HORMONAL CONTRACEPTION IN AUTOIMMUNITY THYROIDITIS FEMALE PATIENTS OF THE REPRODUCTIVE AGE

Full Text

Проблема влияния эстрагенитальной патологии, в том числе и аутоиммунной, на фертильное здоровье женщин в настоящее время вызывает большой интерес и активно изучается. В соответствии с литературными данными одним из наиболее часто диагностируемых аутоиммунных заболеваний у женщин фертильного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), распространенность которого составляет порядка 5-26% [1]. Обзор литературных данных показывает, что изменения репродуктивной функции женщин при аутоиммунном тиреоидите изучены недостаточно. Мало изучен также вопрос о том, как именно гормональная контрацепция (ГК) влияет на клиническое течение АИТ, в том числе на иммунологические показатели, а значит, не определен оптимальный метод гормональной контрацепции у этой группы женщин. По данным литературы, мнения авторов в отношении этой проблемы противоречивы: D.A. Chistiakov в своем сообщении указывает на неблагоприятное действие гормональной контрацепции на гуморальный иммунитет; есть сообщения с указанием на то, что под влиянием эстрогенов происходит увеличение уровня антител к тиреопероксидазе [2]; в одной из работ показано, что уровень антитиреоидных аутоантител не изменяется под воздействием гормональных контрацептивов [3]; также ряд исследователей предполагают, что гормональная контрацепция вызывает иммуносупрессивный эффект и, следовательно, неблагоприятного влияния на уровень аутоантител к щитовидной железе (ЩЖ) не оказывает [4]. Таким образом, вопрос о способе гормональной контрацепции, применение которого стало бы не только высокоэффективным и оптимальным, но и не было сопряжено с риском неблагоприятного влияния в отношении аутоиммунного тиреоидита у фертильных женщин, в настоящее время требует пристального и детального изучения. Аутоимунный тиреоидит является Т-клеточно-опосредованным аутоиммунным заболеванием, поэтому исследование особенностей лимфоцитарного звена иммунной системы при АИТ также вызывает большой интерес. В зарубежной литературе указано, что у пациенток с АИТ уровни Т-киллеров, естественных киллеров (NK-клеток), Т-хелперов повышены, а соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров снижено. Уровни Т-хелперов, Т-супрессоров, естественных киллерных клеток, В-клеток практически такие же, как и у здоровых женщин [4]. По мнению отечественных авторов, у женщин с АИТ отмечаются высокий уровень Т-хелперов, низкий уровень цитотоксических Т-лимфоцитов, высокий уровень Т-киллеров и относительно нормальные значения NK- и В-клеток [5]. Также существуют данные исследований, в которых достоверных различий между указанными выше показателями у женщин с АИТ и с его отсутствием выявлено не было, их средние значения были в пределах нормы [4]. Хронический аутоиммунный тиреоидит относится к группе органоспецифических аутоиммунных тиреопатий, причиной которых служит генетически обусловленный дефект иммунологической толерантности к антигенам ЩЖ, что приводит к её аутоиммунному разрушению [6]. В исходе аутоиммунного тиреоидита развивается первичный гипотиреоз, который у женщин репродуктивного возраста встречается в 2% случаев [7]. Основу патогенеза клинических проявлений гипотиреоза составляет нарушение энергетического обмена вследствие недостатка тиреоидных гормонов, что приводит к снижению основного обмена [8]. Далее в результате метаболических изменений возникают нарушения функционирования различных органов и систем, в том числе развиваются клинические проявления дисфункции репродуктивной системы [9]. Наличие гипотиреоза обусловливает развитие вторичной гиперпролактинемии, галактореи и различных нарушений менструального цикла. Данные дисфункции обусловлены прежде всего гиперпродукцией гипоталамусом тиреотропин-рилизинг-гормона и его стимулирующим эффектом на продукцию тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина [7]. Длительное существование гипотиреоза в некомпенсируемом состоянии приведет к длительной стимуляции аденогипофиза и развитию вторичной аденомы гипофиза, но при компенсации гипотиреоза произойдет ее обратное развитие [10]. Важно помнить, что гипотиреоз, который длительное время существует в некомпенсируемом состоянии, приводит к овуляторной дисфункции и развитию бесплодия. По данным зарубежной литературы, гипотиреоз выявляется у 2-34% женщин, страдающих бесплодием [7]. M. Arojoki и соавт. (2000 г.) в своем исследовании обнаружили, что из 299 бесплодных женщин гипотиреоз встречался у 4% (в том числе манифестный у 3,3%), причем у 6,3% он сочетался с овуляторной дисфункцией, у 4,8% - с идиопатическим бесплодием, и у 2,6% - с трубно-перитонеальным бесплодием, но достоверных различий между группами выявлено не было [11]. В настоящее время гормональные контрацептивы принимают более 70 млн женщин во всем мире [12], и их количество ежедневно растет. Женщины с АИТ также не являются исключением, но для них прием препаратов должен быть безопасным прежде всего в отношении основного заболевания. Приём комбинированных оральных контрацептивов и гестагенных препаратов в течение 12 мес достоверно приводит к уменьшению размеров щитовидной железы [1, 13]. Мнения разных авторов в отношении влияния ГК на лимфоцитарное звено иммунной системы неоднозначны. В организме женщины эстроген и прогестерон подавляют активность Т-хелперов I типа (клеточный иммунитет) и усиливают активность Т-хелперов II типа (гуморальный иммунитет) [13]. В работе E.J. Gitlay (2000 г.) показано, что существенных изменений количества T-хелперов и Т-супрессоров при приеме ГК не происходило. Данные I. Auerbach и соавт. (2002 г.) свидетельствуют, что прием низкодозированных гормональных контрацептивов приводит к увеличению показателей Т-цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток. В исследованиях отечественных авторов при приеме в течение 12 мес низкодозированных гормональных контрацептивов значимых изменений в показателях лимфоцитарного звена иммунной системы выявлено не было [4]. Однако применение гестагенных препаратов сопровождалось понижением уровня NK-клеток, что свидетельствует об иммуносупрессивном эффекте, а следовательно, позитивном влиянии гестагенов на течение АИТ [4]. Вопрос о характере изменения функциональной активности щитовидной железы при приёме гормональных контрацептивов активно изучается. Имеются данные, что образование тироксинсвязывающего глобулина в печени увеличивается под действием эстрогенов, это приводит к снижению уровня свободного тироксина (Т4св.). Однако в работе I. Duijkerset и соавт. (2004 г.) показано, что значимых изменений уровня Т4св. при приеме гормональных контрацептивов не происходит [14]. Согласно данным R.A. Fayrer-Hosken и соавт., чувствительность к ТТГ тиреоцитов увеличивается под действием эстрогенов, а значит, если продукция эстрогенов повышена, можно предположить повышение функции ЩЖ [1]. Однако О.М. Моисеева и Д.А. Алиева считают, что отрицательной динамики уровней ТТГ и Т4св. при приеме ГК не происходит [цит. по: 4]. По данным отечественных авторов, отрицательное влияние ГК на уровни ТТГ и Т4св. отсутствует, а следовательно, в отношении функциональной активности щитовидной железы их применение безопасно, причем достоверно значимых изменений гормональных показателей ЩЖ при приеме низкодозированных и микродозированных гормональных контрацептивов обнаружено не было [1, 4, 14]. Применение гестагенных препаратов также не сопровождалось изменением уровней гормонов щитовидной железы [4]. Одним из основных диагностических признаков АИТ является наличие аутоантител к клеткам ЩЖ, а именно: антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Как известно, повышение уровня АТ-ТПО в связи с их цитотоксическими свойствами является показателем аутоиммунного воспаления ЩЖ. АТ-ТГ такими свойствами не обладают, но они способны гидролизировать молекулы тиреоглобулина (ТГ) на мелкие фрагменты, которые могут быть устойчивыми к воздействию ТПО. Поэтому на поздних стадиях АИТ выявляется уменьшение продукции ТГ. Важно отметить, что в настоящее время описаны единичные исследования о том, что действие эстрогенов увеличивает синтез АТ-ТПО. В исследовании А.Н. Акопян и соавт. показано, что прием гестагена дезогестрела сопровождается понижением уровня АТ-ТПО у пациенток с АИТ [13]. Однако, по данным I. Bulow Pedersen и соавт. (2006 г.), прием ГК снижает аутоагрессию и не сопровождается изменениями показателей антител к щитовидной железе [3]. Согласно данным отечественных исследований, прием микродозированных и низкодозированных гормональных препаратов в течение 12 мес приводит к достоверно значимому снижению в крови уровня АТ-ТГ и АТ-ТПО [1, 4, 14]. Однако в результате приема гестагенных препаратов в течение 12 мес было выявлено снижение только АТ-ТПО [4, 13]. Таким образом, уменьшение синтеза аутоантител при приеме гормональных контрацептивов свидетельствует об их иммуносупрессивном действии и уменьшении аутоагрессии клеточного иммунитета к ткани щитовидной железы. Заключение Таким образом, в настоящее время проблема приемлемости гормональных контрацептивов у пациенток с АИТ изучается достаточно активно. Анализ существующих литературных данных свидетельствует о том, что приём гормональных контрацептивов, как комбинированных оральных контрацептивов, так и гестагенных препаратов, на функцию щитовидной железы не влияет и безопасен у пациенток с АИТ. Важным аспектом является и отсутствие отрицательного действия на объём щитовидной железы при приеме данных препаратов. Выявленное снижение продукции аутоантител к ткани щитовидной железы позволяет предположить наличие иммуносупрессивного действия гормональных контрацептивов, а следовательно, снижение аутоагрессии иммунитета к ткани щитовидной железы, что является важным аспектом для назначения гормональных контрацептивов пациенткам репродуктивного возраста, страдающим аутоиммунным тиреоидитом.

About the authors

L. A Klyukina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: lidiaklyukina@mail.ru
Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files