The influence of radical surgery on the uterus and appendages on the formation of metabolic syndrome

Full Text

Гистерэктомия является наиболее частой гинекологической операцией у женщин перименопаузального возраста [1]. Основным показанием к данному объему оперативного вмешательства являются доброкачественные заболевания матки, в частности миома матки. Согласно данным литературы, миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет, при этом 75% из них подвергаются оперативному лечению [2]. У пациенток перименопаузального и менопаузального возраста гистерэктомию нередко сочетают с двусторонней аднексэктомией, особенно при наличии образований в области придатков матки. Частота оперативных вмешательств при миомах матки от числа всех гинекологических операций составляет: в России - 38% , в Великобритании - 25% , в США - 36%, в Швеции - 35%. В Дании ежегодно выполняется более 6000 гистерэктомий, причем 75% из них у женщин моложе 50 лет [3]. В России гистерэктомия составляет 40% от всех выполняемых операций на женских половых органах, причем средний возраст пациенток составляет 40,5 года [4]. Установлено, что оперативные вмешательства на матке и придатках вызывают выраженные изменения в организме женщин, приводя к значительному ухудшению состояния их здоровья. Широко известно, что билатеральная аднексэктомиия, произведенная у женщин в период перименопаузы, существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии и выраженных когнитивных нарушений по сравнению с таковыми при естественной менопаузе [5]. В литературе широко обсуждается отдаленное влияние перенесенных радикальных операций на органах малого таза на развитие остеопороза, психоэмоциональных нарушений и урогенитальных расстройств. Особое место в ряду отдаленных послеоперационных осложнений принадлежит таким эндокринным нарушениям, как ожирение, дислипидемия, нарушение углеводного обмена, являющимися факторами, провоцирующими развитие сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии. Согласно данным литературы, 60-85% женщин, перенесших операции на матке и придатках, имеют вышеуказанные расстройства [6-9]. В настоящее время отсутствует единая точка зрения о механизме формирования метаболических и психоэмоциональных нарушений, развивающихся после операции на матке и придатках. Нельзя исключать, что оперативные вмешательства оказывают опосредованное повреждающее воздействие на гипоталамо-гипо- физарную систему [10]. Целью работы явилось выявление особенностей изменений индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), а также показателей углеводного и липидного обмена у женщин, перенесших операции на матке и придатках, в зависимости от сроков послеоперационного периода. Материал и методы В исследование включили 100 пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, представленными изолированными формами в виде гиперплазии эндометрия (ГЭ), миомы матки (ММ) и аденомиоза (АМ), а также их сочетанием, обратившихся в Калужскую областную клиническую больницу в период 2012- 2014 гг. Всем пациенткам выполнены оперативные вмешательства на матке и придатках в объеме гистерэктомии с аднексэктомией или без таковой. В зависимости от объема оперативного вмешательства пациентки были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 63 пациентки, пере- Original papers Возраст, годы ■ Основная группа ■ Контроль Рис. 1. Распределение пациенток основной и контрольной групп по возрасту. несшие субтотальную гистерэктомию с придатками. В группу контроля вошли 37 пациенток после субто- тальной гистерэктомии без удаления придатков. Возраст пациенток основной и контрольной групп колебался в пределах 41-60 лет. Пациентки были распределены по возрасту с интервалом в 4 года. В возрастной группе 41-45 лет находились женщины контрольной группы, их число составило 25,9%. Пациенток основной группы в данном возрастном интервале не было. Эта особенность обусловлена отсутствием медицинских показаний к удалению придатков матки у женщин в позднем репродуктивном возрасте. Таким образом, данная категория пациенток до начала исследования исключена из основной группы. Пациентки в возрасте 46-50 лет в основной группе составили 14,8%, в контрольной - 74%. Пациентки в возрасте 50-54 года составили 55,6% и были представлены лишь в основной группе. Это обусловлено рекомендациями отечественных и зарубежных специалистов, согласно которым женщинам после 50 лет производили двустороннюю аднексэктомию. Женщины в возрасте 55-59 лет составили 18,5%, женщины старше 60 лет - 11,1%; эти категории были представлены только в основной группе. Распределение пациенток по возрасту представлено на рис. 1. Таким образом, медиана в основной группе составила 48 лет, а в контрольной - 47 лет. 25-й процен- тиль для основной и контрольной группы - 47 лет, 75-й процентиль - 49 и 48 лет соответственно. Медиана распределения для основной и контрольной групп представлена на рис. 2. Результаты и обсуждение В ходе исследования нами проанализированы такие количественные показатели, как среднее значение ИМТ до лечения, через 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства, а также изменения углеводного обмена и систолического артериального давления. Оригинальные статьи Рис. 2. Распределения медианы возраста для основной и контрольной групп. Динамика изменений массы тела у пациенток основной и контрольной групп представлена на рис. 3. При анализе полученных данных установлено, что в основной и контрольной группах больных с изначально высоким ИМТ (> 30 кг/м2) разница в весе составила 12 кг, то есть до оперативного вмешательства вес женщин основной группы был на 12 кг больше. Из графика видно, что тенденции увеличения веса для пациенток основной и контрольной групп с ИМТ > 30 кг/м2 являются одинаковыми. Нами зафиксировано отсутствие достоверного набора веса в течение первых 6 мес после оперативного вмешательства, и лишь к концу 12-го месяца отмечена прибавка в весе около 2 кг, как у пациенток основной, так и контрольной группы (99 и 87 кг соответственно), при этом разница осталась неизменной. Таким образом, значимого или скачкообразного увеличения веса среди пациенток основной и контрольной групп с ИМТ > 30 кг/м2 нами не выявлено. Следовательно, можно предположить отсутствие вклада двусторонней аднексэктомии в усугубление ожирения у пациенток с исходным ИМТ > 30 кг/м2. При анализе изменений веса у пациенток основной и контрольной групп с исходным ИМТ < 30 кг/м2 (73 и 72 кг соответственно) прослеживалась аналогичная тенденция, не зависящая от объема оперативного вмешательства. Через 6 мес прибавка в весе составила около 5 кг для обеих групп больных, причем больше прибавили в весе пациентки контрольной группы. Однако к 12-му месяцу после операции прибавка веса стабилизировалась и не превышала 3 кг. Наряду с изучением ИМТ нами были прослежены в динамике изменения углеводного обмена посредством оценки индекса НОМА. Оценка изменений показателя в динамике производилась согласно ранее сформированным группам пациенток (рис. 4). В течение 3 мес после операции у пациенток основной группы с исходным ИМТ > 30 кг/м2 отмечалось скачкообразное повышение индекса НОМА (4,64) (p < 0,05) с последующей тенденцией к стабилизации (4,25 и 4,46 через 6 и 12 мес соответственно). У пациенток основной группы с ИМТ < 30 кг/м2 также отмечалось скачкообразное увеличение индекса НОМА, наиболее выраженное через 6 мес после операции (4,03). Однако в течение 12 мес индекс НОМА стабилизировался и вернулся к исходным значениям (2,67), которые были зафиксированы до операции (p < 0,05). У пациенток контрольной группы с исходным ИМТ < 30 кг/м2 скачкообразных изменений индекса HOMA в динамике не выявлено (3,27; 3,85; 3,71 соответствен- -О- Основная гр., без ожирения -о- Основная гр., с ожирением а Контроль, без ожирения ■ Контроль, с ожирением -О- Основная гр., без ожирения -о- Основная гр., с ожирением а Контроль, без ожирения ■ Контроль, с ожирением Рис. 3. Динамика изменений массы тела у пациенток основной и контрольной групп. Рис. 4. Динамика изменений индекса НОМА у оперированных больных в зависимости от исходного ИМТ. 155-i d ^ ISO- о. | 1453 140cu 2 135- О 0 s 130- О Ё 1255 О 120- -0- Основная гр., без ожирения -о- Основная гр., с ожирением а Контроль, без ожирения ■ Контроль, с ожирением Original papers Рис. 5. Динамика изменений систолического артериального давления у оперированных больных в зависимости от исходного ИМТ. но) (р < 0,05). Аналогичные особенности прослежены и у пациенток контрольной группы с исходным ИМТ > 30 кг/м2 (р < 0,05). В процессе исследования нами выявлена разнонаправленная динамика изменений индекса HOMA в зависимости от наличия исходного ожирения. У пациенток с ИМТ > 30 кг/м2 индекс HOMA возрастает и к исходным значениям не возвращается. У пациенток с ИМТ < 30 кг/м2 в течение 12 мес после оперативного вмешательства он вернулся к исходным значениям, т. е. прослеживается тенденция к снижению значений данного показателя. В послеоперационном периоде скачкообразное повышение индекса HOMA наблюдалось у всех пациенток основной группы. При этом важно отметить, что у пациенток с исходным ИМТ > 30 кг/м2 этот пик зафиксирован существенно раньше - уже на 3-м месяце наблюдения. В дальнейшем индекс HOMA снижался и к 12-му месяцу наблюдения характеризовался незначительным стабильным ростом. У пациенток с исходным ИМТ < 30 кг/м2 индекс HOMA характеризуется скачкообразным увеличением к 6-му месяцу наблюдения, а к 12-му месяцу возвращается к исходным значениям. Установление данной зависимости позволяет предположить отсутствие непосредственного отрицательного воздействия оперативных вмешательств на матке и придатках на углеводный обмен. По-видимому, только наличие исходного ожирения может рассматриваться в качестве предиктора развития дальнейших изменений углеводного обмена после оперативных вмешательств на матке и придатках. Можно предположить, что женщины с ожирением, которым рекомендовано оперативное вмешательство в полном объеме, попадут в группу риска по развитию метаболического синдрома и будут нуждаться в наблюдении эндокринологом и кардиологом в послеоперационном периоде и далее. Наиболее выраженные изменения зафиксированы нами при изучении изменений систолического АД (САД) в течение 12 мес после оперативных вмешательств на матке и придатках (рис. 5). Анализ САД в течение 12 мес наблюдения выявил его стойкое повышение более 150 мм рт. ст. во всех группах пациенток независимо от исходного ИМТ и объема оперативного вмешательства (р < 0,05). Важно отметить, что зафиксированное повышение САД носило прогрессирующий характер и не имело тенденции к снижению. Некоторые особенности изменений САД были прослежены у пациенток группы контроля с ИМТ < 30 кг/м2, они выражались в скачкообразном повышении АД на 3-м месяце после операции. К 6- му месяцу наблюдения значения САД снизились до 135 мм рт. ст., а к концу 12-го месяца стабильно составляли 140 мм рт. ст. и не имели тенденции к снижению (Р < 0,05). Таким образом, стойкое повышение САД диагностировано у пациенток обеих групп в течение 12 мес после оперативного вмешательства, независимо от объема операции и исходного ИМТ, т. е. у всех пациенток развивается артериальная гипертензия (АГ) как минимум первой степени (Всемирная организация здравоохранения и Международное общество по гипертензии, 1993 г., 1996 г.). Полученные нами результаты подтверждают, что удаление придатков матки можно рассматривать в качестве предиктора формирования у женщин артериальной гипертензии, не связанной с ожирением. Динамическое наблюдение за САД должно быть рекомендовано всем пациенткам в течение 12 мес после оперативных вмешательств на матке и придатках с назначением превентивных методов профилактики дальнейшего повышения АД. Заключение Полученные результаты и выявленные нами тенденции позволяют прогнозировать изменения ИМТ, САД, индекса НОМА, а также сформировать группы риска и провести профилактические мероприятия с целью предотвращения формирования таких грозных осложнений, как сахарный диабет, инфаркт миокарда и инсульт. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. B Ginzburg

«Kaluga regional clinical hospital»

Kaluga, 248007, Russian Federation

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; V.F. Snegirev Clinics of Obstetrics and Gynecology

Email: sosnova-elena@inbox.ru
MD, PhD, DSci., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No 1, Medical Faculty of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files