STRUCTURE OF INFECTIOUS SCREENING OF PREGNANTS: RUSSIAN AND OVERALL PRACTICE

Full Text

Введение Внутриутробная инфекция, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, до настоящего времени остаётся важной проблемой акушерства и перинатологии. Инфекционные заболевания по-прежнему являются одними из основных причин перинатальных потерь во всем мире [1]. Последствия для плода и новорождённого варьируют от бессимптомной инфекции до сепсиса, пороков развития и смерти плода [2]. Именно поэтому обследование беременных на инфекции является важной частью программы антенатального наблюдения. В настоящее время нет общемирового консенсуса относительно рутинного обследования беременных на инфекции. Перечень возбудителей, сроки, кратность и методы исследований разнятся не только между странами, но даже в одной и той же стране, а часто в пределах одного региона или города. Скрининг беременных на инфекции, применяемый в Российской Федерации, значительно отличается по структуре от аналогичных программ в других странах. В России объём рекомендуемого обследования беременных регламентируется приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», согласно которому все беременные дважды за беременность (в I и III триместрах) подлежат обследованию на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, краснуху и токсоплазмоз. Также проводится микроскопическое исследование отделяемого из половых органов на Neisseria gonorrhoeae и грибы рода Candida [3]. Однако на практике программы обследования беременных на наличие инфекции в различных медицинских учреждениях имеют ряд существенных отличий. Целью нашей работы стала оценка структуры проводимого инфекционного скрининга в различных медицинских учреждениях Москвы, а также сравнение рекомендуемого в РФ обследования с основными программами антенатального наблюдения в мире. Материал и методы Для определения структуры инфекционного скрининга беременных в Москве в 2016 г. проведено ретроспективное исследование на базе четырёх медицинских учреждений: двух государственных женских консультаций и двух коммерческих клиник. Клиники подбирали по территориальному принципу, чтобы охватить различные округа Москвы. Женская консультация № 3 (211 беременных) находится в Центральном административном округе Москвы на границе с Юго-Восточным, женская консультация № 2 (370 беременных) - в Северном административном округе. Коммерческая клиника «ЛМС» (170 беременных) расположена в Центральном административном округе. Коммерческая клиника «Доктор Озон» (151 беременная) располагается в Юго-Западном административном округе. Таким образом, в основу работы легли данные из медицинской документации 902 пациенток, посещавших акушера-гинеколога в связи с наблюдением по беременности. Лабораторное обследование включало микроскопию влагалищных и цервикальных мазков, окрашенных по Граму, культуральное исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища, серологические исследования (методы иммунохемилюминесценции - ИХЛ, иммуноферментного анализа - ИФА, иммуноферментного анализа плюс реакции микропреципитации - ИФА + РМП) на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, краснуху, токсоплазмоз, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и молекулярно-биологические исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР, ПЦР в реальном времени) на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida albicans. Из зарубежных программ антенатального наблюдения для сравнения были выбраны Centers for Disease Control and Prevention 2015 (CDC) - Соединенные Штаты Америки [4, 5] и National Institute for Health and Care Excellence 2017 (NICE) - Великобритания [6]. Результаты и обсуждение В результате анализа медицинской документации мы составили перечень инфекций, входящих в скрининговое обследование беременных в различных медицинских организациях Москвы (табл. 1). В клинике «ЛМС», в соответствии с приказом МЗ РФ, пациенток дважды за беременность обследовали на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, краснуху, токсоплазмоз. Проводилось микроскопическое исследование влагалищного мазка на дрожжеподобные грибы, трихомонады и гонококк. Однако дополнительно (по сравнению с приказом МЗ РФ) спектр обследования расширялся за счёт серологического исследования крови на наличие антител к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов (при первой явке), а также микробиологического исследования отделяемого из половых органов (в I и III триместрах) и молекулярно-биологической диагностики на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, причём в некоторых случаях происходило «взаимоперекрытие» одного метода другими. В клинике «Доктор Озон» в соответствии с приказом МЗ РФ проводилось обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, краснуху, токсоплазмоз (в I и III триместрах). Также выполняли микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжеподобные грибы, трихомонады и гонококк. Дополнительное обследование соответствовало таковому в ООО «ЛМС». В государственных бюджетных учреждениях перечни исследований были значительно меньше и почти полностью соответствовали приказу МЗ РФ № 572н. Тем не менее в них также отмечалось некоторое расширение спектра обследования. В ЖК № 3 это происходило за счёт серологического исследования крови на наличие антител к ЦМВ и ВПГ 1 (дважды за беременность - в I и III триместрах), а в ЖК № 2 - на наличие антител к ЦМВ и ВПГ не только 1-го, но и 2-го типа (в I и III триместрах). Если расширение обследования в коммерческих организациях ещё можно объяснить финансовой заинтересованностью, то в случае с государственными ЖК это сделать сложнее. Каких-либо нормативно-правовых документов, регламентирующих подобное расширение спектра обследования пациенток, нам обнаружить не удалось. В США и Великобритании [4-6] при первом посещении акушера-гинеколога (как правило, в I триместре) беременных в обязательном порядке обследуют на cифилис, ВИЧ, краснуху и гепатит В (табл. 2). Повторные обследования в III триместре на сифилис, ВИЧ и гепатит В, в отличие от РФ, проводятся только среди беременных групп риска. Определение антител к вирусу краснухи производится строго однократно в I триместре. В случае серонегативности пациентку консультируют об опасности заражения во время беременности, о методах профилактики, а также настоятельно рекомендуют проведение вакцинации в послеродовом периоде. Повторное обследование в III триместре (в отличие от РФ) считается нецелесообразным. Обследование на гепатит С, хламидиоз и гонорею в США и Западной Европе ввиду отсутствия данных об экономической эффективности проводят только у пациенток, входящих в группы риска (низкий социально-экономический уровень, возраст менее 25 лет, большое число половых партнёров, употребление инъекционных наркотиков и т. д.) [4-6]. В РФ рутинное обследование на гепатит С проводят дважды (в I и III триместре) (см. табл. 2), хотя его целесообразность во время беременности сомнительна, так как отсутствуют методы профилактики вертикальной передачи инфекции [7]. Что касается обследования беременных на Neisseria gonorrhoeae, то следует отметить, что микроскопия влагалищного мазка, применяемая в РФ в качестве диагностического теста, имеет очень низкую чувствительность и специфичность и не может использоваться в качестве метода скринирующей диагностики [8, 9]. Более того, в настоящее время в США и Западной Европе микроскопия влагалищного мазка для исключения вульвовагинальной инфекции у беременных (бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз) показана только при наличии клинической картины заболевания (табл. 3). В Российской Федерации согласно приказу МЗ РФ № 572н обследование на наличие антител к Toxoplasma gondii производится дважды за беременность (в I и III триместрах) (см. табл. 2). Однако такая схема не позволяет должным образом организовать наблюдение за серонегативными женщинами, а в случае серопозитивности повторные обследования просто бессмысленны. Кроме того, совершенно непонятна эпидемиологическая ситуация в отношении токсоплазмоза в РФ, так как соответствующих исследований в данной области давно не проводилось. В США и Великобритании, где серопревалентность к токсоплазмозу у беременных невысока (11 и 17% соответственно), рутинному обследованию предпочитают санитарно-просветительскую работу: информирование пациенток об опасности токсоплазменной инфекции, способах её передачи и методах профилактики. Аналогичная тактика используется и в отношении цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса [4-6]. В РФ рутинный скрининг на цитомегаловирус и вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов официально не предусмотрен. Однако на практике, во всяком случае в Москве (как это следует из наших данных), такие исследования проводятся в обязательном порядке и в государственных, и в коммерческих медицинских организациях, несмотря на отсутствие каких-либо данных о целесообразности такого скрининга. Особого внимания заслуживает вопрос о необходимости выявления у беременных бессимптомного носительства стрептококков группы В во влагалище. Стрептококки группы В занимают лидирующие позиции в структуре внутриутробных инфекций, а именно внутриутробной пневмонии и сепсиса [10]. В США это исследование проводится у всех беременных на сроке 35-37 нед с целью последующей антибиотикопрофилактики вертикальной передачи инфекции при родах [4, 5]. В Великобритании подобной тактики не придерживаются в связи с недостатком сведений об экономической эффективности [6]. В России этот вопрос пока просто не обсуждался. В итоге базовый скрининг беременных на инфекции в РФ включает 8 позиций, что существенно больше, чем в США и Великобритании (5 и 4 соответственно). Однако на практике в нашей стране, во всяком случае в Москве, объём обязательного обследования беременных ещё значительнее и включает в себя порядка 12-13 позиций (см. табл. 2, 3). Если учесть к тому же в два раза бо́льшую кратность обследования в РФ, то общий объём проводимых исследований в 3-4 раза больше, чем в США и Западной Европе. При этом коэффициент младенческой смертности в РФ (6,8 смерти на 1000 живорождённых) остаётся существенно бо́льшим, чем в США (5,8‰), Великобритании (4,3‰), Германии (3,4‰), Франции (3,2‰) [11]. Заключение Применение скринирующей диагностики - одно из важнейших достижений современной превентивной медицины, но подход к созданию оптимальной программы должен быть мультифакторным - необходимо учитывать прежде всего эпидемиологические данные, доступность методов диагностики и лечения, экономическую эффективность и пр. [12]. На практике в Российской Федерации программы обследования беременных на инфекции, применяемые в государственных бюджетных учреждениях и частных медицинских организациях, имеют ряд существенных отличий и часто не соответствуют не только общемировым рекомендациям, но и приказу МЗ РФ. Существующие разночтения усложняют процесс антенатального наблюдения и, как следствие, выбор практикующим врачом - акушером-гинекологом тактики ведения пациенток с выявленной инфекционной патологией во время беременности. Российский перечень обследования в сравнении с зарубежными аналогами значительно шире не только с точки зрения включённых нозологий, но и с точки зрения кратности проведения исследований, что влечёт за собой большие экономические затраты, реальная необходимость которых зачастую требует уточнения. Совершенствование программ скринингового обследования на инфекции является основополагающим фактором, влияющим на снижение частоты неблагоприятных исходов беременности, частоты младенческой заболеваемости и смертности. Это подтверждает необходимость постоянной работы в области усовершенствования программ скрининга беременных на инфекции в соответствии с новейшими исследованиями и разработками. Более того, в Российской Федерации необходимо создание региональных программ скрининга беременных на инфекции, так как в различных частях страны эпидемиологическая ситуация может значительно варьировать.

About the authors

Natalya S. Naumenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: naumenko2509@gmail.com
MD, postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

A. P Nikonov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

O. R Astsaturova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

A. V Belova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files