследования ретроспективно всех женщин распределили на 2 группы: 1-ю группу составили 12 женщин, у которых роды протекали без осложнений, 2-ю - 60 женщин, у которых роды осложнились СРД. Предложен способ прогнозирования СРД у беременных накануне родов и/или в латентную фазу I периода родов, основанный на балльной оценке 11 признаков, в том числе 8 показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма по данным K ИГ. Чувствительность этого метода, используемого накануне родов или в латентную фазу I периода родов, составила соответственно 96 и 96%, а специфичность - 98 и 97%. Он представляется перспективным, так как позволяет своевременно проводить профилактику СРД у женщин группы высокого риска [23]. Также было изучено содержание кортикотропин- рилизинг-гормона, нейрокининов А и В, субстанции Р, релаксина, простагландина F2a (nrF2a), интерлейкинов (ИЛ) 6 и 8, кортизола в сыворотке крови матери и околоплодных водах в канун родов и в I периоде родов для уточнения механизма их влияния на процессы подготовки и запуска родовой деятельности. Дискоорди- нация родовой деятельности отмечалась при высокой концентрации в сыворотке крови кортикотропин-рили- зинг-гормона, кортизола, ИЛ-6, релаксина в сочетании с низким уровнем nrF2a накануне родов. При диско- ординации родовой деятельности наблюдается высокий уровень ИЛ-6 и низкое содержание ИЛ-8, nrF2a и кортизола в околоплодных водах [24]. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта «зрелой» шейки матки позволяют рассчитывать на самостоятельное АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 5 начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм [25]. Наибольшее распространение во всем мире для определения «зрелости» шейки матки получила шкала Е. Bishop (1964) в модификации J. Bernett (1966) [26-28]. Еще большую проблему представляет переношенная беременность. Своевременное родоразрешение женщин в сроке доношенной беременности позволяет предупредить рождение переношенного ребенка, уменьшить риск перинатальных осложнений и отдаленных последствий. Отсутствие «зрелой» шейки матки при сроке беременности 40 нед и 5 дней является основанием для соответствующей оценки акушерской ситуации и активной тактики, направленной на подготовку родовых путей. При «незрелой» шейке матки нельзя проводить родовозбуждение и усиливать родовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода [27, 29-31]. Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выборе времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине I периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. При незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% аномалиями родовой деятельности, в результате чего в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства [26, 27, 32]. Незрелость шейки матки перед своевременными родами отмечается у 16,5% первородящих и 3,5% повторнородящих [25, 33]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, при ожирении II степени и доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашива- ние, хроническая гипоксия плода, иммуноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [28, 33-35]. Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным, но и наиболее простым методом оценки готовности беременной к родам. В 1942 г. De Snoo впервые предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. Достаточно часто в России используется схема М^. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. По этой методике в ходе влагалищного обследования определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают по шкале от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5-8 баллов - зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), которая, кроме указанных выше признаков, учитывает местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают в диапазоне от 0 до 2 баллов. При оценке 0-4 балла шейку матки считают незрелой, 5 баллов - недостаточно зрелой, более 5 - зрелой [25, 34]. До недавнего времени при изучении шейки матки в основном анализировали показатели длины и толщины шейки матки и диаметр внутреннего зева [36, 37]. Эти исследования посвящены прогнозированию риска развития преждевременных родов на основании укорочения длины шейки матки [38], а также вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности при увеличении диаметра внутреннего зева [39]. Ультразвуковая цервикометрия с успехом применяется в диагностике преждевременных родов. По данным ультразвукового исследования диагноз преждевременных родов основывается на следующих показателях: укорочение шейки матки у первородящих до 17 мм, у повторнородящих - до 15 мм; расширение цервикального канала у первородящих до 11 мм, у повторнородящих - до 13 мм. При угрозе преждевременных родов отмечается истончение нижнего сегмента матки до 3-4 мм, головка плода в большинстве случаев диагностируется малым сегментом во входе в малый таз [40]. Разработаны нормативные эхографические показатели длины шейки матки и размера внутреннего зева при физиологическом течении беременности. При этом, по мнению большинства авторов, ультразвуковая оценка длины шейки матки и диаметра внутреннего зева во время беременности позволяет определять степень истмико-цервикальной недостаточности и прогнозировать вероятность развития преждевременных родов при данной патологии [39, 41]. Ультразвуковая цервикометрия позволяет уточнить некоторые аспекты течения родового акта, а также оценить состояние шейки матки после стимуляции родов [42, 43]. Так, С. Л. Воскресенский (1991) при помощи промежностной эхографии после наложения эхоконтрастных маркеров 6 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 на края влагалищной части шейки матки осуществлял контроль за раскрытием шейки матки в родах. В результате было наглядно подтверждено существование латентного и активного периода родов. Автор описал 3 типа раскрытия шейки матки: восходящий, ступенчатый и волнообразный. При восходящем типе происходит постоянно поступательное раскрытие шейки матки на протяжении всего родового акта. Ступенчатый тип характеризуется наличием остановки динамики родов, т.е. прекращением прогрессирования раскрытия и поступательного движения плода на 2-3 ч. На партограмме это отображается как плато. До и после остановки дилатации увеличение диаметра зева происходит так же, как и при восходящем типе. Волнообразный тип проявляется наличием нескольких остановок в динамике раскрытия шейки матки и клинически, расценивается как СРД и плохо поддается коррекции [44]. Кроме того, проводили исследования, направленные на сопоставление результатов эхографии и данных вагинального обследования. Они показали, что данные методы мало чем отличаются друг от друга, при этом коэффициент корреляции между ними составляет 0,87 [37], что подталкивает к более углубленному изучению шейки матки с использованием современной ультразвуковой диагностической аппаратуры. При допплерометрии основным морфологическим субстратом патологических кривых скорости кровотока (КСК) в маточных артериях является отсутствие или неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии (сохранение мышечно-эластического слоя в миоме- тральных сегментах спиральных артерий вследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта), что приводит к повышению резистентности в этом бассейне. Повышение резистентности к току крови в маточных сосудах свидетельствует о нарушении маточного кровообращения. Увеличение сосудистого сопротивления в маточных артериях связано с сохранением мышечно-эластического слоя в миометральных сегментах спиральных артерий вследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта [45]. Многие исследователи используют изменения микроциркуляторного русла шейки матки для оценки ее зрелости. Эти структурно-биохимические сдвиги служат обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [29, 31]. Подготовка шейки матки к программированным родам миропристоном (мифепристоном) - наиболее эффективный и физиологичный метод у беременных с «незрелой» шейкой матки. При применении миро- пристона родовой травматизм у женщин встречается достоверно реже, чем при применении геля препидил, что способствует уменьшению числа дней пребывания родильниц в стационаре [46]. Определение информационной значимости параметров функционального состояния системы мать-пла- цента-плод показало, что наиболее информативными факторами риска гипоксии новорожденного являются: наличие экстрагенитальной патологии (61,5% в основной группе и 34,5% в контрольной; р = 0,0179), тяжелая преэклампсия (у 12,3 и 2,5% женщин соответственно; р < 0,05), а также характер родоразрешения (78,1% в основной группе и 49,3% в контрольной; р < 0,05) и его сроки (47,1 и 10,9% соответственно; р < 0,05) [47]. В настоящее время сведения о наследственных заболеваниях из семейного анамнеза, проблемы и исход предыдущих беременностей, индивидуальная история приема лекарств и аллергические реакции, течение настоящей беременности и родов, как правило, оцениваются клиницистами-неонатологами уже после рождения больного ребенка. Практически не оцениваются прогноз состояния плода в родах, степень риска развития дезадаптационного синдрома, не разработаны научно обоснованные критерии выбора метода родоразрешения в интересах плода. Перинатальные факторы должны выявляться и оцениваться своевременно, т.е. до рождения ребенка, с целью смягчения их действия либо устранения, а также для прогнозирования и профилактики неотложных состояний и нарушений адаптации у новорожденных [48, 49]. Существует множество отдельных и групповых критериев, на основании которых современные акушеры пытаются прогнозировать исход родов для плода [1, 50]. Кардиотокография (КТГ), основанная на эффекте Допплера, занимает в настоящее время ведущее место в диагностике нарушений состояния плода в анте- и интранатальном периодах [51-53]. Необходимо отметить, что, хотя определенные параметры кардиотокограммы являются весьма чувствительными показателями гипоксии плода, специфичность их невысока, поэтому данные КТГ необходимо рассматривать только в совокупности с клиническими и другими дополнительными методами исследования состояния плода, включая газовый анализ крови плода и/или новорожденного [51, 54]. Важное значение в интерпретации кардиотокограмм имеет оценка медленных волн уре- жения базального ритма - децелераций. Децелераци- ями (decelerations), или деселерациями, называют преходящие эпизоды урежения или замедления частоты сердечных сокращений плода более чем на 15 в 1 мин, продолжительностью 15 с и более [54]. По данным фетальной пульсоксиметрии, пороговым значением сатурации, которое может свидетельствовать об опасности для плода, является 30% сатурация у плода в родах в течение 3 мин и более. Снижение частоты сердечного ритма плода меньше 100 в 1 мин (6,3 ± 1,2 и 9,3 ± 2,5% в основной группе; р < 0,05) и газовый состав пуповинной крови новорожденного (рН 7,30 ± 0,02 и 7,03 ± 0,08; р < 0,05) достоверно подтверждают тяжелую перинатальную асфиксию [47]. Допплерометрия способствует верификации диагноза внутриутробной гипоксии плода и прогноза состояния новорожденного. Однако далеко не каждый признак страдания плода, фиксируемый диагностическими приборами, однозначно указывает на его гипоксию [55, 56]. Изменения КСК в аорте плода отражают степень нарушения плодовой гемодинамики и состоАРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 7 яние защитно-приспособительных механизмов центральной гемодинамики [57, 58]. Патологические КСК в средней мозговой артерии в отличие от аорты и артерии пуповины характеризуются повышением диастолической скорости кровотока и снижением численных значений индексов сосудистого сопротивления. Уве - личение мозгового кровотока - проявление компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии в условиях сниженной плацентарной перфузии, оно заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) [59]. Как уменьшение, так и повышение сосудистого сопротивления мозговых сосудов является патологическим признаком. Чаще всего повышение резистентности мозговых сосудов регистрируется при внутричерепных кровоизлияниях у плода [60]. Однако можно привести допплерометрические показатели, нарушение которых нередко не отражается на состоянии новорожденного [61, 62]. Результаты КТГ также часто не имеют прогностического значения [63]. Нередко дети, рожденные естественным путем при наличии зеленого или мекониального характера околоплодных вод, оказываются здоровыми [64]. На практике случается, что при явном неблагоприятном показателе рождается здоровый ребенок без патологических отклонений [50, 61, 62, 64]. Однако при тех же изменениях вышеприведенных показателей могут быть и фатальные исходы родов для плода [61-64]. В связи с этим можно констатировать, что в настоящее время в акушерстве отсутствуют надежные методы оценки влияния процесса родов на состояние новорожденного. Следовательно, необходим дальнейший поиск таких критериев. В связи с этим предлагается система оценки влияния родов на организм плода, основанная, как и многие другие, на анализе факторов риска [65]. Перинатальные исходы были более благоприятными у новорожденных от матерей, у которых для подготовки шейки матки применяли мифепристон. По-видимому, данный препарат способствует физиологическому течению родового акта, при котором значительно реже происходят быстрые и стремительные роды, оказывающие отрицательное влияние на организм как матери, так и плода [46].

About the authors

D. A Atabieva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: atabieva.jamiliya@gmail.com

R. A Chilova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

I. V Gadaeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

M. I Kovalev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

T. V Pikuza

V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology

119045, Moscow, Russian Federation

A. V Odnokopytnyy

V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology

119045, Moscow, Russian Federation

M. N Zholobova

V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology

119045, Moscow, Russian Federation

V. A Kaptilnyi

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files