FORECASTING AND PROPHYLAXIS OF COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER THE RADICAL PROSTATECTOMY

Abstract


One of the most widespread oncological diseases in men is the prostate cancer (PC). PC takes the second place in the world among oncological diseases and the sixth cause of mortality in men induced by oncopathology. The purpose of the research is to improve surgical treatment of a prostate gland cancer. “The gold standard” of surgical treatment of PC is radical prostatectomy which is one of the most difficult operations in Oncology. It is caused by intricate topographo-anatomic relations. Materials and methods of a research. 80 patients who had undergone surgical treatment of prostate cancer were chosen by continuous sampling method within the years of 2014-2016. The retrospective analysis of major risk factors of intra- and post-operative complications has been carried out. Bleeding in the excision site, injury of the neck of the urinary bladder, injury of the rectum are the commonest intra-operative complications The postoperative period is often complicated by urinary tract inflammation, lymphorrhea, lymphocele, urine incontinence, erectile dysfunction. Improvement in quality of life is the most important task of any treatment modality, thus prognosis and development of preventive measures in case of radical prostatectomy is topical. Results. We have performed optimization of the surgical technique for prostate cancer. All patients have been divided into the main and control groups. In the main group we used the complex method of prevention of complications by means of fibrin glue. The offered method of prevention of a lymphorrhea after a radical prostatectomy allows to reduce incidence of postoperative complications, development of lymphocele, diminish the time of lymphorrhea up to 1-3 days as well as postoperative rehabilitation, and to promote early activation of patients.

Full Text

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место в мировой структуре онкологической заболеваемости у мужчин и шестое - в структуре смертности мужчин от онкопатологии [1-5]. Так, в США на долю РПЖ приходится 28 % всех вновь обнаруженных онкологических заболеваний мужчин; в возрастной группе старше 60 лет РПЖ - третья по уровню смертности мужчин форма рака [6]. Исследователи предполагают, что к 2030 г. число новых случаев заболеваемости РПЖ в мире составит 1,7 млн, а число смертельных исходов этого заболевания - около 0,5 млн [7]. В России общий прирост заболеваемости за последнее десятилетие составил более 150 % [8, 9]. Стандартизированный показатель смертности от РПЖ за этот период вырос на 35,2 %, что особенно значимо [9]. Единственный способ лечения локализованного РПЖ в настоящее время - удаление предстательной железы, обеспечивающей преимущество в канцер специфической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой [10, 11]. Позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [12-16]. Но в то же время данная операция остается одной из наиболее сложных в урологии, что обусловлено сложными топографо-анатомическими отношениями: в области малого таза расположены магистральные сосуды нижних конечностей, нервные пучки, а к предстательной железе прилежит прямая кишка [17, 18]. В настоящее время прослеживается тенденция, что «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ станет роботическая простатэктомия, к преимуществам которой относятся отличная визуализация всех анатомических структур, окружающих предстательную железу, маневренность движений, деликатное отношение к тканям [19, 20]. Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией сопровождается многочисленными осложнениями. Из интраоперационных осложнений наиболее часто возникают кровотечения (1,7 %); в ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8 %), лимфорея (27 %), в отдаленном преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,4 %) - стриктура уретры (7,6 %), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5 %) [21], недержание мочи в 30-40 % случаев, гематомы (7 %) [22, 23], задержка мочеиспускания (14 %), лимфоцеле (29 %) [24], нарушение эректильной дисфункции (29-100 %), тромбоз глубоких вен (0-8,3 %). Таким образом, снижение числа осложнений после радикальной простатэктомии является актуальной проблемой. Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных при раке предстательной железы путем оптимизации методики оперативного вмешательства. Материалы и методы исследования Был проведен ретроспективный анализ основных факторов риска интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака простаты у 80 пациентов, выбранных методом случайной выборки в период 2014-2016 гг. Возраст обследованных пациентов колебался от 51 до 79 лет. Средний возраст в основной группе составил 63 + 6 лет, в контрольной - 62,7 + 5,9 года (р > 0,05). Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1. Распределение групп пациентов по возрасту Age distribution of patients возрастные интервалы пациентов основная группа n = 40 контрольная группа n = 40 n (%) n (%) 50-59 12 (30 %) 13 (32,5 %) 60-69 21(53 %) 21(53 %) 70-79 7 (18 %) 6 (15 %) Таблица 2 / Table 2 структура и частота рпж по стадиям заболевания structure and incidence of prostate cancer according to the stage distribution стадия рпж т NM количество пациентов n (%) основная группа n = 40 контрольная группа n = 40 2-я стадия Т2аШМ0 4 (10 %) 6 (15 %) T2bN0M0 10 (25 %) 9 (22,5 %) T2cN0M0 19 (47,5 %) 18 (45 %) 3-я стадия Т3аШМ0 4 (10 %) 4 (10 %) T3bN0M0 1 (2.5 %) 2 (5 %) 4-я стадия T3aN1M0 2 (5 %) 1 (2,5 %) Таблица 3 / Table 3 методы лечения рпж в составе комбинированной терапии prostate cancer treatment modalities in combination therapy метод лечения основная группа n = 40 контрольная группа n = 40 n (%) n (%) Максимальная андрогенная блокада (маб) 9 (23 %) 8 (20 %) Примечание:/) > 0,05. Как видно из таблицы, в обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 60-69 лет: 53 %. Достоверной разницы пациентов по возрасту между группами не выявлено. Распределение пациентов по стадии злокачественного заболевания представлено в таблице 2. В большинстве случаев оперативное лечение проводилось у пациентов со 2-й стадией рака предстательной железы: в основной группе они составили 82,5 %, в контрольной также - 82,5 %. Статистически значимой разницы между группами не выявлено (/ > 0,05). Комбинированные методы лечения рака простаты представлены в таблице 3. Пациентам с раком предстательной железы в соответствии со стандартным методом лечения проводилась максимальная андрогенная блокада как предварительный этап перед радикальной операцией простатэктомии с лимфодиссекцией. Достоверного отличия между группами не было выявлено (/ > 0,05). Основные виды оперативных вмешательств, проведенных пациентам с РПЖ, представлены в таблице 4. Основным объемом оперативного вмешательства явилась простатэктомия, которая была проведена 100 % пациентов. Из них простатэктомия с ЛАЭ была проведена 64,6 % пациентов. Нервосберегающая простатэктомия была проведена 7 пациентам. Лапароскопический доступ был осуществлен у 6 %. Осложнения оперативного лечения рака предстательной железы представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, пациенты имели сочетание осложнений. В среднем каждый пациент имел 2-3 вида осложнений. Наиболее часто встречались эректильная дисфункция Основные виды оперативных вмешательств у пациентов с РПЖ The main types of surgical interventions in patients with prostate cancer Простатэктомия без лимфодиссекции 37 (24,6 %) Простатэктомия с лимодиссекцией (ЛАЭ) 97 (64,6 %) Простатэктомия лапароскопическая 9 (6 %) Простатэктомия с нервосбережением 7 (4,6 %) Итого 150 (100 %) Таблица 5 / Table 5 структура и частота осложнения оперативного лечения рпж The structure and incidence of postoperative complications in prostate cancer осложнения количество пациентов n (%) Недержание мочеиспускания 99 (66 %) Эректильная дисфункция 143 (95,3 %) Лимфоцеле 49 (32,6 %) Лимфорея 33 (22 %) Кровотечение 21 (14%) Гематома 15 (10 %) Пузырно-прямокишечный свищ 5 (3,3 %) Пузырно-уретральный свищ 7 (4,6 %) Инфекция послеоперационной раны 17 (11,3 %) Тромбоэмболия 9 (6 %) Итого 349 (100 %) (95,3 %) и недержание мочеиспускания (66 %). Учитывая проведение лимфодиссекции при оперативном лечении, частыми осложнениями являлись лимфорея и лимфоцеле. В совокупности подобные осложнения составили 54,6 %, то есть наблюдались у каждого второго пациента. 28 пациентов из 49 с лимфоцеле были повторно госпитализированы для дренирования лимфатических кист. Редкими осложнениями были пузырно-прямокишечные (3,3 %) и пузырно-уретральные (4,6 %) свищи. Длительность госпитализации в послеоперационном периоде составила 15 ± 2 койко-дня. Таким образом, наиболее частыми и тяжелыми осложнениями после хирургического лечения рака предстательной железы являются лимфорея, лимфоцеле, кровотечения и гематомы. Механизм развития лимфоцеле связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве. Длительное и большое скопление лимфоцеле в образованном замкнутом пространстве может провоцировать сдавление близлежащих органов и структур малого таза (стеноз мочеточника, сдавление подвздошных сосудов, развитие кишечной непроходимости). Возможно появление отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки, а присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалительным явлениям (абсцессов, флегмон), которые нередко являются причиной повторных оперативных вмешательств. Кроме того, длительная лимфорея приводит к потере свободных аминокислот и обусловливает гипо-альбуминемию. По данным наших исследований, основными факторами риска возникновения осложнений хирургического лечения у пациентов с раком предстательной железы явились: большая стадия ЗНО, возраст пациентов старше 70 лет, уровень МНО больше 1,25, объем предстательной железы больше 73 см3, наличие аденомы простаты 2-3-й степени, заболевания сердечно-сосудистой системы и перенесенные кардиохирургические вмешательства, цистит. Учитывая, что лимфорея, лимфоцеле, кровотечения и гематомы были наиболее частыми осложнениями у пациентов после хирургического лечения рака предстательной железы, для снижения частоты указанных осложнений была проведена облитерация кровеносных и лимфатических сосудов с использованием фибринового клея (препарат «Туссукол»). Основную группу больных, в которой применяли фибриновый клей, составили 40 пациентов. В контрольную группу вошли 40 пациентов, которым было выполнено традиционное оперативное вмешательство. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, структуре соматических заболеваний, структуре и частоте перенесенных оперативных вмешательств в анамнезе, стадии злокачественного процесса, методам комбинированного лечения. Статистическую обработку результатов производили при помощи пакета программ Statistica и Microsoft Eхеl 5.0 версии для Windows. Технический результат нашего исследования заключается в предупреждении образования лимфоцеле в забрюшинном пространстве после радикальной простатэктомии с сокращением сроков лечения. Аппликация препарата (Тиссукол 2 мл) по границам лимфоаденэктомии производится после основного этапа радикальной простат-эктомии с расширенной лимфодиссекцией. Соблюдая правила асептики, на гемостатическую губку наносим фибриновый клей (рис. 1), затем производится аппликация на сухую раневую поверхность по границам лим-фоаденэктомии, после двухминутной экспозиции гемостатическая губка удаляется (рис. 2). При таком способе нанесения фибринового клея на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая масса, плотно прилипающая к тканям, имитируя основной этап свертывания крови. Таким образом, за счет облитерации мелких кровеносных и лимфо-тических сосудов уменьшается образование лимфоцелле (серомы) и достигается надежный гемостаз. После нанесения фибринового клея предпузырное пространство дренируется двумя двухпросветными дренажными трубками. Рана послойно ушивается наглухо. Результаты и их обсуждение Оценку эффективности предложенной методики хирургического лечения рака предстательной железы проводили по результатам Рис. 1. Нанесение фибринового клея «Тиссукол» на гемостатистическую губку Fig. 1. Spreading of fibrin glue “Tissukol” on the hemostatic sponge рис. 2. Этап нанесения фибринового клея «Тиссукол» по раневой поверхности при помощи гемостатической губки fig. 2. Spreading of fibrin glue “Tissukol” on the wound surface by means of a hemostatic sponge клинического, лабораторного методов исследования, ультразвукового исследования органов малого таза. Проведен анализ структуры послеоперационных осложнений в обеих исследуемых группах пациентов (основной и контрольной). Структура осложнений хирургического лечения рака предстательной железы представлена в таблице 6. Как видно из таблицы 6, в результате применения аппликации фибринового клея на границе лимфодиссекции при радикальной позадилонной простатэктомии с лимфоаден-эктомией (ЛАЭ) удалось значительно (более чем в 10 раз) снизить число таких серьезных осложнений, как недержание мочи, лимфо-рея, лимфоцеле, послеоперационное кровотечение. Такой результат был связан с интраоперационной облитерацией кровеносных и лимфатических сосудов при использовании фибринового клея. Структура осложнений хирургического лечения рака предстательной железы Structure of complications after prostate cancer surgery осложнения основная группа контрольная группа относительный риск (RR) ^^_(95 % ди)^^_ Эректильная дисфункция 40 (100 %) 40(100 %) 1,0 Недержание мочи 1 (2,5 %) 17 (42,5 %)** 0,059 (0,008-0,421) Лимфоцеле 1 (2,5 %) 17 (42,5 %)** 0,059 (0,008-0,421) Лимфорея 1 (2,5 %) 13 (32,5 %)** 0,077 (0,011-0,561) Кровотечение 1 (2,5 %) 13 (32,5 %)** 0,077 (0,011-0,561) Гематома 1 (2,5 %) 7 (17,5 %)* 0,143 (0,018-1,109) Пузырно-прямокишечный свищ 0 (0 %) 2 (5 %) - Несостоятельность пузырноуретрального анастомоза 0 (0 %) 1 (2,5 %) - Итого: 45 110 0,404 (0,295-0,553) Примечание: достоверность различий с основной группой: * p < 0,05; ** p < 0,01. Таким образом, предлагаемый способ профилактики лимфореи после радикальной про-статэктомии позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, уменьшает образования лимфоцеле (серомы), сокращает сроки лимфореи до 1-3 суток и сроки послеоперационной реабилитации, способствует ранней активации пациента. Преимущество данного метода: простота исполнения, доступность препарата «Туссукол», хороший медицинский результат, экономическая составляющая.

About the authors

G T Basiashvili

Kazan State Medical Academy

Email: giga_2@icloud.com
Postgraduate student, Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine in KSMA, doctor in Oncology Department No 6 (Urology) of Republican Clinical Oncological Dispensary.

I G Gataullin

Kazan State Medical Academy

Email: ilgizg@list.ru
Doctor of Medicine, Professor, Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine in KSMA.

G R Khairullina

Kazan State Medical University

Email: basgulya@mail.ru
Candidate of Medicine, Associate Professor, Obstetrics and Gynecology Department No 2 in KSMA.

References

  1. Алексеев Б.Я. Лечение локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 42 с
  2. Артемов А.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г Митомицин в комплексном лечении стриктур пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии // Урология. -2014. - № 5. - С. 77-80
  3. Бегаев А.И. Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности и осложнения): автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2005. - 24 с
  4. Велиев Е.И., Голубцова Е.Н., Котов С.В. Восстановление удержания мочи у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии: роль нервосберегающей техники // Урология. - 2011. -№ 3. - С. 68-71
  5. Велиев Е.И., Петров С.Б., Лоран О.Б., и др. Радикальная позадилонная простатэктомия: первый российский опыт 15-летнего наблюдения после операции // Онкоурология. - 2013. - № 2. -С. 57-63
  6. Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б., Петров С.Б. Сравнительный анализ гистологических и отдаленных онкологических результатов радикальной простатэктомии у пациентов, соответствующих критериям активного наблюдения Johns Hopkins и Royal Marsden Hospital // Урология. - 2014. - № 2. -С. 55-59
  7. Глыбочко П.В., Матюхов И.П., Аляев Ю.Г., и др. Сексуальная функция пациентов, перенесших радикальную простатэктомию: современный взгляд на проблему // Урология. - 2015. - № 2. - С. 112-116
  8. Каприн А.Д. Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - 2015. -С. 258
  9. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. - М.: ГЭОТАр-Медиа, 2006. - С. 7-21
  10. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Пуздрач Е.В. Особенности мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии // Consilium Medicum. - 2009. - № 4. -С. 30-32
  11. Лоран О.Б., Лукьянов И.В., Аль-Харири М.Ф., и др. Анатомо-клинические критерии прогноза удержания мочи после радикальной позадилонной простатэктомии // Урология. - 2014. - № 4. - С. 5-9
  12. Моисеенко Т.Н., Говоров А.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Анатомические аспекты радикальной робот-ассистированной нервосберегающей простатэктомии // Онкоурология. - 2013. -№ 2. - С. 10-16
  13. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. - 289 с
  14. Bill-Axelson A, Christensson A, Carlsson M, et al. Experiences of randomization: interviews with patients and clinicians in the SPCG-IV trial. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(4):358-363
  15. Brawley O, Bray F. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. Eur Urol. 2012;61(6):1079-1092
  16. Center MM, Jemal A, Lortet-Tieulent J, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. Eur Urol. 2012;61(6):1079-1092. doi: 10.1016/j.eururo.2012.02.054
  17. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300
  18. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: Screening, diagnosis, and local treatment with curative intent -update 2013. Eur Urol. 2014;65(1):124-137. doi: 10.1016/j.eururo.2013.09.046
  19. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013;63(1):11-30. doi: 10.3322/caac.21166
  20. Takenaka A, Leung RA, Fujisawa M, Tewari AK. Anatomy of autonomic nerve component in the male pelvis: the new concept from a perspective for robotic nerve sparing radical prostatectomy. World J Urol. 2006;24(2):136-143
  21. Tewari A, Divine G, Chang P, et al. Long-term survival in men with high grade prostate cancer: a comparison between conservative treatment, radiation therapy and radical prostatectomy - a propensity scoring approach. J Urol. 2007;177(3):911-915. doi: 10.1016/j. juro.2006.10.040
  22. Wang W, Li B, Zuo J, et al. Evaluation of pelvic visceral functions after modified nerve-sparing radical hysterectomy. Chin Med J (Engl.). 2014;127(4):696-701
  23. Wenwen W, Bin L, Jing Z, et al. Evaluation of postoperative bladder function and prognosis after modified nerve sparing radical hysterectomy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2014;49(5):341-347

Statistics

Views

Abstract - 9

PDF (Russian) - 13

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Basiashvili G.T., Gataullin I.G., Khairullina G.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies