INTRAVASCULAR CATHETER SYMPATHETIC RENAL DENERVATION IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH REFRACTORY ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Проблема лечения больных с рефрактерной к гипотензивной терапии артериальной гипертензией (АГ) до настоящего времени остаётся актуальной [3, 10]. Негативные последствия для таких больных очевидны [7, 11, 15]. В отечественных и зарубежных исследованиях было показано, что частота поражения органов-мишеней при этом высока [2, 14]. Кроме того, при сохранении резистентной АГ быстрее прогрессирует сосудисто-мозговая недостаточность с быстрым формированием когнитивных и мнестических нарушений [1]. Достаточно новым методом лечения таких больных является билатеральная внутрисосудистая симпатическая денервация почек. Суть метода заключается в том, что проводят деструкцию симпатических нервных волокон в стенке почечной артерии с помощью радиоволновой абляции. Это осуществляется посредством доставки специальным катетером в просвет почечной артерии энергии волн высокочастотного диапазона [5, 12]. Цель исследования: разработать алгоритм принятия решения о необходимости выполнении билатеральной внутрисосудистой симпатической денервации почек при рефрактерной АГ. Материалы и методы С мая 2014 г. по апрель 2017 г. на обследовании и лечении в клинике находилось 284 пациента, у которых был установлен диагноз «Рефрактерная артериальная гипертензия». Всем больным проводили обследование для решения вопроса о целесообразности выполнения билатеральной почечной внутрисосудистой десимпатизации. При обследовании этих больных первым этапом исключали наиболее распространённые причины вторичных артериальных гипертензий. Всем 284 больным в обязательном порядке выполняли КТ надпочечников, исследовали уровень гормонов надпочечников и гормонов щитовидной железы, гликированный гемоглобин, оценивали СКФ, проводили УЗИ почек, УЗДГ и ЦДК почечных артерий, трансфеморальную аортографию с исследованием почечных артерий, ЭХО-кардиоскопию, ЦДК брахиоцефальных артерий. Все пациенты осматривались кардиологом, эндокринологом, психоневрологом. После обследования у 247 больных был установлен вторичный характер артериальной гипертензии, а у 37 человек выявить причину АГ не удалось (таблица 1). Таблица 1 Причины АГ у больных Выявленная патология Количество больных % Гормонально-активные опухоли надпочечников 41 14,5% Стеноз почечных артерий 83 29,2% Значимые стенозы БЦС 46 16,1% Поражение паренхимы почек 36 12,2% Гипоталамо-диэнцефальная дисфункция 41 14,7% Эссенциальная гипертензия 37 13,3% ИТОГО 284 100% После исключения симптоматических артериальных гипертензий вторым этапом больным с эссенциальной АГ объективно доказывали рефрактерный характер артериальной гипертензии. Для этого проводили коррекцию гипотензивной терапии (назначали 3-5-компонентную гипотензивную терапию) и проводили суточный мониторинг артериального давления (АД) на фоне проводимой терапии. Выполнение процедуры почечной внутрисосудистой десимпатизации считали показанной при условии, что время повышенного артериального давления на фоне лечения (по данным суточного мониторирования) составляло более 60%. После дообследования у 13 из 37 больных была доказана истинная рефрактерная АГ. Им и была выполнена билатеральная почечная внутрисосудистая десимпатизация. Мужчин было 6 человек, женщин - 7. Средний возраст больных составил 42,3±7,8 лет. Доступ осуществлялся через бедренную артерию под сочетанной анестезией с постоянным мониторингом основных витальных функций. Для проведения внутрисосудистой десимпатизации был использован высокочастотный генератор Ardian (Medtronic). Собственно абляция выполнялась катетером Simplicity, с мощностью подачи энергии не более 8 Вт. Выполняли деструкцию нервных сплетений, начиная с дистальных ветвей III сегмента почечной артерии, особенно тщательно «обрабатывалась» зона развилки. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Результаты Оценивали ближайшие результаты (период наблюдения до 1 месяца) и отдалённые результаты (через 6, 9, 12 и 24 месяца). Критерии эффективности вмешательства оценивали следующим образом: - Хороший - достижение целевого АД. - Удовлетворительный - целевое АД не достигнуто, но АД снизилось более чем на 20 мм рт. ст. - Неудовлетворительный - сохранение резистентности АД, снижение АД менее чем на 20 мм рт. ст. В ближайшем послеоперационном периоде у всех 13 пациентов во время процедуры десимпатизации отмечали снижение артериального давления. У 8-ми - 40 и более мм рт. ст., у 3-х - 20-40 мм рт. ст., у 2-х больных градиент давления составил 10-20 мм рт. ст. После вмешательства продолжали коррекцию гипотензивной терапии. Целевой уровень АД у всех больных был достигнут к 3-4 дню после процедуры. При осмотре через 1 месяц у всех больных сохранялся гипотензивный эффект. Отдалённые результаты через 6 месяцев были оценены у всех 13 пациентов. У 10-ти пациентов сохранялся уровень АД на минимальных дозах гипотензивных препаратов. У 1 пациентки для достижения целевого АД потребовалось усиление гипотензивной терапии. У 2-х пациентов АГ вновь стала носить рефрактерный характер. Это были больные, у которых стаж АГ до операции составлял более 20 лет. 9-месячный период наблюдения был осуществлен за 11 больными, у 10-ти период наблюдения составил 12 месяцев, у 5 больных результаты были оценены за период 28 месяцев после операции. Результаты представлены на диаграммах (рис. 1). Еще одним положительным моментом было то, что после операции было выявлено более «мягкое» течение АГ без резких скачков артериального давления (средний диапазон колебания АД в течение месяца не более 5-10 мм рт. ст.) (рис. 2). Обсуждение Несмотря на большой арсенал современных антигипертензивных препаратов, преодоление резистентности к лечению и достижение целевого уровня АД остаётся сложной, а порой неразрешимой клинической задачей. Даже адекватная комбинированная терапия и хорошая приверженность к лечению не всегда гарантируют успех [11]. Больные с рефрактерной к лечению АГ имеют достоверно более высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, при этом возможности лечения у них крайне ограничены [14]. В последние годы катетерную радиочастотную денервацию почечных артерий стали рассматривать в качестве возможного подхода к лечению больных с рефрактерной (резистентной) АГ. Такое вмешательство уже выполняется в клинической практике более чем 80 стран мира, включая Европу, Северную Америку, Австралию и Канаду [4, 5, 12, 16]. В ходе выполнения первых нерандомизированных и рандомизированных открытых исследований были получены данные о выраженном снижении АД после денервации почек (по результатам «офисного» измерения в исследовательском центре) [8, 9]. Однако результаты исследования SYMPLICITY HTN-3 оказались «разочаровывающими». Через 6 месяцев после рандомизации степень снижения систолического АД (по данным «офисного» измерения в исследовательском центре) оказалась сходной в группе денервации почечных артерий и группе контроля, в которой выполняли имитацию вмешательства [6, 13]. Различия между группами по степени снижения систолического АД оказались незначительными и составили 2,39 мм рт. ст. Результаты нашего опыта свидетельствуют о том, что залогом успеха прежде всего является тщательный отбор пациентов на процедуру. Так, при отборе больных на процедуру только у 13 больных из 284 были установлены показания к денервации почечных артерий. Наши данные полностью совпадают с данными M.Jaff, главы Mass General Hospital Institute for Heart, Vascular and Stroke Care, который указывает на необходимость тщательного отбора больных на данную процедуру с документальной объективизацией резистентности АГ [13]. Только такой подход позволяет прогнозировать успешный результат. Заключение При определении показаний к денервации почечных артерий необходимо чётко руководствоваться такими критериями, как исключение вторичного характера артериальной гипертензии и объективная доказанность рефрактерности АГ (по данным суточного мониторирования АД на фоне «адекватной» гипотензивной терапии). Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

E V FROLOVA

Samara State Medical University

Email: frolova-samsmu2009@yandex.ru

N V MARKOVSKIKH

Samara State Medical University

Email: nat.morkovskikh@yandex.ru

V K KORYTTSEV

Samara State Medical University

Email: kvk520@mail.ru

L R BULATOVA

Samara State Medical University

Email: lilusha-bulatova@mail.ru

References

Supplementary files