COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS - OF DIFFERENT ETIOLOGY IN THE SAMARA REGION

Abstract


This paper presents an analysis of the results of complex examination of patients with chronic hepatitis B, C and · mixed (B + C) living in the Samara region. The main clinical-epidemiological, laboratory, instrumental data were analyzed. Patients with mixed hepatitis (B + C) were revealed to have a higher viral load of one or two viruses (mainly я on virus hepatitis C) and were characterized by an advanced stage of liver fibrosis (F3). This indicates the urgent need to initiate antiviral therapy in patients of this group.

Full Text

Введение Вирусные гепатиты - серьезная медико-социальная и экономическая проблема мирового здравоохранения [5]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 500 млн человек, инфицированных вирусами гепатита В, С и дельта, а признаки текущей или перенесенной инфекции имеются примерно у 2 млрд человек [2, 5, 6]. Среди 350 млн больных хроническим вирусным гепатитом В у 10 % обнаруживаются маркеры НСУ и у 5 % - HDV-инфекции одновременно [1, 5, 6, 8]. В настоящее время возникла реальная возможность с помощью этиотропного лечения предотвратить неблагоприятные исходы вирусных гепатитов (цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному). Формируемый в Самарской области регистр пациентов, по которому будет осуществляться лечение больных, нуждается в детальном изучении [2, 9]. До настоящего времени в Самарской области анализировались эпидемиологические и клинико-лабораторные данные больных моноинфекциями (хронический гепатит В и С), но сравнительная характеристика этих пациентов и больных микст-гепатитом (В + С) не проводилась [3, 4, 6]. Цель исследования - дать сравнительную клинико-эпидемиологическую, лабораторную и инструментальную характеристику больным хроническими гепатитами В, С и микст (В + С), находящимся в регистре Самарской области. Материалы и методы На базе Самарского областного гепатоло-гического центра и клиники инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России был проведен анализ результатов комплексного обследования больных хроническим гепатитом В (ХГВ), хроническим гепатитом С (ХГС) и хроническим гепатитом микст (В + С) (ХГ (В + С)). Характер исследования - поперечное (cross-sectional studie), обсервационное. Период формирования выборки - с 1 января 2015 г. по 28 февраля 2017 г. Критерии исключения - пациенты с циррозом печени (фиброз F4). Диагноз был поставлен в соответствии с рекомендациями, принятыми Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (WCOG, Лос-Анджелес, 1994), Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL, 2016). Анализировались клинико-эпидемиологические, лабораторные, инструментальные данные. Исследование биохимических параметров функции печени в сыворотке крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi-902» фирмы «Roch-Diagnostics». Специфическое обследование включало в себя метод ИФА с определением HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs, анти-НСУсумм в сыворотке крови на анализаторе «Architecti 2000». Качественное и количественное вирусологическое исследование проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с помощью набора реагентов «РеалБест ДНК ВГВ» с чувствительностью 15 МЕ/мл; «РеалБест РНК ВГС» с чувствительностью 15 МЕ/мл (ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск). Уровень АЛТ измерялся на анализаторе «Cobas INTEGRA 400 plus» фирмы «Hoffmann La Roche», Германия. Состояние ткани печени оценивалось по данным УЗИ на аппарате «Ecube 9» c применением технологии DynamicMRTM; эластографии - на аппарате «FibroScan FS-502». Стадия фиброза печени определялась с помощью пункционной биопсии с анализом биоптатов по шкале METAVIR. Статистический анализ данных выполняли с помощью программы SPSS-21. Применяли критерии х2 Пирсона, Манна - Уитни-Вилкок-сона, Краскела - Уоллиса. В работе при описании количественных признаков рассчитывались среднее арифметическое и его ошибка. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты исследования Под наблюдением находилось 388 пациентов с хроническими вирусными гепатитами различной этиологии. Маркеры MV-инфекции были выявлены у 58 из них (14,9 %); HGV - у 296 (76,3 %) и микст-гепатита (В + С) - у 34 (8,8 %) пациентов. Данные о распределении больных по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) представлены в таблице 1. Выявлен ряд статистически значимых отличий в половозрастном составе групп: мужчин оказалось больше среди инфицированных микст-инфекцией и ХГВ, по сравнению с группой пациентов ХГС (х2 = 5,0; р2-3 = 0,027; р1-2 = 0,021); более старшие пациенты были выявлены в группе ХГ (В + С) по сравнению с пациентами группы ХГВ (р1-2 = 0,026). Профессиональная деятельность всех обследованных (п = 388) была связана как с умственным трудом - студенты, служащие, частные предприниматели (41 %), так и с физическим трудом - рабочие специальности (36 %). Остальные пациенты (23 %) характер работы не указали. Факторы профессиональной вредности, влияющие на течение хрони- Распределение больных хроническим вирусным гепатитом различной этиологии по полу, возрасту и ИМТ (М ± m) Sex, age BMI (М ± m) distribution of patients with chronic viral hepatisis of various etiology Таблица 1 / Table 1 хгв хгс ХГ (В + с) критерий _n = 58 n = 296 _n = 34 Pi-2 Pi-3 р2-3 (1) (2) (3) Мужской пол, абс, % 21 (78 %) 199(61 %) 28 (82 %) 0,021 0,848 0,027 Возраст, лет 32,4 ± 2,9 36,2 ± 2,8 41,3 ± 1,3 0,557 0,026 0,539 ИМТ, (кг/м2) 25,3 ± 4,1 26,1 ± 1,3 25,6 ± 4,5 0,817 0,963 0,904 Примечание: статистически значимо при p < 0,05. % □ Медицинские манипуляции Medical manipulations □ Наркомания Addiction □ Семья Family □ Немедицинские манипуляции Non-medical manipulations □ Гемотрансфузии Transfusion Рис. 1. Основные факторы риска инфицирования у больных хроническими вирусными гепатитами (п = 186), %; * статистически значимо при p < 0,05 Fig. 1. The main risk factors for infection in patients with chronic viral hepatitis (n = 186), %; * statistically significant at p < 0.05 ческого процесса в печени у наблюдаемых пациентов, установлены не были. На перенесенный острый гепатит В в анамнезе указывали 30 (7,7 %) и на острый гепатит С - 12 (3,1 %) обследуемых. У 166 (42,8 %) пациентов ХГВ на стадии хронического процесса был выявлен ХГС, сопровождающийся печеночными и внепеченочными признаками. У 132 (34 %) человек хронический вирусный процесс в печени зарегистрирован при профилактическом обследовании. Со слов пациентов, предположительный путь инфицирования удалось установить у 186 человек, что составило 47,9 % от общего числа инфицированных. Так, в анамнезе отмечались гемотрансфузии, медицинские манипуляции, внутривенное введение наркотиков, донорство, профессиональный контакт с кровью (рис. 1). Изучение факторов риска инфицирования показало, что значительная часть пациентов в группах с моноинфекцией связывает свое заболевание с медицинскими манипуляциями. В группе больных с микстгепатитом преобладали наркомания и немедицинские манипуляции. Статистически значимо различаются доли пациентов, заразившихся при гемотрансфузиях в группах: ХГВ-ХГС (р = 0,021) и ХГВ-ХГ (В + С) (р = 0,027), а также доли заразившихся немедицинским путем ХГВ-ХГС (р = 0,031). Предполагаемый срок инфицирования у пациентов с установленными путями передачи инфекции (п = 186) оказался менее 3 лет Распределение больных хроническим вирусным гепатитом по уровню вирусной нагрузки, абс. (%) Distribution of patients with chronic viral hepatitis according to the level of viral load, abs. % ■■ Таблица 2 / Table 2 ХГ (в + С) Pi-2 Pi-3 P2-4 уровень нагрузки хгв (1) хгс (2) хгв (3) ХГС (4) Низкая 20 (28 %) 23 (22 %) 9 (26 %) 6 (18 %) 0,411 0,972 0,751 Умеренная 40(56 %) 47 (47 %) 11 (32 %) 16 (47 %) 0,267 0,044 0,856 Высокая 12(16 %) 32 (31 %) 14 (42 %) 12 (35 %) 0,031 0,012 0,779 Примечание: статистически значимо при p < 0,05. При ХГВ уровень вирусной нагрузки считался низким при ПЦР ДНК ИВУ менее 2000 МЕ/мл, умеренным - от 2000 до 20 000 МЕ/мл, высоким - более 20 000 МЕ/мл; при ХГС уровень вирусной нагрузки считался низким при ПЦР РНК ИСУ менее 400 000 МЕ/мл, умеренным - 400 000-800 000 МЕ/мл, высоким - более 800 000 МЕ/мл. 120 Гепатомегалия Hepatomegaly Синдром правого подреберья Syndrome of the right hypochondrium Диспепсический Dyspeptic Астеновегетативный Asthenovegetative □ ХГ (В + С) / CH (В + С) ХГС / CHC □ ХГВ / CHB 0 20 40 60 80 100 Рис. 2. Частота встречаемости ведущих клинических синдромов у больных ХВГ (%); *p < 0,05 по сравнению с другими синдромами Fig. 2. Occurrence of the main clinical syndromes in patients with CVH (%); *p < 0.05 in comparison with other syndromes у 8 % обследуемых; от 3 до 7 лет установлен у 18 %; от 7 до 10 лет - у 23 %; 10 и более лет - у 51 % обследуемых. Проанализировав возможные сроки инфицирования в разных группах, были получены следующие данные: у 68 % больных ХГВ срок инфицирования составил от 7 до 10 лет, в группе пациентов с ХГС у 84 % - более 10 лет, при микст-гепатите (В + С) у 56 % - от 5 до 7 лет. При исследовании ИФА HBsAg позитивных больных были получены следующие данные: HBeAg-негативных пациентов было 51 (87,9 %), НBeAg-позитивные составили 7 (12,1 %) случаев. При исследовании генотипа ДНК mV в 49 (84,5 %) случаях выявлены больные с генотипом D, больных с генотипом А было 6 человек (10,3 %), комбинированный генотип А + D встретился в двух случаях (3,4 %), у одного больного генотип не типиро-вался. При исследовании генотипа РНК HGV у 187 (63,2 %) пациентов был выявлен генотип 3а, у 91 (30,7 %) - генотип 1b, а у остальных 18 (6,1 %) - генотип микст (1b + 3a, 1b + 2). В группе пациентов с микст-гепатитом (В + С) вирус гепатита В был представлен в 100 % случаев HBeAg-негативным, D генотипом; вирус гепатита С у 18 (52,9 %) человек представлен 3а генотипом; у 16 (47,1 %) - генотипом 1b. Проведя анализ уровня вирусной нагрузки, мы получили следующие данные, представленные в таблице 2. Среди наблюдаемых больных во всех группах преобладали пациенты с умеренным или высоким уровнем вирусной нагрузки по одному или двум вирусам (В, С). При сравнении между собой групп пациентов с моноинфекциями, мы видим значимые различия только при высокой вирусной нагрузке, где доля таких пациентов в группе ХГС выше (р1-2 = 0,031). При сравнении вирусной нагрузки у больных ХГВ при моно- и микст-инфекциях чаще регистрировались пациенты с высокой вирусной нагрузкой при микст-инфекции (р1-3 = 0,012). Между группами пациентов с ХГС и микстинфекцией значимых различий не выявлено. Учитывая присутствие клинических признаков заболевания у 93,8 % обследуемых, анализ был проведен в группе из 364 человек, у которых были обнаружены следующие синдромы: астеновегетативный - у 98 %, диспепсический - у 90,9 %, синдром правого подреберья - у 81 %. Статистически значимых различий между группами по этим синдромам не получено. Из объективных признаков: гепатомега-лия регистрировалась у больных при микстинфекции в 99 %, что статистически значимо отличалось от данных группы ХГВ. Удельный вес этих синдромов в структуре клинических проявлений у больных в группах сравнения представлен на рисунке 2. При исследовании биохимических показателей более высокая степень цитолитической активности наблюдалась в группе больных с микст-гепатитом ХГ (В + С) (таблица 3). В зависимости от выраженности фиброза исследуемые больные распределились следующим образом: у 28,5 % человек был диагностирован слабый фиброз (F1), у 37,7 % - умеренный (F2) и у 33,8 % обследуемых - выраженный фиброз печени (F3). При проведении межгруппового сравнительного анализа были получены данные, представленные на рисунке 3. В группе больных микст-гепатитом пациенты с минимальным фиброзом (F1) составили 14,7 %, т. е. статистически значимое меньшее число таких пациентов, чем в группах сравнения: ХГВ (28,5 %) и ХГС (32,7 %), и, напротив, в группе Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных ХВГ (М ± т) Comparative characteristics of biochemical parameters in patients with cvH (М ± m) % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41,7 43,6 38,2 28,5 33,3 ХГВ / CHB 35,2 32,7 32,1 14,7 ХГС / CHC ХГ (В + С) / CH (В + С) □ F1 □ F2 □ F3 Биохимические показатели референс-значения хгв (п = 58) хгс (п = 296) хгв + с ^Н(п = 34) Общий билирубин, мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л 14,1 ± 0,9 11,3 ± 2,1 29,3 ± 6,4*лл Прямой билирубин, мкмоль/л 0-3,4 мкмоль/л 4,1 ± 1,5 3,2 ± 0,7 8,4 ± 2,6*л АЛАТ, Ед/л до 35 Ед/л 74,2 ± 9,3 83,4 ± 3,1 160,6 ± 4,3** ГГТП, Ед/л до 40 Ед/л 35,7 ± 11,6 44,1 ± 2,3 35,6 ± 2,4 ХС, ммоль/л до 6,2 ммоль/л 4,7 ± 0,8 4,9 ± 1,5 4,0 ± 1,2 ЩФ, Ед/л 30-110 Ед/л 154,6 ± 9,5 152,5 ± 6,1 194,6 ± 11,3*л Примечание: статистически значимые различия: * p < 0,05 и **p < 0,01 по сравнению с группой больных ХГВ; лp < 0,05 и ллp < 0,01 по сравнению с группой больных ХГС. рис. 3. Распределение больных ХВГ по стадиям фиброза печени, %; * статистически значимо при р < 0,05 Fig. 3. Distribution of patients with CHV depending on the hepatic fibrosis stages, %; * statistically significant at p < 0.05 ■ •ш с микст-гепатитами (В + С) преобладали больные с более продвинутой стадией фиброза (F2 и F3 по METAVIR), составившие 85,3 % от числа обследованных, что превышало показатели пациентов с моноинфекцией ХГС (67,3 %) и ХГВ (71,5 %). заключение Среди пациентов с ХГВ, ХГС и ХГ (В + С), находящихся в регистре Самарской области, преобладали лица молодого трудоспособного возраста, с уровнем АЛАТ более 2-3N, с умеренной и высокой вирусной нагрузкой. Больные ХГ (В + С) отличались более высокой вирусной нагрузкой по одному или двум вирусам (преимущественно по вирусу гепатита С) и характеризовались наличием продвинутой стадии фиброза печени (F3) при меньшей длительностью заболевания, чем при моноинфекциях на момент первичного обращения. Это свидетельствует о более быстром прогрессировании процесса у пациентов ХГ (В + С), что необходимо учитывать при планировании этиотропной терапии пациентам регистра. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

E A Zayceva

Samara State Medical University

Email: ekasokova@mail.ru

Postgraduate student, Department of Infectious Diseases with the Course of Epidemiology.

L L Popova

Samara State Medical University

Email: ll_ророva@mail.ru

Doctor of Medicine, Professor, Department of Infectious Diseases with the Course of Epidemiology.

E A Konstantinova

Samara State Medical University

Email: a.konstanta@mail.ru

Candidate of Medicine, Associate Professor, Department of Infectious Diseases with the Course of Epidemiology.

References

  1. Абдурахманов Д.Т., Крель П.Е., Лопаткина Т.Н., и др. Хронический гепатит D: клиническая характеристика, течение и прогноз // Клиническая гепатология. - 2010. - № 1. - С. 47-50
  2. Есмембетов К.И., Абдурахманов Д.Т, Одинцов А.В., и др. Риск прогрессирования и причины летального исхода при хроническом вирусном микстгепатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - Т. 23. -№ 3. - С. 49-55
  3. Зайцева Е.А. Характеристика больных хроническим вирусным гепатитом В в Самарской области // Аспирантский вестник Поволжья. - 2015. - № 5-6. -С. 252-255
  4. Константинов Д.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных хроническим гепатитом С в зависимости от генотипа вируса, проживающих в Самарской области // Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. - 2013. - № 5-6. - С. 30-34
  5. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю., и др. Хронические вирусные гепатиты: прошлое, настоящее, будущее // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2013. - № 3. - С. 4-9
  6. Попова Л.Л. Клинико-патогенетическое обоснование стратегии и тактики иммунотерапии при хроническом вирусном гепатите С: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург, 2009. - 337 с
  7. Chu CJ, Lee SD. Hepatitis B virus hepatitis C vi rus coinfection: Epidemiology, clinical features, viral interactions and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(4):512-20. doi: 10.1111/j.14401746.2008.05384.x
  8. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012;57(1):167-185. doi: 10.1016/j.jhep.2012.02.010
  9. World Health Organization. Hepatitis B Fact sheet, July 2012. Available at: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs204/ en/. Accessed November 1, 2012. - 6

Statistics

Views

Abstract - 23

PDF (Russian) - 18

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Zayceva E.A., Popova L.L., Konstantinova E.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies