CREATION OF EXPERIMENTAL MODEL IN VIVO TO ADEQUATE SURGICAL TECHNIQUE IN DOUBLE-LAYER METHODOLOGY OF TREATMENT OF MULTIPLE GUM RECESSIONS WITH THE USE OF PLASTIC MATERIAL

Full Text

В настоящее время рецессия десны является одним из ведущих клинических признаков патологии пародонта. Рецессия десны представляет собой прогрессирующее смещение десны в направлении верхушки корня зуба, причиной которого является атрофия всех окружающих зуб тканей. Рецессии десны бывают одиночные и множественные (в области 3-х и более рядом расположенных зубов) [13]. Множественные рецессии десны встречаются в 71,4% случаев [5]. К множественным поражениям слизистой десны могут приводить врожденные и приобретенные факторы. Такая утрата тканей пародонта приводит не только к развитию гиперчувствительности зубов, но и к эстетическим дефектам, а также к некариозным поражениям твердых тканей зубов, и, как следствие, к полной потере зуба [14]. Именно поэтому хирургические вмешательства по устранению рецессий десны занимают одно из важных мест в ряду зубосохраняющих операций. Для лечения множественных рецессий десны на сегодня приоритетной и наиболее прогностической является операция коронально-смещенного ротированного слизисто-надкостничного лоскута, предложенная M. de Sanctis и G. Zuссhelli в 2000 году [16]. В большинстве клинических случаев (более 87,3%) этот метод требует применения пластического материала. Золотым стандартом среди пластических материалов является аутотрансплантат [9]. Забор аутотрансплантата для этих целей проводят в области твердого неба. В результате создается второе операционное поле, что влечет за собой послеоперационные осложнения на ранних и отдаленных сроках, а также приводит к увеличению времени операции и рискам рецидивов в 17,2% случаев [7, 8]. Кроме того, размер донорской зоны не позволяет провести операцию у пациентов с рецессиями десны в области 3-х и более зубов, а в 20% случаев забор аутотрансплантата становится невозможным по причине конституциональных особенностей и атрофических процессов у пациента [6, 10]. Перечисленные недостатки и ограничение объема аутотрансплантата вызвали необходимость поиска альтернативных пластических материалов. За последние двадцать лет для решения этих проблем было предложено множество различных материалов, преимущественно биогенной природы (ксеногенные, аллогенные и комбинированные) [15]. Очевидно, что эффективность любой медицинской технологии и изделий медицинского назначения во многом обусловлена полноценным проведением доклинических испытаний с использованием адекватных экспериментальных моделей [3, 11]. На сегодня существует несколько экспериментальных моделей, созданных для изучения либо самой хирургической техники, либо свойств пластического материала (например, использование в качестве пластического материала отечественного композиционного продукта, состоящего из аутологичных мезенхимальных клеток из жировой ткани, костного коллагена и гидроксиапатита). В эксперименте, который проводили Баулин И.М. и соавт. (2015) препарат помещали на смоделированную рецессию десны у кроликов и оставляли для заживления вторичным натяжением, оценивая результат по различным показателям в динамике [2]. Также известны исследования по доклиническим испытаниям с применением препаратов ксеногенного происхождения. Коллагеновая матрица Mucograft была имплантирована экспериментальным животным без перекрытия слизистой, что предполагало заживление раневой поверхности вторичным натяжением [1]. Явным недостатком этих экспериментальных моделей является заживление операционной раны вторичным натяжением, и как следствие, контакт пластического материала с полостью рта и ротовой жидкостью. Чтобы исключить эти проблемы, в качестве прототипа была взята операция коронально-ротированного лоскута Zucchelli, применяемая для лечения множественных рецессий в клинике. Во время операции пластический материал полностью перекрывается слизисто-надкостичным лоскутом, заживление происходит первичным натяжением, и пластический материал не контактирует с ротовой полостью [12]. В качестве пластического материала для этой операции нами впервые предложено использовать аллогенную лиофилизированную твердую мозговую оболочку (заявка на патент - регистрационный номер 2016127044 от 05.07.2016 г.). Для обоснования клинического применения ТМО было необходимо провести доклинические исследования на животных. Цель исследования: разработка экспериментальной модели in vivo, адекватной хирургической технике, в двуслойной методике лечения множественных рецессий десны с применением пластического материала. Материалы и методы При разработке экспериментальной модели использованы: крысы стока Wistar категории II (n=32) обоего пола. Животные содержались в условиях вивария, при свободном доступе к корму и воде. Все манипуляции с лабораторными животными выполнялись в соответствии с «Европейской конвенцией защиты позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях», а также в соответствие с ГОСТ Р 53434-2014 «Принципы надлежащей лабораторной практики». В процессе проведения исследования и выполнения экспериментальных моделей все животные были разделены на 2 группы: Группа контроля без пластики (n=16) - крысам проводили экспериментальную операцию, адекватную двуслойной технике устранения рецессий слизистой десны по Zucchelli; Группа опытная (n=16) - крысам проводили экспериментальную операцию, адекватную двуслойной технике устранения рецессий слизистой десны по Zuccelli с применением пластического материала - твердой мозговой оболочки. Оценка состояния местных тканей у экспериментальных животных проводилась посредством зондирования тканей пародонта и пальпации операционной области. Также диагностировалось наличие или отсутствие отека мягких тканей снаружи, гиперемии, цианотичности и отека тканей пародонта, глубина зондирования зубодесневой борозды (измерение градуированным зондом в мм), фиксировалась подвижность оперируемых зубов. Способ получения аллогенного имплантата из ТМО крыс Создание биоимплантатов из твердой мозговой оболочки крыс проводится в соответствии с алгоритмом производства биоимплантатов «Лиопласт»® из соединительных и опорных тканей человека для клинических целей. Первично применяется ультразвуковая обработка тканей с последующей их лиофилизацией, а затем герметично упакованный материал стерилизуют радиационным методом [4]. Параллельно проводится комплексный контроль качества готового материала. Химические факторы при изготовлении биоимплантатов применяются в минимальном количестве для сохранения структуры и биохимического компонента материала. Наблюдения за животными проводились в динамике в течение 28 суток. Оценивали состояние животных в послеоперационном периоде и их стоматологический статус. Параметры оценки были основаны на визуальном осмотре. Обращали внимание на наличие или отсутствие отека мягких тканей, гиперемии и цианотичности слизистой в области операции. Проводили зондирование тканей пародонта и пальпацию операционной области. Измерение глубины зубодесневой борозды осуществляли градуированным зондом. Диагностировали подвижность оперируемых зубов. Получение макрообъектов. У всех животных поле эвтаназии оценивали состояние слизистой в зоне выполненной операции, отмечали цвет слизистой, наличие/отсутствие признаков воспаления и прочих осложнений со стороны зубо-челюстной системы. Макрообъекты, представленные 2 нижними резцами и фрагментом нижней челюсти, выделяли острым путем (режущим инструментом - пила). Экспериментальное моделирование пластических операций коронально смещенным лоскутом адекватно операции Zucchelli на крысах За 24 ч. до предполагаемой операции у животных убирали корм, при сохранении свободного доступа к воде. Все операции выполняли с использованием комбинированной анестезии (золетил 30 мг/кг +рометар 20 мг/кг). Перед операцией у животных удаляли шерсть в области преддверия рта. Животных размещали в положении на спине. Вмешательство выполняли в проекции двух нижних резцов. Для этого проводили обработку слизистой в области вмешательства раствором хлоргексидина 0,05%. На вестибулярной поверхности слизистой выполняли поперечный разрез в пределах двух нижних резцов. Затем продольно, двигаясь по направлению к корням нижних резцов, формировали слизисто-надкостничный лоскут с помощью двустороннего микрохирургического скальпеля (Micro-Blade Hu-Friedy), который мобилизовали. Предварительно выкроенную по размеру лоскута и регидратированную в изотоническом растворе до 5 минут ТМО укладывали с одной стороны на шейки зубов, а с другой - на переднюю поверхность нижней челюсти и прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом, который фиксировали отдельными узловыми швами, а также кисетным швом нитями пролен 6/0 к слизистой в проекции шеек двух нижних резцов крысы. В послеоперационном периоде животных ежедневно осматривал ветеринар. Основной зоной интереса было состояние наложенных швов и выраженность отека слизистой полости рта. При выявлении признаков, свидетельствующих о наличии боли и дискомфорта, в области раны проводили инъекции обезболивающих препаратов (анальгин, ксефокам). После проведения вмешательств на зубо-челюстной системе животным скармливали стандартный, предварительно размягченный корм в течение 7 суток. По истечении контрольных сроков: 3, 7, 14, 28 - проводили эвтаназию путем введения в наркоз (золетил 30 мг/кг+рометар 20 мг/кг) с последующим введением внутрисердечно летальной дозы тиопентала натрия. Полученные результаты Визуальный осмотр и макроскопическое исследование зубочелюстной области крыс в контрольные сроки на 3, 7, 14, 28 сутки показали, что в зоне проведенного вмешательства слизистая сохраняет свой цвет и консистенцию. На 3 сутки швы состоятельны, отделяемого нет, признаков воспаления не обнаружено. Видимый отек слизистой нижней челюсти у всех животных опытной серии достигал максимума на 4-5 сутки, а к 7-8 суткам разрешался полностью. Такая же динамика течения раневого процесса была в группе контроля. Кроме того, у животных этой группы отмечено формирование глубоких парадонтальных карманов и подвижность двух нижних резцов, в проекции которых выполнено оперативное вмешательство. Подобных патологических процессов в опытной группе не наблюдалось. К 28 суткам у животных с пластикой ТМО слизистая в послеоперационной области имела обычную окраску и тургор тканей, уплотнена и увеличена в объеме, отека и гиперемии не выявлено (рис. 1). Заключение Таким образом, создана экспериментальная хирургическая модель в области слизистой передних резцов нижней челюсти крыс, аналогичная двуслойному методу лечения множественных рецессий десны у пациентов по Zuccelli с использованием пластического материала. Эксперимент по применению аллогенной лиофилизированной ТМО продемонстрировал безопасность и эффективность использованного пластического материала. Данная экспериментальная хирургическая модель может быть использована для оценки взаимодействия тканей реципиента с любым пластическим материалом. Благодарность Представленное исследование было выполнено при поддержке гранта РФФИ № 17-44-630343. Конфликт интересов отсутствует

About the authors

M A NOSOVA

Samara State Medical University; Institute of Experimental Medicine and Biotechnology

Email: 5115895@rambler.ru

References

Supplementary files