Fetoplacental failure in cervical disease

Full Text

Шейка матки при беременности - чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности. В настоящее время очень актуальной остается проблема выбора различных видов диагностики и лечения патологии шейки матки, а также влияния этой патологии на течение и исход беременности [1-3]. В структуре изменений шейки матки ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцер- вициты) - их доля составляет 90%. Инфекции, передающиеся половым путем, нарушают процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствуют развитию различных патологических ее состояний [4-7]. Кроме того, обращает на себя внимание повышение частоты эндоцервицита и воспалительных заболеваний придатков матки (76,7 и 4,4%) в анамнезе у беременных с изменениями шейки матки по сравнению с группой без изменений шейки матки [8, 9]. В настоящее время известно, что наиболее частая причина нарушений состояния плода во время беременности - плацентарная недостаточность, являющаяся основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов [10, 11]. Течение беременности у женщин с изменениями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания и фетоплацентарной недостаточностью (ФПН): при наличии полиповидных образований цервикального канала соответственно 72 и 8%, после инвазивных методов лечения предрака шейки матки - 74 и 38%, при эктопии и эктропионе - 32 и 11%, при лейкоплакии - 16 и 8%, при цервикальной интраэпителиальной неопла- зии - 17 и 11% случаев [12, 13]. Особую группу риска по развитию плацентарной недостаточности составляют женщины, имеющие в анамнезе высокий индекс генитальных инфекционных заболеваний, в частности страдающие экзо- и эндоцер- вицитами [8]. Материал и методы В исследовании приняли участие 112 беременных. В зависимости от состояния шейки матки пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 74 (66,1%) беременные с изменениями шейки матки, 2-ю группу составили 38 (33,9%) беременных без изменений шейки матки. Осмотр пациенток в процессе исследования проводили в амбулаторных условиях ежемесячно для женщин из 1-й группы и 1 раз в 2 мес для женщин из 2-й группы. Возраст женщин составил от 22 до 42 лет (29,1 ± 2,14 года). Частота нозологических форм экстрагенитальных заболеваний была одинаковой в обеих группах и практически не отличалась от таковой в популяции. Результаты и обсуждение При сборе анамнеза обращали внимание на ранее перенесенные вирусные генитальные инфекции, особенно вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), а также высокоонкогенными серотипами вируса папилломы человека (ВПЧ) - 16, 18, 31 и 33 типа. ВПГ- инфекция отмечена в 1-й группе у 4,1% женщин, во 2-й группе у 2,6% женщин, т.е. практически в одинаковом процентном соотношении. ВПЧ-инфекция (серотипы высокого риска) в 1-й группе выявлена у 8,2% пациенток, во 2-й - у 2,6%. В 1-й группе деформация шейки матки из-за послеродовых разрывов наблюдалась у 38 (51,3%) беременных, эктропион был у 36 (48,6%), эктопия шейки матки выявлена у 35 (47,2%). Признаки цер- вицита были у 45 (60,8%) беременных, дисплазии - у 4 (5,4%), полипы - у 15 (20,3%). Кровоточивость при осмотре выявлена у 11 (14,8%) пациенток. Как правило, причинами развития эндоцервицита становятся инфекции, передающиеся половым путем, вызванные стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой, энтерококком, и прочие подобные заболевания. Наиболее характерные симптомы этого заболевания - обильные выделения с неприятным запахом. Воспаление цервикального канала становится причиной самопроизвольных абортов и преждевременных родов. В этом случае из шеечного канала выделяется повышенное количество слизи, место воспаления имеет алый цвет. На начальном этапе развития ФПН клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В этой связи существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. ФПН протекает наиболее тяжело при появлении патологических признаков на сроке беременности до 30 нед. Таким образом, данные комплексной динамической диагностики позволяют получить наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций. При осмотре женщин обеих групп отклонений в строении наружных гениталий, вульвы и состояния их слизистой не отмечено. При визуальном осмотре изменения шейки матки, характерные для беременных (гипертрофия, воспалительные изменения и кровоточивость), выявлены в одинаковом проценте случаев как у пациенток с нормальным состоянием шейки, так и при наличии патологии. При осмотре шейки матки в зеркалах у пациенток 1- й группы обнаружено, что только у 34 (45,9%) беременных шейка матки имела правильную цилиндрическую форму. Клинические признаки цервицита выявлены у 45 (60,8%) женщин. Анализ данных ультразвукового исследования (УЗИ) пациенток 2-й группы позволил выявить достоверное увеличение размеров, объема шейки матки и показателей ее гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах. При беременности у пациенток с цервицитами шейки матки (1-я группа), по данным УЗИ, отмечено постепенное прогрессивное увеличение средней толщины и объема шейки матки. По сравнению с показателями 2-й группы у беременных с эктопией выявлено снижение интенсивности кровотока в тканях шейки матки по типу «бедного кровотока» или на фоне варикозного расширения сосудов, что в том и другом случае сопровождается застойными явлениями. У этих пациенток отмечено достоверное увеличение размеров и объема шейки матки, а также снижение показателей ее гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах. Обращает на себя внимание повышение в анамнезе частоты эндоцервицита у беременных с изменениями шейки матки по сравнению с группой женщин без изменений шейки матки. Трансвагинальное УЗИ позволяет оценить длину и структуру шейки матки, состояние цервикального канала. У женщин с высоким риском несостоятельности зева средняя длина шейки матки, диаметр внутреннего зева, толщина шейки матки, величина заднего угла, шейки матки и толщина передней стенки нижнего сегмента матки достоверно отличались от нормы, при этом шейка была короче, внутренний зев более широкий, шейка более толстая, задний угол более широкий и передняя стенка нижнего сегмента более тонкая по сравнению с нормой. У беременных с высоким риском средняя длина шейки матки составляла 28,7 ± 5,4 мм перед проведением серкляжа, что значительно короче, чем у женщин с нормально протекающей беременностью на таком же сроке гестации (в среднем 35,4 ± 5,1 мм). Пороговое значение диаметра внутреннего зева при нормальной беременности на сроке 10-14 нед составляет приблизительно 6 мм. Средняя толщина шейки на уровне внутреннего зева составляла 27 ± 1,8 мм в ранние сроки нормальной беременности (10-14 нед) с существенным прогрессивным нарастанием в течение беременности. При беременности с высоким риском истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) толщина шейки до серкляжа в среднем значительно больше по сравнению с показателем при нормальной беременности. Средняя толщина передней стенки нижнего сегмента матки на 15-19-й неделе нормальной беременности 10,1±1,2 мм и значительно уменьшается к 25-29-й неделе. При ИЦН ее среднее значение до выполнения серкляжа (9,5 ± 1,6 мм) значительно ниже, чем у здоровых беременных. Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности служат расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформаций, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно обнаружить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка. Эхографическое сканирование матки позволяет определить срок гестации, состояние и размеры плода. Диффузное утолщение плаценты, выявленное при УЗИ, служило косвенным признаком нарушения фетоплацентарного комплекса у 18% беременных, поэтому им проводили допплерометрию. При допплерометрическом исследовании маточноплацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения нарушение циркуляции в системе мать- плацента-плод в группе беременных высокого риска характеризуется состоянием сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода (СМА). В ряде случаев возникает необходимость изучения кровотока в магистральных сосудах плода - аорте, почечных артериях, внутренней и задней мозговых артериях. Перспективно исследование характера венозного кровотока в плаценте. Трудности обнаружения сосудов, таких как СМА, обычно связаны с повышенной двигательной активностью плода, особенностями его расположения в матке, топографией исследуемого сосуда, реже - с ожирением у матери. Допплерометрические измерения лучше проводить в периоды апноэ и двигательного покоя плода, так как его дыхательная и двигательная активность изменяют кривые скоростей кровотока (КСК) в исследуемом сосуде. Для оценки КСК рассчитывают следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности, систоло-диастолическое отношение и пуль- сационный индекс. Кроме того, рассчитывают цере- броплацентарное отношение - отношение индекса резистентности СМА к индексу резистентности в артерии пуповины. Исследование КСК в начале II триместра беременности имеет высокую прогностическую ценность для выявления беременных группы риска по развитию тяжелых форм позднего гестоза и задержки развития плода. Нарушение кровотока в маточных артериях может быть выявлено начиная с 18-24 нед. При этом прогностическую ценность имеет как наличие патологической выемки в фазу диастолы, так и снижение диастолической скорости кровотока. Указанные изменения отражают нарушения процессов формирования маточно-плацентарных сосудов, изменения спиральных артерий, глубину инвазии трофобласта. Выявление выемки в одной и, особенно, обеих маточных артериях или снижение диастолического компонента кровотока во II триместре беременности служат основанием для начала профилактической терапии плацентарной недостаточности. Кровоток в артерии пуповины определяется сократительной функцией сердца плода и сопротивлением сосудов плодовой части плаценты. Состояние кровотока в артерии пуповины - наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного сосудистого русла. Во II-III триместрах неосложненной беременности диастолический компонент кровотока в артерии пуповины повышается в результате снижения ОПСС. При допплерометрическом исследовании маточноплацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения практически у 50% пациенток 1-й группы при подозрении на ФПН отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, что проявлялось снижением диастолического компонента кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Следует отметить, что нарушения кровотока в системе мать- плацента-плод преимущественно выявляются в сроки 36-40 нед гестации. Кроме того, изолированные нарушения кровотока только в маточно-плацентарном или плодово-плацентарном звеньях выявляются почти у 80% обследованных беременных. У небольшой части отмечаются сочетанные изменения как в маточно-плацентарном, так и плодово-плацентарном звеньях. Следует отметить, что сочетанный нарушения выявляются лишь во внутриплацентарном звене. Видеофотокольпоскопия - это метод, позволяющий провести осмотр поверхности влагалища и шейки матки с помощью особого прибора - видеофото- кольпоскопа, который представляет собой систему линз, видеофотокамеру и источник света. Обязательным компонентом исследования являлись тесты с 3% раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя. Благодаря встроенной фотовидеокамере проводили фотосъемку для последующего детального изучения и консультации. Полное кольпоскопическое исследование обычно занимало 25-35 мин. Определение кольпоскопических признаков экзо- и эндоцервицита у беременных сопряжено с рядом трудностей. Характерные признаки воспаления (такие как гиперемия, отек и усиление васкуляризации) являются нормальными гестационными изменениями у всех беременных. Частота признаков воспаления у пациенток без изменений шейки матки (2-я группа) в течение беременности составила 18,4% в I триместре и 28,8% в III триместре. В то же время у пациенток 1-й группы, частота воспалительных изменений составила 22,9% в I триместре, увеличилась в 2 раза во II триместре и в 4 раза - в III триместре. У пациенток с патологией шейки матки под контролем кольпоскопа проводили прицельное взятие мазков для цитологического и цитоиммунохимического исследования. При цитологическом исследовании соскоб брали с эктоцервикса, наружного зева и обязательно из цервикального канала в I, II и III триместрах беременности. В мазках у женщин с патологией шейки матки преобладали клетки промежуточных слоев, имелось большое количество ладьевидных клеток средних размеров, наблюдался активный цитолиз клеток (обнаруживались много «голых ядер», клеточный детрит и обрывки цитоплазмы), выявлено большое количество палочек Додерлейна и клеток цилиндрического эпителия. Гиперпаракератоз, для которого характерно наличие безъядерных «чешуек» плоского эпителия, скопление блестящих безъядерных клеток, наличие мелких клеток плоского эпителия округлой, овальной, вытянутой или полигональной формы, расположенных разрозненно или в пластах, выявлялся с частотой 14,8% в I триместре и 20,3% во II и III триместрах гестации. Цитологическое исследование помогает выявить угрозу прерывания беременности задолго до развития клинических симптомов. Известно, что кариопикноти- ческий индекс (КПИ) в первые 12 нед беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед - 3-9%, в более поздние сроки - 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Бактериологическое исследование проводили после обнажения шейки матки в зеркалах. Хламидийная инфекция, гарднереллы и кандиды очень часто обнаруживали в обеих группах. В 1-й группе наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы, стафилококк, кишечная палочка (у 43, или 58,1%, женщин) и, как результат, нарушение микробиоценоза влагалищной флоры - бактериальный вагиноз (у 45, или 60,8%, женщин). Во 2-й группе наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы (у 6, или 15,8% женщин), и, как результат, нарушение микробиоценоза влагалищной флоры - бактериальный вагиноз (у 7, или 18,4%, женщин). В 1-й группе беременных наиболее часто лечили от эндоцервицита, частота эндоцервицита во 2-й группе была достоверно ниже (р<0,05). Для лечения генитальной инфекции проводили местную этиотропную антибактериальную терапию после 13 нед гестации с учетом выявленного возбудителя и системную интерферонотерапию. Противовоспалительная терапия и коррекция местного иммунитета способствовали элиминации возбудителей бактериальных инфекций и уменьшению воспалительных изменений на шейке матки. Об этом свидетельствовало увеличение количества мазков I типа во всех группах. После лечения всем беременным проводили контрольное кольпоскопическое и цитологическое исследования. Иммунокорригирующая терапия с использованием препарата интерферона a-2b в виде вагинальных свечей в дозировке 250 000 МЕ (по 1 свече 2 раза в сутки в течение 10 дней и повторный курс через 7 дней по такой же схеме) позволяет достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов в шейке матки. Для лечения ФПН использовали сосудорасширяющие средства и препараты, нормализующие процессы микроциркуляции в плаценте и матке (теофиллин, ксантинол никотинат). Кроме того, применяли актове- гин, инстенон, троксерутин. В 1-й группе деформация шейки матки из-за послеродовых разрывов наблюдалась у 38 (51,3%) беременных, опасность ИЦН у этих пациенток была достаточно высока. Беременным с деформацией шейки матки проводили 2-3-кратное УЗ-мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 нед и бактериологическое исследование для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения. При трансвагинальном УЗИ достоверными признаками ИЦН у беременных служат: укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 нед, пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал, соотношение длины и диаметра шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,2, расширение цервикального канала до 1 см. При явлениях кольпита, цервицита проводили предварительную санацию половых путей и коррекцию местного иммунитета. Профилактически применяли метод нехирургического сер- кляжа с первой половины беременности у пациенток с травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического серкляжа проводили хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва. Заключение В 1-й группе обследованных признаки цервицита выявлены у 45 (60,8%) женщин, деформация шейки матки из-за послеродовых разрывов - у 38 (51,3%), при этом опасность ИЦН у этих пациенток была достаточно высока. На начальном этапе развития ФПН клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В связи с этим существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Диффузное утолщение плаценты, выявленное при УЗИ в этой группе беременных, стало косвенным признаком нарушения фетоплацентарного комплекса у 18% женщин. Определение кольпоскопических признаков экзо- и эндоцервицита у беременных представляет ряд трудностей, так как характерные признаки воспаления (гиперемия, отек и усиление васкуляризации) являются нормальными гестационными изменениями у всех беременных. При подозрении на эндоцервициты наиболее достоверно бактериологическое исследование, при котором очень часто обнаруживаются хламидийная инфекция, гарднереллы и кандиды. В 1-й группе беременных наиболее часто встречались хламидии, микоу- реоплазмы, стафилококк, кишечная палочка (у 43, или 58,1%, женщин) и как результат нарушение микробиоценоза влагалищной флоры - бактериальный вагиноз (у 45, или 60,8%, женщин). Во 2-й группе наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы (у 6, или 15,8% женщин) и как результат нарушение микробиоценоза влагалищной флоры - бактериальный вагиноз (у 7, или 18,4%, женщин). Всем пациенткам с воспалительными изменениями шейки матки проводили противовоспалительную терапию и коррекцию местного иммунитета, а также, после допплерометрического исследования, - лечение ФПН.

About the authors

D. A Atabieva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: atabieva.jamiliya@gmail.com
119991, Moscow, Russia

R. A Chilova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russia

I. V Gadaeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russia

M. I Kovalyov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russia

T. V Pikuza

V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology

119991, Moscow, Russia

A. V Odnokopytnyi

V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files