POVYShENIE EFFEKTIVNOSTI PROTOKOLOV EKSTRAKORPORAL'NOGO OPLODOTVORENIYa U BOL'NYKh S TYaZhELYMI FORMAMI ENDOMETRIOZA

Abstract

Investigation of the outcomes of in vitro fertilization cycles after controlled ovarian hyperstimulation in severe-to-moderate endometriosis with and without suppressive hormonal therapy. Administration of 2 mg dienogest daily 3-6 month before IVF cycle significantly improve IVF outcome. Clinical pregnancy rate was 50% versus 23.3% (p<0.05) in patients undergoing medical treatment with dienogest and without medical treatment before IVF cycles respectively.

Full Text

Актуальность. Преодоление бесплодия у больных с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ) представляет сложную научнопрактическую задачу. Несмотря на значительный прогресс репродуктивной медицины, частота наступления беременности у больных с тяжелыми формами НГЭ остается невысокой. Это связано с высокой частотой заболевания, его хроническим течением, мультифак- ториальностью нарушения репродуктивной функции, возможностью рецидива после лечения. Цель настоящего исследования - изучение эффективности протоколов ЭКО у больных с тяжелой степенью эндометриоза при использовании различных вариантов неоадъювантной терапии. Материал и методы. В исследование вошли 99 пациенток, отвечающих следующим критериям включения: возраст < 40 лет; наружный генитальный эндо- метриоз III-IV степени тяжести; индекс массы тела < 35 кг/м2; базальный уровень ФСГ < 12 МЕ/мл; АМГ > 0,3 нг/мл; период от момента проведения лапароскопии до вступления в настоящий протокол - не более 5 лет; протокол ЭКО, завершившегося переносом эмбрионов. В зависимости от варианта неоадъювантной терапии все больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 45 пациенток (использование аГнРГ), 2-ю - 24 пациентки (использование диеногеста), 3-ю - 30 пациенток (отсутствие гормональной терапии). Во всех случаях был использован гибкий протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (цетрореликс или ганиреликс 250 мкг/сут), стимуляцию яичников осуществляли по стандартной методике со 2-3-го дня менструального цикла с помощью препаратов рекомбинантного ФСГ (фоллитропин-Р, пурегон, МСД, США). Антагонист ГнРГ назначали при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм. Критерием введения триггера финального созревания фолликулов было достижение тремя фолликулами (при развитии 3 и более фолликулов) или 1 фолликулом (при развитии менее 3 фолликулов) диаметра 17 мм. Оплодотворение ооци- тов осуществляли с помощью стандартной процедуры инсеминации ооцитов спермой супруга или с применением интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида в яйцеклетку. Оплодотворение оценивали по наличию зиготы с двумя пронуклеусами к концу первых суток. Качество эмбрионов на 3-й день развития оценивали по A. Van Steiterghem (1995). Перенос эмбрионов осуществляли на 3, 4 или 5-й день культивирования. Максимальное количество переносимых эмбрионов не превышало 2. Эффективность протокола оценивали с помощью показателя частоты имплантации (с помощью оценки концентрации Р-субъединицы хорионического гонадотропина в крови на 14-й день после переноса эмбрионов) и частоты клинической беременности (визуализация плодного яйца в полости матки). Результаты. Все пациентки, отвечающие критериям включения в исследование, были сопоставимы по возрасту, базальному уровню ФСГ, содержанию АМГ, среднему диаметру эндометриомы, частоте билатерального поражения яичников, частоте первичного бесплодия. Основные характеристики стимуляции яичников у пациенток трех подгрупп: длительность, курсовая доза ФСГ, толщина эндометрия на момент переноса эмбрионов - не имели достоверного различия. Частота оплодотворения, темпы и динамика развития эмбрионов незначительно у больных обследованных подгрупп не имели статистически значимого отличия. Частота имплантации у группы пациенток, получавших диеногест, была выше по сравнению с группами, получавшими аГнРГ, и без послеоперационной терапии, но не достигла статистической достоверности (54,2, 40,9 и 40,6% соответственно). Напротив, частота наступления клинической беременности у группы пациенток, не получавших гормональную терапию, была значительно ниже, чем в группе диеногеста (23,3% по сравнению с 50%, p<0,05). Следует отметить, что при сравнительно равной частоте имплантации в группах с аГнРГ и без гормонального лечения (40,9 и 40,6% соответственно) частота клинической беременности различалась (36 и 23,3%, p>0,05). Заключение. В проведенном нами исследовании было также показано, что супрессивная гормональная терапия в течение 3-6 мес перед протоколом ЭКО позволяет повысить его эффективность. Причем частота клинической беременности у больных, использующих диеногест, достоверно превышала аналогичный показатель у больных без гормональной терапии и была выше таковой у пациенток, использующих агонисты ГнРГ. Положительные эффекты агонистов гонадотропин-ри- лизинг-гормона связаны не только с его центральным действием. АГнРГ также снижают концентрацию ингибиторов матриксных металлопротеиназ в перитонеальной жидкости, снижают выработку медиаторов воспаления, усиливают апоптоз. Значительный интерес представляют работы, показывающие увеличение экспрессии интегнина avP3 при применении препаратов аГнРГ в течение 3 мес. Возможно, что эффект диено- геста обусловлен не только его действием на эктопическую ткань, не исключено также позитивное влияние препарата на эутопический эндометрий. Кроме того, не исключено, что более «мягкий» режим угнетения продукции эстрадиола яичниками с помощью диеногеста по сравнению с агонистами ГнРГ обеспечивают адекватные условия кровоснабжения матки накануне планирования беременности.