ORGANIZATIONAL AND TACTICAL ISSUES OF ASSISTANCE TO POSTSTERNOTOMY MEDIASTINITIS PATIENTS

Full Text

Актуальность темы В связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии и повышением оперативной активности на сердце увеличивается количество пациентов с инфекционными осложнениями в области стернотомного доступа, в частности, - постстернотомным медиастинитом (ПСМ). Данной проблеме в отечественной литературе уделяется, на наш взгляд, недостаточно внимания. Единичные отечественные публикации с небольшим количеством наблюдений лечения больных с ПСМ не позволяют создать полноценной картины распространенности данной патологии. Это связано с небольшим количеством наблюдений в отдельно взятом кардиохирургическом стационаре, а также отсутствием централизованной базы данных инфекционных осложнений после кардиохирургических вмешательств. В настоящее время в хирургическом сообществе нет единой классификации инфекционных осложнений в области стернотомии. Диагностика, профилактика и лечение ПСМ в зарубежной литературе освещены достаточно хорошо. В отечественной литературе также имеются клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер [4]. Однако, несмотря на применяемые меры профилактики развития ПСМ [6], данное, нередко фатальное осложнение предопределяет длительное и дорогостоящее лечение пациентов. За относительно короткий промежуток времени мы приобрели некоторый опыт лечения гнойных осложнений после выполнения стернотомного доступа [5]. Исследование носит клинический характер. Цель исследования: изучение причин неблагоприятных результатов лечения больных с инфекционными осложнениями после стернотомии. Научная новизна Впервые дан подробный анализ организационных и тактических проблем при оказании помощи больным с постстернотомным медиастинитом, предложены принципы выбора способа пластики дефекта грудной стенки. Материал и методы В период с 2008 по 2016 гг. было пролечено 132 пациента после стернотомии, большая часть из них была госпитализирована в Самарскую областную клиническую больницу им В.Д. Середавина в отделение торакальной хирургии. Среди наших пациентов было 89 мужчин и 43 женщины. Возраст пациентов колебался от 22 до 77 лет. У больных были следующие фоновые заболевания: ИБС - у 119 (90,1%), сахарный диабет - у 36 (27,3%), ожирение - у 31 (23,5%), ХОБЛ - у 33 (25%) пациентов. Для сравнения результатов лечения все пациенты были разделены на группы в зависимости от временного периода. Так, с 2008 по 2011 гг. было пролечено 39 человек - I группа, с 2012 по 2016 гг. - 93 больных (II группа). В лечении пациентов с ПСМ обеих групп был выбран двухэтапный подход. Первый этап заключался в купировании гнойно-воспалительного процесса в грудной стенке и средостении. Лечение больных с ПСМ было комплексным, включающим консервативные и оперативные методы. На втором этапе осуществлялась реконструктивно-восстановительная операция по ликвидации дефекта передней грудной стенки. В качестве первого этапа у больных обеих групп применялись общепринятые классические оперативные вмешательства: вскрытие флегмоны грудной стенки, вскрытие гнойных затеков, иссечение свищей и некротизированных тканей передней грудной стенки, остеосеквестрэктомия свободно лежащих костных фрагментов, удаление инфицированных и прорезавшихся металлических лигатур с грудины, санация и дренирование раны и переднего средостения. Интраоперационно проводился забор раневого содержимого для бактериологического исследования. Стартовая антибактериальная терапия у всех пациентов включала препараты из группы цефалоспоринов III поколения (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин) или препараты из группы полусинтетических пенициллинов в сочетании с сульбактамом (сультасин). Далее по результатам микробиологического исследования проводилась коррекция терапии по этиотропному признаку. Пациентам с клинической картиной сепсиса назначались препараты резерва из группы карбапенемов и респираторных фторхинолонов. У всех больных II группы наряду с традиционными оперативными вмешательствами для купирования острого воспалительного процесса был использован способ лечения ран локальным отрицательным давлением - VAC-терапия (наложение вакуум-ассистированной повязки). Для этого использовали аппараты «VivanoTec» («Hartmann») и «Suprasorb CNP» («Lohmann & Rauscher»). На всех этапах лечения, начиная с первого дня нахождения пациента в стационаре и не реже 1 раза в 7 дней, в обеих группах проводили микробиологический мониторинг состояния послеоперационной раны. При отрицательном результате микробиологического исследования или в случае снижения уровня микробных тел в ране до 10 КОЕ /г переходили ко второму этапу лечения. Второй этап лечения больных с ПСМ заключался в выполнении реконструктивно-восстановительной операции на грудной стенке. Виды оперативных вмешательств у больных I и II групп на реконструктивно-пластическом этапе лечения ПСМ указаны в таблице 1. Таблица 1 Виды оперативных вмешательств Способ пластики I группа (n=39) II группа (n=93) Реостеосинтез металлическими лигатурами 2 Реостеосинтез фиксаторами ZipFix 3 7 Реостеосинтез титановыми пластинами 1 Оментопластика изолированная 5 20 Изолированная мышечная пластика (большая грудная мышца, прямая мышца живота) 1 19 Оментопластика+ большая грудная мышца 1 Оментопластика+ титановые пластины 4 Оментопластика+ сетчатый имплант 7 Оментопластика+ двухсторонний лоскут больших грудных мышц + сетчатый имплант 1 Оментопластика+ фиксаторы ZipFix 1 Всего 12 60 В результате проведенного комплексного лечения в I группе из 39 погибло 5 пациентов (12,8%). Среди них было 4 мужчины и 1 женщина в возрасте от 60 до 76 лет (средний возраст 69 ± 4,2 лет). Во II группе из 93 погибло 6 пациентов (6,45%). Среди умерших во II группе женщин было 3, мужчин также 3. Больные были в возрасте от 63 до 76 лет (в среднем 68,4± 5,5 лет). Обсуждение результатов Несмотря на применение высокоэффективного метода VAC-терапии на этапе купирования гнойно-воспалительного процесса в грудной стенке и средостении, у пациентов II группы количество неблагоприятных исходов лечения сопоставимо с аналогичным показателем I группы. Статистически значимых различий не выявлено (c=1,45, p>0,2). Данный факт явился поводом для проведения анализа и выявления причин такого результата. Возможности кардиохирургии позволяют в настоящее время осуществлять оперативное лечение пациентам старше 80 лет. Возраст таких больных не является противопоказанием к стернотомии и оперативному лечению на сердце. Данная тенденция прослеживается на протяжении последних 10 лет [1, 2]. Однако в случае развития ПСМ у таких больных риск неблагоприятного исхода увеличивается. В то же время тяжесть состояния пациентов не всегда зависит только от возраста. В нашем исследовании статистически значимых различий по возрастному показателю в группах не выявлено: средний возраст в I группе составил 60,35±13,43 лет, во II группе - 59,92±13,14 лет (критерий Стьюдента t= 0,5; p>0,5). При этом во II группе статистически значимо преобладали пациенты, состояние которых при поступлении было значительно тяжелее по сравнению с I группой (таблица 2). Таблица 2 Тяжесть состояния больных при госпитализации в стационар Баллы по SAPS I группа (n=39) II группа (n=93) 10-12 баллов 27 (69,2%) 37 (39,8%) 13-16 баллов 7 (18,0%) 26 (28,0%) 17-20 баллов 3 (7,7%) 21 (22,5%) 21 и более баллов 2 (5,1%) 9 (9,7%) Среднее значение G 12,2±7,8 баллов 15,5±12,8 баллов *(χ= 10,05; p<0,02) Несвоевременное оказание специализированной торакальной помощи по поводу инфекционных осложнений в области стернотомии повлияло на непосредственные результаты лечения больных в обеих группах. Так, по нашим данным, у 11 пациентов (28,2%) I группы и 34 пациентов (36,6%) II группы до момента госпитализации в хирургическое торакальное отделение была как минимум одна попытка лечения ПСМ. При этом среди 11 погибших пациентов в обеих группах у 8 человек (72,7%) были выполнены различные вмешательства в неторакальных хирургических отделениях (кардиохирургическом отделении и отделении гнойной хирургии). Поздняя госпитализация пациентов в хирургическое торакальное отделение связана как с отсутствием преемственности в оказании этого вида помощи между кардиохирургами и торакальными хирургами, так и с отсутствием современных возможностей лечения в непрофильных или общехирургических отделениях. Вместе с тем, рестернотомия является одним из факторов риска развития ПСМ у кардиохирургических больных [3, 7, 8]. В нашем исследовании у 11 пациентов основной группы и 6 пациентов группы сравнения в кардиохирургическом отделении после повторной стернотомии по поводу развившихся осложнений (кровотечение, диастаз, несостоятельность металлических швов) выполнялся реостеосинтез металлическими лигатурами по методике Робичека. В последующем все пациенты поступили в хирургическое торакальное отделение с клинической картиной ПСМ. Среди погибших пациентов в обеих группах у 4 человек выполнялся реостеосинтез по Робичеку в кардиохирургическом отделении. Трудности в лечении пациентов с ПСМ на этапе купирования гнойного воспаления зависят от микробной флоры в ране грудной стенки и средостении. Но не только устранение экссудации в ране способствует ее очищению. Важно добиться снижения микробного числа в инфицированных тканях до приемлемого значения - 10 КОЕ/г. Достичь данного показателя, как показало наше исследование, непросто (таблица 3). Не получено статистически значимых различий между группами по скорости формирования зрелых грануляций, снижению бактериальной обсемененности, продолжительности фебрильной лихорадки и количеству этапных некрэктомий. На непосредственные результаты лечения больных с ПСМ значительное влияние оказало наличие резистентных форм микроорганизмов в ране. Отмечен значительный рост числа больных с первично полирезистентной флорой. Если в I группе таких пациентов было 4 (10,3%), то во II группе количество таких больных увеличилось до 24 (25,8%). Доля MRSA в качестве возбудителя ПСМ выросла с 2 (5,1%) в I группе до 16 (17,2%) во II группе. Разнообразие микрофлоры диктовало необходимость применения комбинации антибактериальных препаратов, а с учетом ее полирезистентности препараты были широкого спектра действия - от карбапенемов до линезолида и тигециклина. У всех погибших пациентов в обеих группах было от 3 до 5 смен схем антибактериальной терапии во время всего курса лечения. Немаловажным фактором неблагоприятных исходов можно считать несоблюдение принципов готовности раны к пластическому закрытию. Во II группе 2 пациентам была выполнена попытка реконструктивно-восстановительной операции после продолжительной VAC-терапии при наличии в ране уровня патогенной микрофлоры 105 КОЕ/г. При этом визуально раны грудной стенки были «чистыми». В обоих случаях мы преследовали цель добиться стабилизации грудинно-реберного каркаса из-за прогрессирующей дыхательной недостаточности. К моменту реконструктивно-восстановительной операции пациентам уже проводилась искусственная вентиляция легких. В обоих случаях применялась комбинированная пластика грудной стенки: оментопластика и сетчатый имплант, оментопластика и титановые пластины. К сожалению, в послеоперационном периоде произошло нагноение области операции, что привело в итоге к неблагоприятному исходу лечения. Выводы В результате проведенного анализа можно сделать заключение о том, что послеоперационная летальность при лечении пациентов с ПСМ обусловлена неэффективными попытками лечения ПСМ до момента поступления в хирургическое торакальное отделение, включая раннее выполнение рестернотомии в условиях кардиохирургического стационара с пластикой грудины по Робичеку, позднюю доставку на этап специализированной хирургической торакальной помощи, увеличение исходной тяжести полиморбидного состояния пациентов, полирезистентность микробной флоры к антибактериальным препаратам, недостаточно эффективную санацию раны грудной стенки и подготовку ее к пластическому закрытию. Таким образом, мы считаем, что при развитии у пациентов ПСМ целесообразно переводить их для дальнейшего лечения из кардиохирургического отделения сразу в хирургическое торакальное отделение, без попыток проведения пробного курса консервативного и оперативного лечения. Только комплексный подход к терапии может способствовать успеху в лечении больных с ПСМ. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

M A MEDVEDCHIKOV-ARDIYA

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin

Email: medvedchikov@list.ru

E A KORYMASOV

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin

Email: korymasov@mail.ru

References

Supplementary files