MONITORING OF PREGNANCY IN WOMEN WITH HERPES INFECTION, DEPENDING ON THE APPROACHES TO THE RELAPSE PREVENTION

Full Text

Проблема «персистрирующие инфекции и беременность» напрямую связана с состоянием иммунитета у беременных и наличием таких отягощающих факторов как экстрагенитальная патология, вредные привычки, острые инфекции, возраст [4, 11]. Герпетическая инфекция (ГИ) у беременных приводит к таким осложнениям как угроза прерывания беременности, спонтанный аборт, в том числе неразвивающаяся беременность, привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарная недостаточность (ПН), многоводие, маловодие, задержка роста плода (ЗРП), хроническая гипоксия плода (ХГП), внутриутробная гибель плода, внутриутробное инфицирование плода [6, 7]. В период рецидива вирус может проникать в плаценту и размножаться в ней в больших количествах, это связано с особенностью структуры самой плаценты. Быстрая репликация вируса простого герпеса приводит к формированию воспалительной реакции и развитию деструктивных процессов в плаценте [14, 15]. На современном этапе ПН представляет собой клинический синдром, вызванный нарушениями функций плаценты: трофической, метаболической, эндокринной. Это приводит к ее неспособности поддерживать между матерью и плодом достаточный и адекватный обмен [10, 13]. Обострение ГИ во время беременности влияет на гормональный фон женщины. Снижение синтеза гормонов беременности приводит к развитию таких патологических состояний как замершая беременность, спонтанный аборт, преждевременные роды, нарушение состояния плода [1, 2]. Увеличение частоты рецидивов ГИ прямо пропорционально увеличению срока гестации, это связано с нарастающей иммуносупрессией во время беременности [3, 8]. Таким образом, актуальным является разработка профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты рецидивов ГИ во время беременности, безопасных для матери и ребенка. Цель исследования: оценить особенности течения беременности у женщин с рецидивирующим течением герпетической инфекции, получавших профилактическое лечение на прегравидарном и антенатальном этапах. Материалы и методы исследования Женщин, планирующих беременность, обследовали на наличие ГИ с применением методов ПЦР (набор для ПЦР-диагностики АО «Литекс» (Москва)) и ИФА (наборы реактивов Вектор ВПГ-IgG, -IgM, ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск)). При выявлении факта инфицирования ВПГ-1,2 оценивали клиническое течение ГИ: латентное, рецидивирующее. Женщин с рецидивирующим течением ГИ выделяли в группу высокого риска по ВУИ плода. Критериями исключения являлись: экстрагенитальная патология (сахарный диабет, тяжелые заболевания щитовидной железы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек), врожденные заболевания, инфекции специфические и передающиеся половым путем (в связи с их схожим с ГИ влиянием на течение беременности и развитие плода). Эффективность противорецидивной терапии оценивалась путем контроля течения беременности, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и диагностики внутриутробного инфицирования плода. Под наблюдением находились 342 женщины с рецидивирующим течением ГИ: I группу (основную) составили 112 женщин, которым профилактика рецидивов осуществлялась по схеме: на прегравидарном этапе за 3-6 мес. до предполагаемой беременности в период рецидива назначался препарат Аллоферон (Аллокин-альфа, ООО «Аллоферон», Россия, рег. № Р N002829/01 от 16.01.2009) п/к 1мг, 1 раз в 48 часов, № 6 и препарат Ацикловир (ООО «Кировская Фармацевтическая Компания», Россия, рег. № ЛС-002612 от 23.03.2012) по 200 мг, 5 раз в день, per os, 10 дней; за 1-2 мес. до планируемой беременности проводился анализ показателей неспецифического и специфического иммунитета - при наличии изменений лабораторных показателей, характерных для рецидивирующего течения ГИ, препарат Аллоферон назначался повторно (с 1-го дня цикла) п/к 1мг, 1 раз в 48 часов, № 6, при нормализации лабораторных показателей - лечение не проводилось; на антенатальном этапе в 24-26 нед. беременности применялся препарат человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b (Виферон, ООО «Ферон», Россия, рег. № P N000017/01 от 06.10.2010) по 1свече - 500000 МЕ, 2 раза в день каждые 12 часов, per rectum, курс 5 дней; в 32-34 нед. беременности проводился контроль показателей неспецифического и специфического иммунитета - при изменении лабораторных показателей назначался повторный курс препаратом человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b по 1свече - 500000 МЕ, 2 раза в день каждые 12 часов, per rectum, 5 дней; при рецидиве ГИ проводилась системная эпизодическая терапия препаратом Ацикловир по 200 мг, 5 раз в день, per os, 10 дней и/или местная терапия препаратом Ацикловир; II группу (сравнения) составили 126 женщин, которым во время беременности проводилась только местная и/или эпизодическая системная химиотерапия Ацикловиром в период рецидива ГИ; III группу (сравнения) составили 104 женщины, которые отказались от проведения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий. Контрольную группу составили 30 женщин с неосложненным течением гестации. Оценка состояния ФПК проводилась с применением ультразвукового исследования и ультразвуковой допплерографии (ультразвуковая система экспертного класса «Voluson E6» GE Healthcare (Австрия)), кардиотокографии (автоматизированный компьютерный кардиотокограф АУСП «УНИКОС-02» (Россия)), путем определения содержания маркеров апоптоза (лимфоциты с фенотипом CD95+ (Л CD95+), фактора некроза опухоли α (ФНОα)), клеточной пролиферации и энергообеспечения (фактор роста плаценты (ФРП), плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ)) и маркера децидуализации (плацентарный α-1 микроглобулин (ПАМГ)) в крови беременных женщин. Идентификацию Л CD95+ осуществляли методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов человека, меченных FITS fragment antigen binding (Fab-фрагментами) антимышиных иммуноглобулинов (НПЦ «МедБиоСпектор», Россия). Относительное количество Л СD95+ определяли на проточном цитофлуориметра FACSCALIBUR (BD Biosciences, США). Уровни ФНОα, ФРП и ПАМГ в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов (ООО «Протеиновый контур» (Россия); «Диатех-ЭМ» (Россия); «P/D systems» (Великобритания)). ПЩФ в сыворотке крови определялась с использованием биохимического анализатора «ULTRA» и реагентов, выпускаемых фирмой «Kohe» (Финляндия) [16]. Для прогнозирования патологии ФПК разработаны предикторные индексы (ПИ) [11]: ФРП/ФНОα х 100 (ПИ 1) - служит для оценки васкуло- и ангиогенеза и связанного с ними воспалительного ответа; ПАМГ/ФРП х 100 (ПИ 2) - интегральный индекс, характеризующий состояние материнской и плодовой частей плаценты; Л CD95+/ПЩФ х 100 (ПИ 3) - отражает степень компенсаторных процессов в трофобласте и степень повреждения трофобластического эпителия. Для диагностики степени тяжести ПН применялись комплексная балльная шкала с расчетом итогового показателя (таблица 1) и клиническая классификация А.Н. Стрижакова с соавт. (2014) [9]. Согласно комплексной балльной шкале: при итоговом показателе 0 баллов констатировали отсутствие плацентарной недостаточности; от 1 до 3 баллов - I степень тяжести ПН (дисфункция плаценты); от 4 до 9 баллов - II степень тяжести ПН (декомпенсированная ПН (ДПН)); от 10 до 13 баллов - III степень тяжести ПН (прогрессирующая ДПН); от 14 баллов и более - IV степень тяжести ПН (критическая ПН). Степень тяжести ПН подтверждалась морфологическим исследованием последа. В исследовании использовались критерии диагностики ПН, разработанные академиком РАН А.П. Миловановым [12]. Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере Acer (Тайвань) в среде Windows 7 с использованием статистической программы SPSS Statistica версия 21 (лицензия № 20130626-3). Для расчета статистической значимости качественных различий применялся хи-квадрат (χ²) для четырехпольной таблицы. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Если значение χ² больше критического (критическое значение χ² = 3,8 при p<0,05), то распределение полученных результатов считали не случайным при 5%-м уровне значимости. Значения лабораторных показателей представлены медианой и межквартальным интервалом (25 квартиль - 75 квартиль), статистические различия рассчитывались с применением критерия U Манна-Уитни, корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Эффективность разработанного метода профилактики оценивалась стандартами доказательной медицины (ЧБНЛ - число больных, которым необходимо проводить превентивное лечение, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного пациента (1/САР); ОШ - отношение шансов (А/В)/(С/D)) [5]. Результаты исследования и их обсуждение Основные характеристики анамнеза, соматической и гинекологической патологии, клинического течения ГИ у женщин групп сравнения до начала лечения представлены в таблице 2. Из данных таблицы 2 следует, что характеристика акушерского анамнеза, экстрагенитальной и гинекологической патологии, возраста женщин трех групп сравнения сходна, в этом отношении группы сопоставимы. Клиническое течение ГИ во всех группах идентично. Полученные показатели маркеров апоптоза, клеточной пролиферации, децудализации и энергообеспечения на разных сроках беременности представлены в таблице 3. Полученные данные свидетельствуют о выраженном дисбалансе показателей, характеризующих индуцированную трофобластом готовность лимфоцитов к запрограммированной клеточной гибели, ангиогенез плодовой и децидуализацию материнской части плаценты во II и III группах. При этом снижение уровня ПЩФ свидетельствует об истощении биосинтетических процессов в плаценте и является неблагоприятным прогностическим признаком нарушенного развития плода и новорожденного. В I группе показатели были приближены к значениям контрольной группы. Средние значения ПИ во II и III триместрах у беременных групп сравнения и контрольной группы представлены в таблице 4. ПИ отражают состояние основных биологических систем, которые участвуют в формировании ПН. Диагностика их изменений позволяет прогнозировать со II триместра беременности развитие ПН и степень ее тяжести. Полученные данные по ПИ1 и ПИ2 у беременных с рецидивирующим течением ГИ II и III групп сравнения во II триместре гестации были характерны для высокой вероятности реализации тяжелых форм ПН и нарушений развития плода. Снижение показателя ПИ1 и повышение ПИ2 во II и III триместрах свидетельствует о начале формирования ПН. У беременных основной группы данные по ПИ1, ПИ2 и ПИ3 статистически не отличались от показателей ПИ группы контроля. Результаты обследования ФПК с применением комплексной балльной шкалы оценки степени тяжести ПН представлены в таблице 5. Из данных таблицы 5 следует, что ПН в основной группе диагностирована в 11,6% наблюдений, преимущественно (84,6% - 11/13) - I степени тяжести (дисфункция плаценты); в 15,4% (2/13) наблюдений имела место ПН II степени (ДПН с преимущественным нарушением трофической функции - ЗРП I степени). В группах сравнения без превентивных мероприятий реализация ПН имела место в 80,9% и 98,1% (соответственно II и III клиническим группам), преимущественно II (ДПН), III (прогрессирующая ДПН) и IV (критическая ПН) степеней тяжести. Следует отметить, что изолированное нарушение трофической функции плаценты (ПН IIA ст.) во II группе наблюдалось в 26,7% (12/45 - от числа беременных II группы с ПН II степени) и в III группе - 20,4% (11/54 - от числа беременных III группы с ПН II степени). У беременных данных групп диагностирована ЗРП 1, 2 степени тяжести. Изолированное нарушение газообменной функции плаценты (ПН IIБ ст.) наблюдалось в 42,2% (19/45) и в 48,1% (26/54) - соответственно II и III группам сравнения, при рождении диагностировалась асфиксия преимущественно средней степени тяжести. Сочетанное нарушение трофической и газообменной функций (ПН IIВ ст.) было отмечено в 31,1% (14/45) наблюдений во II группе и в 31,5% (17/54) наблюдений в III группе беременных с ПН II степени. Прогрессирующая ДПН и критическая форма ПН были диагностированы только во II (19% и 3,2% соответственно) и III (27,9% и 3,8% соответственно) группах сравнения. Результаты анализа клинических и лабораторно-инструментальных данных обследования ФПК показали достоверно более высокую частоту альтерации системы «плацента-плод» у беременных с рецидивирующим течением ГИ при отсутствии лечебно-профилактических мероприятий. Частота осложнений беременности у женщин основной группы и групп сравнения представлена в таблице 6. Клинико-лабораторный анализ течения ГИ и реализации осложнений беременности у женщин I, II и III групп показал достоверное снижение (p<0,05) частоты рецидивов ГИ (в I группе не превышала одного случая за весь период беременности у 2,7% женщин, во II и III группах рецидивы наблюдались у 100% беременных, медиана частоты которых составила 4 [3-5], достигая в отдельных наблюдениях до 8 эпизодов). Частота наблюдений раннего токсикоза, ПН, ЗРП, ХГП преждевременных родов и нарушения адаптации новорожденных в раннем постнатальном периоде в основной клинической группе диагностирована достоверно ниже. Эти данные подтверждают благоприятное влияние прегравидарной и антенатальной профилактики ГИ разработанным методом. В I группе преобладали осложнения гестации легкой степени (ранний токсикоз легкой степени, дисфункция плаценты, ЗРП I ст., преждевременные роды после 34 нед. гестации). Во II и III группах доказана значимая положительная корреляционная связь между частотой рецидивов ГИ и развитием осложнений беременности (r от 0,62 до 0,71, при p<0,05). Все женщины были благополучно родоразрешены, без перинатальных потерь. Обследование новорожденных на предмет внутриутробного инфицирования и реализации ГИ показало, что в I группе внутриутробное инфицирование без реализации ГИ имело место в 1 наблюдении (0,9%), во II группе - в 19 (15,1%), в III группе - в 26 (25%) наблюдениях. Реализация ГИ отмечалась во II группе в 6 (4,8%) наблюдениях, в III группе - в 11 (10,6%), в I группе ни в одном из наблюдений. Стандарты эффективности доказательной медицины в отношении внутриутробного инфицирования плода вирусом простого герпеса при сравнении I и III групп составили: ЧБНЛ 3 (95% ДИ 2-4); ОШ 0,02 (95% ДИ 0,002-0,12); при сравнении II и III групп составили: ЧБНЛ 6 (95% ДИ 4-25); ОШ 0,45 (95% ДИ 0,25-0,81). Следовательно, эффект в I группе по сравнению со II группой по показателю ЧБНЛ выше в 2 раза, по показателю ОШ - в 22,5 раза. Обсуждение результатов исследования Анализ клинических и лабораторно-инструментальных данных обследования ФПК у беременных с рецидивирующим течением ГИ при отсутствии лечебно-профилактических мероприятий показал достоверно более высокую частоту альтерации системы «плацента-плод», что обусловлено перманентной активацией системного воспалительного ответа при данном клиническом варианте течения ГИ, нарастающим иммунодефицитом на фоне длительной антигенной стимуляции иммунной системы, гормональным сбоем, связанным с персистенцией ВПГ. Патогенетическая связь рецидивирующего течения ГИ с плацентоассоциированными осложнениями беременности подтверждена значимой положительной корреляционной связью между частотой рецидивов ГИ и реализацией патологии гестации (r от 0,62 до 0,71, при p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии ВПГ на состояние здоровья женщины в период гестации, ФПК, внутриутробное развитие плода и высоком риске внутриутробного инфицирования с последующей реализацией ГИ. Ряд выявленных закономерностей согласуется с работами И.В. Довжиковой (2009), В.Л. Тютюнник, Н.Е. Кан, О.И. Михайловой (2016), S.S. Morelli et al. (2015). Проведение этапной прегравидарной и антенатальной профилактики рецидивирующего течения ГИ по разработанному методу значительно снижает риск развития осложнений гестации, детерминированных патологией ФПК, и внутриутробного инфицирования ВПГ, подтверждает фетопротективное действие превентивной терапии препаратами Аллоферон и человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b с противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Аллоферон на догестационном этапе, за счет способности усиливать распознавание инфицированных клеток и антигенов системами естественного иммунитета, ответственных за элиминацию вируса, способствует снижению инфекционной активности ВПГ и нормализации показателей неспецифической защиты. Применение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b в антенатальном периоде препятствует реактивации ГИ, благодаря способности препарата активировать иммунное распознавание антигенов и подавлять репликацию вируса, что способствует более выраженным компенсаторным возможностям ФПК. Высокая результативность разработанного метода этапной профилактики внутриутробного инфицирования плода ВПГ доказана нами впервые с применением комплексного подхода, включающего клинические и лабораторные методы обследования с расчетом ключевых показателей эффективности превентивного вмешательства. Выводы: Проведение профилактических мероприятий на прегравидарном и антенатальном этапах по разработанному методу способствует более благоприятному течению беременности за счет снижения негативного влияния рецидивов ГИ на организм женщины и ФПК. Комплексный метод этапной профилактики рецидивов ГИ с применение препарата Аллоферон на догестационном этапе и препарата человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b в период беременности оказывает выраженное фетопротекторное действие, снижает риск внутриутробного инфицирования плода и реализации ГИ в 20 раз по сравнению с группой, где применялась только эпизодическая системная химиотерапия, и в 40 раз по сравнению с группой, где профилактика рецидивов ГИ не проводилась (ЧБНЛ 3 (95% ДИ 2-4); ОШ 0,02 (95% ДИ 0,002-0,12)). Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

M A OVCHINNIKOVA

Samara State Medical University

Email: marinasharypova@yandex.ru

G V SANTALOVA

Samara State Medical University

Email: galina.santalova@mail.ru

I S LIPATOV

Samara State Medical University

Email: i.lipatoff2012@yandex.ru

YU V TEZIKOV

Samara State Medical University

Email: yra.75@inbox.ru

References

Supplementary files