Antenatal ultrasonic diagnosis of diabetic fetopathy and macrosomia

Full Text

Сахарный диабет (СД) - хроническое заболевание, связанное с абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и выражающееся в повышении уровня глюкозы в плазме крови (гипергликемия). Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД. Распространенность СД среди беременных увеличивается и в настоящее время составляет до 15%, при этом 2/3 приходится на ГСД. Распространенность ГСД в различных странах мира составляет от 1 до 14% всех беременностей [1, 2], в Московской области - около 4% [3]. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение МОНИИАГ, в 50-60% случаев диагноз ГСД, а также диабетической фетопатии (ДФ) ставится с опозданием на 4-20 нед. Именно поэтому целесообразен активный скрининг на выявление такого серьезного осложнения гестации. На основании согласованного мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД и вынесен на широкое обсуждение [4]. Эхография при ДФ - существенная составляющая диагностики. Для создания алгоритма диагностики ДФ был проведен анализ течения беременности и исхода родов у 619 пациенток с ГСД. Проведено 1150 ультразвуковых исследований (УЗИ) в сроки гестации от 22-24 нед до доношенной беременности. Расширенная фетометрия включала 40 параметров, в том числе линейные измерения, расчет коэффициентов пропорциональности, индексы анатомических соотношений, относительную эхографическую плотность тканей на основании гистограмм. Методика проведения ультразвукового исследования Для проведения УЗИ необходим аппарат ультразвуковой диагностический, оснащенный стандартным конвексным датчиком, применяемым для акушерских исследований, с частотой 3,5 МГц. Оптимальные результаты достигаются при исследовании на приборе высокого или экспертного класса, оснащенного мультичастотным конвексным датчиком 2-6 или 2- 8 МГц. Учитывая, что у пациенток с ГСД формирование ма- кросомии плода может быть заподозрено с 22-24 нед беременности, и достоверно может быть выявлено при УЗИ уже в 27-28 нед гестации, для своевременной диагностики ДФ, помимо УЗИ в стандартные сроки, необходимы дополнительные исследования между II и III этапами пренатального скрининга [3]. Помимо стандартной фетометрии, включающей измерения бипариетального размера головки плода (БПР), окружности головки (ОГ), диаметра (ДЖ) и окружности живота (ОЖ), длины трубчатых костей (ДБ), для диагностики ДФ необходимо измерение диаметра грудной клетки (ДГ) и окружности грудной клетки (ОГ) [5-7]. Диагностика диабетической фетопатии проводится на основании: • выявления макросомии; • висцеральных признаков ДФ; • признаков фетоплацентарной недостаточности (ФПН); • определения степени зрелости плода. Частота макросомии при ГСД, по данным литературы, составляет 5,3-35%. Под термином «макросомия плода» подразумевается не только рождение ребенка с массой тела более 4000 г, но и случаи превышения 90го перцентиля массы тела в различные сроки гестации. В нашей стране для оценки новорожденных наиболее широко используется перцентильная шкала Г.М. Дементьевой [8-10]. Выделяют 2 типа макросомии: симметричный - генетически детерминированный и не связанный с уровнем материнской гликемии; асимметричный - наблюдается при ДФ. Симметричная макросомия плода характеризуется равномерным повышением перцентильной оценки БПР, ДГ, ДЖ плода, все значения более 75-90-го перцентиля. У плодов с асимметричной макросомией показатель ДГ уже в 22-23 нед беременности впервые достигает 75%, а с 28 нед стойко превышает 75-й перцентиль, незначительно снижаясь к 38-й неделе в результате лечения. Статистически достоверные различия в зависимости от наличия или отсутствия макросомии плодов у беременных с СД по этому показателю появляются с 31-й недели беременности - 77 и 62% соответственно (р = 0,002). Наиболее ярко представлены различия в особенностях внутриутробного роста плода с макросомией при анализе динамики ДЖ. Различия в перцентильной оценке выявляются с 22 нед гестации. В группе беременных с СД без макро- сомии плода показатель ДЖ в течение беременности не превышает 58%, а при макросомии плода прогрессивно увеличивается: от 64% в сроке 22 нед до 91% к 38 нед гестации. Статистически достоверные различия ДЖ в зависимости от наличия или отсутствия макросомии выявляются с 27-28 нед гестации (р = 0,001). Следует отметить, что с 28 нед беременности ДЖ у плодов с ма- кросомией стабильно превышает 75 %, что считается показанием для начала инсулинотерапии. Для асимметричной формы макросомии характерно нарушение пропорциональности плода, которое характеризуется изменением отношения БПР/ДЖ и ДБ/ДЖ ниже популяционных значений. Наиболее ранним и информативным в отношении прогноза развития макросомии оказывается расчет отношения БПР/ДЖ [3, 10]. При ДФ определяется относительное укорочение конечностей (бедренной, плечевой, локтевой, большеберцовой костей). При асимметричной форме макросомии отношение ДБ/ОЖ ниже индивидуальных нормальных колебаний, что выражается в снижении коэффициента ДБ/ОЖ менее 20%. К висцеральным признакам диабетической фето- патии относятся: • Увеличение подкожного жирового слоя у плода в теменной области головки (двойной контур головки), в области шеи и живота. Толщину подкожного жирового слоя в области теменных костей определяют на стандартном срезе головки плода в проекции теменных бугров на уровне измерения БПР. • Увеличение буккального коэффициента. • Кардиомегалия, кардиопатия (кардиоторакаль- ный индекс более 25%, утолщение межжелудочковой перегородки). • Гепатомегалия, спленомегалия. • Гиперплазия коры надпочечников плода (увеличение надпочечникового коэффициента более 1,2). • Увеличение поджелудочной железы плода. • Увеличение ширины лопатки плода. К диагностируемым при СД признакам ФПН относятся: • многоводие; • диффузное утолщение (гиперплазия) плаценты, расширение межворсинчатых пространств, кальциноз; • увеличение венозно-артериального коэффициента пуповины (более 2,7); • нарушения плодово-плацентарной гемодинамики. Наличие макросомии может быть причиной ошибки в определении гестационного срока, в связи с этим в ряде случаев необходимо определять степень зрелости плода (под зрелостью понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования). Дополнительным критерием может служить соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент). Возможно также определение соотношения между «эхоплотностью» легких, печени, а также «эхоплотно- стью» содержимого мочевого пузыря плода. Установлено, что новорожденные не имеют признаков морфофункциональной незрелости при гестацион- ном сроке 37,4 нед и более. Наилучшую корреляцию с гестационным сроком имеют межполушарный размер мозжечка и длина стопы. К дополнительным диагностическим критериям зрелости плода можно отнести: • надпочечниковый коэффициент 0,99 и менее; • коэффициент «зрелости» легких (соотношение относительной «эхоплотности» легкого и мочи плода) не менее 5,3. Таким образом, диагноз « диабетическая фетопатия» может быть заподозрен при наличии асимметричной формы макросомии плода и выставлен при наличии висцеральных признаков ДФ в сочетании с признаками ФПН или без них. Независимо от уровня материнской гликемии на фоне диеты показаниями к назначению инсулина служит выявление эхографических признаков ДФ, асимметричной формы макросомии, нарастающее многоводие (при исключении других его причин) при установленном ГСД.

About the authors

V. I Krasnopolsky

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology

Moscow, Russian Federation, 101100

V. A Petrukhin

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology

Moscow, Russian Federation, 101100

M. A Chechneva

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology

Email: marina-chechneva@yandex.ru
Moscow, Russian Federation, 101100

S. N Lysenko

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology

Moscow, Russian Federation, 101100

L. B Ermakova

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology

Moscow, Russian Federation, 101100

References

Supplementary files