ETIOTROPIC TREATMENT OPTIONS IN PATIENTS WITH HCV-INFECTION AND CYTOPENIA

Full Text

Несмотря на значительные успехи последних лет, достигнутые в лечении больных хроническим гепатитом С (ХГС), которые связаны с появлением препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) [5], в РФ проблема вирусного гепатита С пока далека от решения. Стоимость этих препаратов настолько высока, что совершенно не соответствует материальным возможностям подавляющего большинства больных россиян [4]. В России более 5 миллионов человек страдают ХГС и общеизвестными являются данные о том, что в 20% случаев у них сформируется цирроз печени, а каждый четвертый имеет риск развития первичного рака печени, что и приведет этих больных к смерти [2]. Ежегодно от связанных с гепатитом С болезней печени в мире умирают 350-500 тысяч человек [6, 7]. Стандартные (интерферон содержащие) схемы лечения не могут быть использованы в многочисленной группе пациентов с продвинутым фиброзом печени из-за наличия цитопении. Нами были рассмотрены данные о распространенности и структуре гематологических нарушений у пациентов с ХГС, наблюдаемых в клинике инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Цитопенический синдром выявлен в 39% случаев, около 20% этих пациентов имеют противопоказания к проведению «стандартной» терапии, содержащей интерферон [1]. В связи с этим, существует необходимость изучения эффективности и безопасности альтернативных схем лечения, доступной жителям Российской Федерации. Цель исследования: изучить эффективность этиопатогенетической терапии редуцированными дозами интерферона альфа с рибавирином и ронколейкином у больных ХГС с цитопенией. Материалы и методы В клинике инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России за период 2009 -2016 гг. проводилось изучение эффективности этиопатогенетической схемы лечения больных ХГС с цитопенией. Критерии включения: больные ХГС с генотипом 1, высокой вирусной нагрузкой (более 800 000 МЕ/мл), выраженным фиброзом печени F3 - F4 по МЕТАВИР, вторичной лейко- и/или тромбоцитопенией (количество нейтрофилов менее 1500/мм3, количество тромбоцитов менее 90000/ мм3) т.е. с противопоказаниями к лечению «стандартными» дозами интерферона альфа. Диагноз хронического вирусного гепатита С был верифицирован на основании клинико-эпидемиологических, биохимических, серологических и молекулярно-биологических данных. Определение вируса гепатита С (качественно и количественно) проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью набора реагентов «Реал Бест РНК ВГС», чувствительностью 15 МЕ\мл (ЗАО «Вектор-бест», г. Новосибирск). Состояние клеточного звена иммунитета производилось путем определения относительного (процентного) и абсолютного числа зрелых Т- и В-лимфоцитов, а также естественных (натуральных) киллеров - NK. Для постановки реакции использовали стандартную панель моноклональных антител производства BectonDickinson, включающую антитела к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ - дифференцировочным антигенам лейкоцитов - и соответствующие изотипические контроли. Иммунофенотипирование (CD3+4+; CD3+8+; CD3-CD20+; CD3-CD16+56+) проводили на лазерном проточном цитофлюориметре Becton Dickinson FACS Calibur с помощью компьютерной программы Cell Quest Pro. К проблеме лечения ХГС с цитопенией мы подошли с этиопатогенетических позиций, используя при этом препараты, доступные к применению в реальной клинической практике (рекомбинантный интерферон альфа (rIFN-α), рибавирин (R) и рекомбинантный интерлейкин-2 (rIL-2), российского производства - ронколейкин®). Принимая во внимание тот факт, что rIFN-α усугубляет уже существующие лейкопению (нейтропению) и тромбоцитопению, мы использовали на старте терапию редуцированными дозами rIFN-α. Основанием для снижения дозы rIFN-α явилось наличие противопоказаний к применению «стандартной» схемы лечения. Кроме того, с целью коррекции иммунной дисфункции и профилактики усугубления цитопенического синдрома на фоне лечения rIFN-α, в схему включен rIL-2. Адьювантная терапия rIL-2 изучалось нами ранее в качестве терапии сопровождения у пациентов без исходной цитопении, леченых rIFN-α с рибавирином по «стандарту» [3]. Эффективность лечения определялась по клиническому ответу, «биохимическому» - состояние функциональных проб печени и «вирусологическому» - отсутствию РНК ВГС в сыворотке крови. Основные клинические синдромы, биохимические параметры и вирусная нагрузка у больных оценивались перед стартом терапии, через 4, 12, 24 и 48 недель от начала лечения. Применяемая нами схема лечения пациентов ХГС с цитопенией состояла из 48 недельного курса комбинированной терапии rIFN-α (1 млн ед ежедневно под кожу) в сочетании с R, дозированным по массе тела (таблетки по 200 мг, суточная доза 15 мг на кг) и rIL-2 в дозе 0,5 мг под кожу. Способ применения rIL-2 заключался в следующем: введение проводилось в 1-й, 2-й и 3-й месяцы лечения по 1 инъекции через день (всего 3 каждый месяц), и далее, до окончания лечения (48 недель) - повторные курсы по 1 инъекции 2 раза в месяц. Патогенетическая терапия (ПТ) включала средства метаболической терапии, ферментные и желчегонные препараты. Согласно принципам доказательной медицины, больные были рандомизированы на две группы. В основную группу исследования (1-я группа; n=50) вошли пациенты, получающие этиопатогенетическую терапию rIFN-α + R+ rIL-2 + ПТ, в группу сравнения (2-я группа; n=50) -- больные, получающие только ПТ. В 1-й группе средний возраст пациентов составил 52,5 ± 2,11 лет, во 2-й группе - 51,8 ± 3,12 лет. По представленным в таблице 1 критериям среди групп сравнения до начала терапии статистически значимых различий не было. В обеих группах было незначительное преобладание мужчин (в 1-й группе - 60 %, во 2-й - 66 %). У всех пациентов срок инфицирования НСV был более 10 лет, вирусная нагрузка >800000 МЕ/мл, снижение абсолютного числа нейтрофилов менее 1,5×109 /л, тромбоцитопения менее 95×109 /л. До старта лечения повышение уровня активности АЛТ зарегистрировано у всех больных, ее среднестатистический уровень в 1-й группе составил 92,58±17,88 Е/л, во 2-й группе - 80,82±15,20 Е/л (p=0.617). Для статистической обработки использовались методы статистического анализа с применением пакета прикладных программ Statistica 8.0 для Windows 7. Результаты и обсуждение. При анализе результатов опроса и объективного осмотра больных НСV-инфекцией с цитопенией на фоне 48 недельного курса этиопатогенетической терапии rIFN-α + R + rIL2 +ПТ за период наблюдения (48 недель) у пациентов 1-й гр. отмечено уменьшение степени выраженности или исчезновение основных клинических проявлений. Динамика основных синдромов при клиническом обследовании пациентов в анализируемых группах отражена на рисунке 1. Некоторое улучшение клинической картины у части пациентов 2 группы, вероятно, связано как с курсами патогенетической терапии, так и с соблюдением режима и диеты. При статистическом анализе по наличию и выраженности клинических синдромов в различные периоды лечения у больных 1-й и 2-й гр. получены достоверные различия для всех периодов наблюдения (c2 от 4,1 до 10,6; р от 0,005 до 0,001 по отдельным синдромам). Увеличение печени, характерное для больных на старте лечения, при завершении терапии сохранилось во 2-й группе у всех пациентов и у большинства (71%) больных 1-й группы, но при этом у пациентов в 1-й группы ее плотность и размеры сократились (в среднем на 1,0 - 2,0 см), что наблюдалось лишь в единичных случаях (5%) у больных 2-й группы. Положительная динамика отмечена не только в состоянии больных, но и в лабораторных показателях. Сравнительная характеристика биохимических параметров крови на фоне проводимого лечения представлена в таблице 2. Уже на 4 неделе терапии rIFN-α + R + rIL2 + ПТ у пациентов 1-й гр. отмечалось уменьшение цитолиза: значения АЛТ снизилась с 92,58±17,88 Е/л до 55,11±4,18 Е/л. Положительная динамика сохранялась и к 48 неделе лечения. Значения АЛТ в большинстве случаев были в переделах физиологической нормы и статистически значимо (p<0,001) отличались от значений у больных 2-й гр. На фоне этиопатогентической терапии у пациентов 1-й гр. отмечалась тенденция к нормализации синтетической функции печени, что подтверждается статистически значимыми различиями (p<0,05) уровня альбумина и холестерина до лечения и через 48 недель терапии. Медиана гамма-глобулина в 1-й гр. была достоверно ниже, как при динамическом внутригрупповом сравнении показателей между стартом терапии и ее завершением, так и при межгрупповом - на 12, 24 и 48 неделях терапии (p<0,001). До старта лечения у пациентов в 2-х группах число лейкоцитов было3,2х109 клеток/л и нейтропения менее 1,5х109 клеток/л. На фоне комбинированного лечения пациентов 1-й гр. мы не наблюдали значимого снижения лейкоцитов и тромбоцитов. Ни в одном случае не возникла необходимость в коррекции дозы и отмене противовирусных препаратов из-за выраженного снижения этих показателей и/или развития клинических проявлений геморрагического, инфекционного или аутоиммунного синдромов. Динамика параметров общеклинического анализа крови и клеточного иммунитета у больных ХГС на фоне лечения представлены в таблице 3. Несмотря на относительный лимфоцитоз, который до начала лечения значимо не различался у пациентов в 2-х группах, у 82% пациентов 1-й гр. на фоне ПВТ было зарегистрировано снижение абсолютного числа лимфоцитов, особенно CD4+-,CD8+-и CD16+-субпопуляций (сочетанно или отдельно). Через 12 недель лечения у пациентов 1-й группы появилась тенденция к повышению CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов, к 24-й неделе она сохранялась для всех основных субпопуляций лимфоцитов (СD3+, CD4+, СD8+, CD16+) и к периоду завершения лечения стала статистически значимой для абсолютных значений СD3+, CD16+-лимфоцитов (табл. 3). У пациентов 2-й группы значимого улучшения этих показателей, несмотря на патогенетическую терапию, не произошло. Таким образом, результаты изучения параметров клеточного иммунитета у больных ХГС перед началом и в процессе проведения терапии, показали уменьшение выявленного дисбаланса основных субпопуляций лимфоцитов в 1-й группе пациентов, получавших этиопатогенетическую терапию. На фоне комбинированного лечения быстрый вирусологический ответ (БВО) был достигнут у 8 пациентов (16%) 1-й группы. Через 12 недель терапии (ранний вирусологический ответ - РВО) достигнут у 12 больных (24 %). У 5-ти пациентов (10%) зарегистрирован вирусологический прорыв, у одного больного на 24-й и у 4-х на 36 недели терапии. Непосредственный вирусологический ответ (НВО) был достигнут у 15 пациентов (30%). Уровень РНК ВГС снизился более чем на 2log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12-й недели терапии, но определялся на 24-й неделе лечения (частичный вирусологический ответ - ЧВО) у 20 больных (40%), а менее чем 2log10 - у 7 (14%). Вирусная нагрузка после проведенного лечения сохранялась на прежнем уровне у 2 пациентов (4%), а повышение концентрации РНК HCV в сыворотке крови наблюдалась только у одного пациента (2%). Неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 24 недели после окончания терапии (устойчивый вирусологический ответ - УВО) был отмечен у 8 пациентов (16%). Рецидив заболевания (появление РНК ВГС в крови после непосредственного вирусологического ответа) выявлен у 7-х больных (14%) (рис. 2). Величина вирусной нагрузки во 2-й гр. при проведении только патогенетической терапии была без изменения у 24 пациентов (48%), а её нарастание зарегистрировано у 26 человек (52%). Заключение При анализе результатов динамического клинического и лабораторного обследования за период наблюдения (48 недель) у пациентов, получающих этиопатогенетическую терапию комбинацией препаратов, доступных к применению в реальной клинической практике (rIFN-α+R+rIL-2+ПТ), отмечена положительная динамика клинических проявлений: исчезновение или значительное уменьшение степени выраженности астено-вегетативного и диспепсического синдромов, сокращение размеров печени, улучшение функциональных показателей печени (биохимический ответ) и параметров клеточного звена иммунитета. Так к 12 неделе лечения появилась тенденция к повышению значений CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов, снижение абсолютных значений которых было выявлено на старте терапии. Эта тенденция к периоду завершения лечения сохранилась для всех основных субпопуляций лимфоцитов (СD3+, CD4+, СD8+, CD16+) и стала статистически значимой для абсолютных значений СD3+, CD16+- лимфоцитов. В подгруппе сравнения, получавшей только патогенетическую терапию, значимого улучшения этих показателей не произошло. Предложенная нами схема лечения комбинацией препаратов rIFN-α+R+rIL-2+ПТ, проводимая пациентам ХГС с выраженным фиброзом печени и цитопенией хорошо переносится, улучшает клиническое состояние пациентов, функциональное состояние печени, уменьшает дисбаланс клеточных факторов иммунитета: СD3+, CD4+, СD8+, CD16+ и в 16,6% случаев позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

S Yu VASILEV

Samara State Medical University

Email: inf-samgmu@yandex.ru

L L POPOVA

Samara State Medical University

Email: ll_ророva@mail.ru

D Yu KONSTANTINOV

Samara State Medical University

Email: dk.samgmu@mail.ru

References

Supplementary files