Ulipristal acetate therapy for uterine myoma: A clinical morphological trend

Abstract

Full Text

В последние 15 лет доказанная роль прогестерона в стимулировании роста лейомиомы матки вызвала интерес к изучению возможности лечения этого заболевания с использованием селективных модуляторов рецепторов прогестерона (СМРП). В частности, нами установлено, что миома матки, как правило, развивается при овуляторном менструальном цикле. Это доказано в целом ряде исследований функциональных тестов гормональной активности яичников, половых гормонов в крови и гистологическими данными при резекциях или удалениях яичников во время операций по поводу миомы матки, свидетельствующих о регистрации в них желтых тел и множественных белых тел. На клеточном уровне прогестерон вызывает рост клеток лейомиомы, на что указывает увеличение экспрессии маркеров пролиферации в миоме во время лютеиновой фазы. Ранее проведенные нами имму- ногистохимические исследования свидетельствуют о том, что до 90% клеток пролиферирующих миом матки содержат активные рецепторы прогестерона, являющегося стимулятором эпидермального фактора роста (EGF), инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I) - главных митогенов миомы, и антиапопто- тического протоонкогена BCL-2, тем самым прогестерон способствует росту миомы. Известно, что семейство модуляторов рецепторов прогестерона (РП) включает чистые агонисты, например сам прогестерон или прогестины и, с другой стороны биологического спектра, - чистые антагонисты рецепторов прогестерона. СМРП обладают смешанными тканеспецифичными агонистическими-антагони- стическими свойствами и занимают в спектре промежуточное положение. Действия прогестерона, а также антагонистов РП и СМРП в тканях-мишенях опосредованы в основном РП, которые принадлежат к семейству ядерных лигандактивируемых рецепторов и являются факторами транскрипции. РП существует в виде двух отдельных изоформ (A и B), экспрессируемых одним и тем же геном с двумя разными местами начала тра- скрипции, но обеспечивающими ее любой из изоформ. Структурная конфигурация PRA и PRB различается только тем, что PRB содержат N-терминальный фрагмент из 164 аминокислот, который отсутствует в PRA. Как следствие, PRB содержат 3 домена, активирующих транскрипцию (AF-1, AF-2 и AF-3), в то время как PRA содержат всего 2 домена (AF-1 и AF-2). Две изоформы РП оказывают аналогичное действие относительно связывания стероидных гормонов и ДНК, но имеют различные функции в зависимости от типа клеток и наличия активатора экспрессии гена-мишени. В целом PRB - значительно более сильный активатор транскрипции, чем PRA. При определенных условиях PRA неактивен в качестве фактора транскрипции, но может действовать как лигандозависимый трансдоминантный репрессор других стероидных рецепторов, включая PRB, рецепторы эстрогенов, андрогенов, минералокор- тикоидов и глюкокортикоидов. PRA может действовать как данный репрессор в ответ на связывание с агонистами или антагонистами прогестерона. Изоформы РП могут играть различные роли в зависимости от ткани. Новый селективный модулятор прогестероновых рецепторов улипристала ацетат действует на РП в мио- метрии, миоматозных узлах, эндометрии и подавляет овуляцию без значимого эффекта на уровень эстрогенов и антиглюкокортикоидную активность. В западных странах in vitro уже доказано селективное антипролиферативное, проапоптическое и анти- фибринолитическое действие улипристала ацетата на миоматозные узлы. Также in vitro продемонстрирована способность улипристала ацетата снижать в миоме матки экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста, адреномедуллина и их рецепторов, повышать деградацию эксрацеллюлярного матрикса путем увеличения матриксных металлопротеиназ и уменьшения их тканевых ингибиторов и коллагена. Однако исследования in vitro исключают важное значение ау- токринно-паракринных патогенетических механизмов, которые являются неотъемлемыми звеньями сложных сигнальных путей, а оценка индекса апоптоза без сопоставления с уровнем митотической активности и пролиферации не вполне информативна (под воздействием улипристала ацетата клетки миомы матки отмирают в большем количестве, но, может быть, и образуются они в большем количестве?). Проведено клинико-морфологическое исследование с учетом основных показателей роста миомы матки. Отобрана группа пациенток с миомой матки, клинически примерно однородная по возрасту (37-42 года), размерам миомы матки (соответственно 16 нед беременности) и доминантного узла (10 см в диаметре), его локализации (интерстициальная с деформацией полости матки), симптоматике (меноррагии). Это всего 7 первых наблюдений 3-месячного предоперационного лечения препаратом улипристала ацетат по 5 мг/сут, но морфологические исследования узлов миомы матки, подвергнутых миомэктомии, включали значительный комплекс. Для гистологического исследования применяли окраску гематоксилином и эозином и пикрофуксином по ван Гизону. Для иммуногистохимического исследования использованы моноклональные антитела к рецепторам эстрогенов; РП; негистоновому ядерному белку, позволяющему выделить пролиферирующие клетки, находящиеся во всех фазах (G1, S, G2 и M) клеточного цикла, кроме фазы G0, - Ю-67; фосфогистону - гистоновому ядерному белку, выявляющемуся в клетках, находящихся в фазе митоза (М); Вах, относящемуся к семейству белков индукторов апоптоза; Bcl-2, относящемуся к семейству белков ингибиторов апоптоза; расщепленной каспазе-3 (Cleaved caspase-3) - ферменту из группы каспаз, выявление его активированного фрагмента служит маркером того, что клетка находится в фазе апоптоза; сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF). Клинические показатели после 3 мес лечения ули- пристала ацетатом по 5 мг/сут у всех 7 пациенток практически с одинаковыми исходными показателями менялись также почти одинаково: размеры миомы матки сократились соответственно до 2-3 нед беременности, размеры доминантного узла уменьшились на 2-3 см в диаметре, в первом же цикле развилась аменорея (прекратились жалобы на обильные менструации). При этом не зафиксировано никаких нежелательных явлений, отмечено удобство в использовании препарата. Морфологический анализ удаленных доминантных узлов в однородной клинической группе больных с миомой матки выявил схожесть основных изменений в них под воздействием ежедневного 3-месячного использования 5 мг улипристала ацетата. Патогистологическое исследование зафиксировало в удаленных миомах участки строения как клеточной лейомиомы, так и фибромиомы; крупные очаги дистрофических изменений лейомиоцитов; малоактивные периваскулярные зоны роста; склероз псевдокапсулы; единичные фигуры митозов и апоптоз. Зарубежными авторами патогистологически также зафиксирована активизация апоптоза гладкомышечных клеток (ГМК) миоматозных узлов при предоперационной терапии улипристала ацетатом. Оценивали иммуногистохимически уровень экспрессии убедительных маркеров апоптоза: фермента расщепленной каспазы-3, Вах и, в противовес, экспрессии маркера ингибитора апоптоза Bcl-2 в ГМК удаленных узлов миомы матки. Вывод очевиден: под действием улипристала ацетата апоптоз ГМК миомы матки нарастает. Возникает вопрос: достаточно ли этого для объяснения уменьшения размеров миомы матки без оценки ее митотической активности и уровня пролиферации? Может быть, клетки узлов миомы и отмирают интенсивнее, но параллельно их количество продолжает увеличиваться. С этой целью была оценена экспрессия ядерного гистонового белка - фосфогистона (маркера митозов) и ядерного негистоно- вого белка Ki-67 (маркера пролиферации), которые регистрировались лишь в единичных ГМК, удаленных после лечения улипристала ацетатом миом матки. Оказалось, что в результате лечения миомы матки улипристала ацетатом возникает эффект синергизма, что увеличивает эффективность воздействия улипристала ацетата на миому матки, т.е. количество клеток миомы не только не увеличивается, но и уменьшается. При этом впервые проведенные нами не in vitro исследования воздействия улипристала ацетата на ангиогенез в лейомиоме матки свидетельствуют о его лишь умеренной выраженности. Окружающий миометрий под действием улипристала ацетата не изменяется. Таким образом, уже на этом этапе можно сделать заключение о том, что улипристала ацетат оказывает прямое действие на миоматозные узлы за счет того, что: • подавляет пролиферацию; • подавляет митотическую активность, антиапопти- ческие механизмы; • индуцирует апоптоз; • вызывает склероз и гиалиноз; • снижает экспрессию VEGF. Безусловно, миома матки гормонозависима. Однако неясно, снижает ли улипристала ацетат количество свободных рецепторов к половым стероидам? Как показало проведенное нами клинико-морфологическое исследование, - нет. Уровень свободных рецепторов к эстрогенам и прогестерону после 3-месячного применения улипристала ацетата в миомах матки не изменяется (рецепторы не заблокированы, а клинико-морфологический регрессионный эффект на миому есть, значит изменилась белковая структура рецепторов). Этими данными мы подтверждаем механизм регрессионного воздействия улипристала ацетата на миому матки как селективного тканеспецифичного «неэффективного» конформатора рецепторных белков, подавляющего транскрипцию прогестерона в клетках миомы матки. Таким образом, улипристала ацетат является избирательным модулятором рецепторов прогестерона, ингибирует пролиферацию и индуцирует апоптоз в узлах миомы матки. Препарат также модулирует экспрессию факторов роста сосудистого эндотелия и гормональных рецепторов, модулирует распад экстрацеллюлярного матрикса в миоматозных узлах, а следовательно, миома матки может являться его терапевтической мишенью.