ADHERENCE TO THE FIRST-LINE THERAPY WITH DISEASE MODIFYING DRUGS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Full Text

Рассеянный склероз (РС) - хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание нервной системы, приводящее к ранней инвалидизации пациентов молодого трудоспособного возраста [1]. На сегодняшний день не существует методов терапии, способных полностью остановить развитие заболевания, однако изучение патогенеза рассеянного склероза привело к использованию группы препаратов, которые получили название «препараты, изменяющие течение рассеянного склероза» (ПИТРС). Они снижают частоту и тяжесть обострений, положительно влияют на динамику очагов демиелинизации по данным магнитно-резонансной томографии, замедляют нарастание неврологического дефицита, хотя при этом обладают рядом побочных эффектов [1, 2]. Особенностью терапии этой группы ПИТРС является то, что большая часть из них имеет инъекционную форму с частотой введения от еженедельных до ежедневных, отмечается побочный эффект в виде пирогенной реакции после введения, требуется длительный регулярный прием препарата, отсутствует быстрый ощутимый эффект, требуется соблюдение схем и режима приема и дозирования препарата, что, безусловно, влияет на приверженность к лечению [2, 3]. Важным аспектом является и собственное отношение пациента к проводимому лечению: завышенные ожидания от проводимой длительной терапии, несмотря на которую могут прогрессировать симптомы заболевания, неполное понимание сущности болезнь-модифицирующей терапии, взаимоотношения с лечащим врачом, что также влияет на приверженность к терапии ПИТРС [3, 4]. По данным ВОЗ (2003), приверженность терапии определяется как степень, в которой поведение человека соответствует рекомендациям медицинского специалиста. Низкая приверженность у пациентов с РС является одной из основных причин снижения терапевтического эффекта, повышающей вероятность развития обострений и прогрессирования заболевания, что, в свою очередь, ведет к снижению качества жизни пациентов [2, 5]. Целью исследования явилось изучение приверженности больных РС к лечению препаратами группы ПИТРС. Задачи исследования: оценить комплайентность пациентов в зависимости от использования того или иного препарата; определить корреляции между приверженностью к терапии и уровнем тревоги и депрессии; выявить зависимость приверженности к терапии от балла EDSS и длительности заболевания у больного. Материалы и методы Критериями включения в исследование были возраст от 18 до 65 лет, балл по шкале инвалидизации больных РС «Expanded Disability Status Scale» (EDSS) не выше 6,5; длительность применения инъекционного препарата первой линии не менее полугода. В исследование были включены 74 пациента (63 женщины и 11 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом достоверный рассеянный склероз по критериям Мак Дональда (2010). Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 41 года (m=10,99±1,9). Статистически значимых различий групп по полу и возрасту выявлено не было (р>0,05). Все обследованные принимали препараты так называемой первой линии терапии РС: интерферон β1b с инъекциями через день получали 7 человек, интерферон β1a с еженедельными инъекциями - 31 пациент, глатирамера ацетат с ежедневными инъекциями - 36 больных. Суммарную оценку неврологического дефицита проводили по расширенной шкале инвалидизации EDSS. В работе использовали опросник для оценки неспецифической приверженности больных к лечению MMAS-8 («8-item Morisky Medication Adherence Scale»), состоящий из 8 вопросов, согласно которому пациенты делились на группы высокого (8 баллов), среднего (7-6 баллов) и низкого (менее 5 баллов) комплаенса [6]. Проценты считали путем взятия 8 баллов за 100%, так как это максимальный уровень приверженности. В качестве анкеты для оценки эмоционального состояния использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS, разработанную A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г., в которой 0-7 баллов эквивалентны отсутствию признаков эмоционального напряжения, 8-10 баллов показывают субклинический уровень, выше 11 баллов - клинически выраженные признаки тревоги и депрессии. Для неспецифической оценки качества жизни пациентов использовали шкалу SF-36. Результаты и обсуждение Приверженность к терапии на всех препаратах первой линии ПИТРС находилась на среднем уровне и по возрастанию распределилась следующим образом: пациенты, применявшие препараты интерферона β1b, имели самый низкий уровень комплайенса - 5,7±2,0 (71,1%). Группа, использующая инъекции глатирамера ацетата, имела более высокий показатель комплайенса - 6,2±1,6 (77,3%), а больные, получающие интерферон β1a, были привержены к терапии более других групп - 6,6±1,5 (82,4%). Это может быть связано с тем обстоятельством, что интерферон β1b используется в виде подкожных инъекций через день с развитием гриппоподобного синдрома после введения; глатирамера ацетат - в виде ежедневных инъекций, но без развития выраженных побочных эффектов; интерферон β1a - в виде внутримышечных инъекций один раз в неделю. Согласно полученным данным, у пациентов с высоким уровнем приверженности достоверно (p<0,05) уровень физического здоровья по шкале SF-36 оказался на 14 баллов выше, чем у больных с низкой приверженностью к терапии (77,0±27,8 и 63,2±30,7 баллов соответственно). Выявлено, что значение комплайенса влияет не только на физическое, но и на эмоциональное состояние больных. Так, достоверно установлено (p<0,001), что уровень психического здоровья у высоко приверженных пациентов достигает показателей 71,3±20,3 балла, в то время как у мало приверженных пациентов он держится на среднем уровне и составляет - 61,8 ± 24,8 баллов. При анализе данных, представленных в таблице 1, были получены статистически значимые результаты (p<0,001), свидетельствующие о том, что пациенты с низкой приверженностью к терапии ПИТРС имели высокую степень тревожности по шкале HADS (11,4±4,8), тогда как больные, демонстрировавшие высокий уровень комплайенса, имели уровень тревожности, соответствующий нормальным значениям (5,7 ± 4,1). Пациенты со средней приверженностью к терапии имели самые низкие показатели тревоги/депрессии. Кроме того, было отмечено закономерное соответствие уровней выраженности тревоги/депрессии у пациентов с РС. Согласно данным проведенного исследования, длительность заболевания значительно влияет на выраженность тревожно-депрессивных проявлений у больного. Так, пациенты с длительностью заболевания до 5 лет имеют уровень тревожности, равный 6,7±5,7 баллам; группа со стажем 6-10 лет находится в состоянии субклинического проявления тревожности - 8,2±4,3 баллов; больные с длительностью заболевания 11-15 лет имеют еще более высокий уровень тревожности - 9,1±5,1 балла. Спустя 15 лет от начала заболевания уровень тревожности возвращается к нормальному показателю - 5,5±4,6 баллов. Вместе с тем, данная группа показывает самый высокий уровень приверженности к терапии (6,9±1,4 - 86,6%), в то время как пациенты с длительностью заболевания до 11-15 лет имеют самый низкий уровень комплайенса (5,0 ± 1,5 - 62,5%). Выявлена значимость балла EDSS для формирования уровня тревожности и приверженности пациентов к терапии. Так, пациенты с EDSS 4-5 баллов имели самый высокий показатель тревоги и депрессии (9,6±6,2 и 5,5±4,2) и самый низкий показатель приверженности к лечению - 5,8±1,4 (72,2%), в то время как пациенты с EDSS 0,5-3 балла показывали самую высокую приверженность - 6,6±1,6 (82,4%) и самый низкий уровень тревоги и депрессии - 6,0±4,2 и 2,8±2,6, что является статистически достоверным (p<0,001). Обсуждение Вариабельность показателей приверженности к терапии пациентов, принимающих разные группы препаратов, вероятнее всего, связана с частотой введения лекарственных средств и побочными эффектами терапии. Именно поэтому комплайентность пациентов группы интерферонов β1b является самой низкой, а больных группы инъекций интерферонов β1a - самой высокой. Крайне важным фактом является значительно лучшее физическое самочувствие по шкале SF-36, выявленное у высоко приверженных к терапии пациентов, что лишний раз подтверждает необходимость контроля комплайенса лечащим врачом. Стоит обратить особенное внимание на то, что, согласно данным исследования, тревожность и депрессия у больных РС являются предикторами низкого уровня приверженности к терапии. Помимо этого, группой риска развития низкого комплайенса являются пациенты с баллом 4-5 по шкале EDSS (5,8±1,4 - 72,2%). Этот факт можно объяснить тем, что при данном уровне инвалидизации неврологический дефицит становится для пациента более очевидным, влияя на способность продолжать трудовую деятельность, самостоятельно выполнять инъекции, в результате чего растет выраженность тревоги и депрессии, снижается уровень приверженности к терапии. В то же время, больные, имеющие 0,5-3 балла по шкале EDSS, являются социально активными, эмоционально стабильными и наиболее приверженными к терапии, поскольку заболевание на этой стадии не вызывает значимой инвалидизации. Согласно данным проведенного исследования, значимым обстоятельством также является длительность течения заболевания: у больных со стажем болезни 11-15 лет - самый низкий уровень комплайентности, что может быть связано с имеющимся у них высоким уровнем тревожности. Выводы 1. Согласно результатам проведенного исследования, среди препаратов первой линии ПИТРС более высокую приверженность к терапии показывает интерферон β1a с кратностью инъекций 1 раз в неделю по сравнению с препаратами, вводящимися ежедневно или через день. 2. Особого внимания заслуживают показатели тревоги/депрессии как предикторы развития низкого уровня приверженности пациентов к лечению. Шкала тревоги и депрессии HADS может использоваться для определения уровня тревоги/депрессии, а также для выявления депрессии как побочного эффекта терапии при использовании препаратов группы интерферонов. 3. Необходимо корригировать тревожно-депрессивные состояния пациентов с клиническими и субклиническими показателями шкалы HADS, так как они значимо влияют на физическое состояние больных. 4. Лечащему врачу необходимо знать о наличии «группы риска» - пациентов с баллом 4-5 по шкале EDSS, которые нуждаются в особом внимании ввиду их недостаточной комплайентности . 5. Учитывая высокую стоимость лечения ПИТРС, вопросы приверженности пациентов к терапии должны постоянно находиться в поле зрения лечащего врача. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

I E POVERENNOVA

Samara State Medical University

Email: ipover555@mail.ru

I V GRESHNOVA

Ulyanovsk Regional Clinical Hospital

Email: tonus@mail.ru

N O ZHARINOVA

Ulyanovsk State University

Email: natascorpio73@mail.ru

E V KHIVINTSEVA

Samara State Medical University

Email: elena.v.kh@mail.ru

A V ZAKHAROV

Samara State Medical University

Email: zakharov1977@mail.ru

References

Supplementary files