SONOGRAPHIC CRITERIA OF PREPAREDNESSOF THE ENDOMETRIUM FOR IMPLANTATION DURING IVF PROGRAM

Full Text

На протяжении ряда лет исследователи пытаются найти критерии готовности эндометрия к имплантации эмбриона. При поиске этих критериев неоценимую роль играют современные методы исследования - как инвазивные, так и неинвазивные. Одним из них является ультразвуковое исследование. Как известно, УЗИ в обязательном порядке проводится при подготовке бесплодных женщин к экстракорпоральному оплодотворению. При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявляется разнообразная патология матки. В нашем исследовании особое внимание врача обращалось на признаки эндометрита как заболевания, которое может препятствовать успешной имплантации эмбриона, при этом зачастую протекая латентно. Ранняя диагностика заболевания позволяет предотвратить его прогрессирование, своевременно начать терапию, повысить качество жизни женщины и шансы на выполнение ею репродуктивной функции. Цель исследования: определить сонографические критерии готовности эндометрия к имплантации при проведении ЭКО. Задачи исследования: 1. Охарактеризовать сонографические особенности эндометрия у пациенток, имевших 1 и более попыток ЭКО. 2. Охарактеризовать сонографические особенности эндометрия у фертильно здоровых женщин, имевших хотя бы одни роды в анамнезе. 3. Провести сравнительную характеристику сонографических особенностей эндометрия у пациенток, планирующих ЭКО, и у фертильно здоровых женщин, имевших хотя бы одни роды в анамнезе. 4. Выявить сонографические характеристики, влияющие на эффективность программы ЭКО. Материалы и методы Для проведения исследования рандомизированным методом нами были выделены две группы женщин. В первую основную группу вошли 170 бесплодных пациенток, имевших 1 или более попыток ЭКО, последняя из которых закончилась беременностью (отсутствие беременности при удовлетворительном качестве перенесенных эмбрионов). Причиной выделения группы бесплодных женщин, потерпевших неудачу в цикле экстракорпорального оплодотворения, послужили данные ряда авторов, указывающие на широкую распространенность внутриматочной патологии у таких пациенток [4, 5, 6, 7]. Вторую, контрольную группу составили 80 женщин с нормальной фертильностью, уже имевших хотя бы однажды беременность и роды, обратившихся в поликлинику по поводу различных симптомов внутриматочной патологии или в порядке профосмотра. Женщины сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, имели овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты Ультразвуковое исследование органов малого таза (двухмерная эхография) проводилось пациенткам из всех групп в обе фазы менструального цикла - на 4-6 дни (согласно International Endometrial Tumor Analysis (IETA) - консенсусу эхографического описания изменений эндометрия) и 20-24 дни цикла. Рожавшие женщины из группы сравнения проходили УЗИ в плановом порядке или по возникшим показаниям, по назначению врача. Пациенткам, имеющим в анамнезе неудачные попытки ЭКО (одну или несколько), эхография проведена через 1-6 месяцев после процедуры экстракорпорального оплодотворения, при отсутствии гормональной терапии. Одним из наиболее важных параметров, учитываемых при подготовке к ЭКО, является толщина эндометрия. Толщина эндометрия у бесплодных женщин в обе фазы менструального цикла была статистически значимо меньше, чем у реализовавших репродуктивную функцию пациенток (таблица 1). Таблица 1 Толщина эндометрия в различные фазы менструального цикла (n=250) Толщина эндометрия (мм) t-критерий Стьюдента Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) 1 фаза МЦ (5-8 день ) 5,1 ±0,7 7,2±0,8 1,98* 2 фаза МЦ (20-24 день) 7,3±0,9 10,1±1,0 2,08* *р < 0,05 Полученные нами данные подтверждают вывод ряда исследователей о том, что истончение эндометрия негативно влияет на исход программы экстракорпорального оплодотворения [1, 2]. Кроме того, уменьшение толщины эндометрия может быть эхографическим признаком хронического эндометрита, который во многих случаях является главной причиной стойкого бесплодия. Длительный воспалительный процесс вызывает заметное истончение слизистой оболочки матки. Несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла - наиболее часто встречающийся маркер сонографического неблагополучия (таблица 2). Таблица 2 Соответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) χ2 Соответствует 116 (68,2%) 77 (96,3%) 24.256* Не соответствует 54 (31,8%) 3 (3,7%) * p < 0,01 Несоответствие эндометрия фазе менструального цикла у бесплодных женщин обнаружено статистически значимо чаще, чем у фертильно здоровых женщин. Таблица 3 Наличие сонографических признаков расширения полости матки (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) χ2 Есть 20(11,7%) 5 (6,3%) 1,838* Нет 150(88,3%) 75(93,7%) *р > 0,05 Статистически значимых различий среди пациенток указанных групп выявлено не было (таблица 3). Это согласуется с данными В.Н. Демидова, А.И. Гуса, которые считали расширение полости матки в первую фазу менструального цикла одним из признаков хронического эндометрита [3]. Среди пациенток, реализовавших репродуктивную функцию, расширение полости матки определялось только в 5 (6,3%) случаях и было связано с тем, что у пациенток с бессимптомным течением заболевания впервые был диагностирован эндометрит. Он мог развиться после аборта или какого-либо иного травматического воздействия. Таблица 4 Наличие сонографических признаков неоднородности М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) χ2 Есть 71(41,8%) 10 (12,5%) 21,271* Нет 99(58,2%) 70(87,5%) *р < 0,01 Неоднородность М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков статистически значимо встречается чаще у бесплодных женщин, чем у фертильно здоровых (таблица 4). Наличие неоднородности М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков у женщин контрольной группы, возможно, стало следствием искусственного прерывания беременности или других инвазивных вмешательств в анамнезе. Наличие гиперэхогенных включений в базальном слое статистически значимо встречается чаще у бесплодных женщин, чем у фертильно здоровых (таблица 5). Гиперэхогенные включения в матке могут указывать как на полипы фиброзного характера, так и на хронический эндометрит. Таблица 5 Наличие гиперэхогенных включений в базальном слое (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) χ2 Есть 41(24,1%) 5 (6,3%) 11,567* Нет 129(75,9%) 75(93,7%) *р < 0,01 Наличие гипоэхогенного контура матки статистически значимо встречается чаще у бесплодных женщин, чем у фертильно здоровых (таблица 6). Наличие образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда ровным контуром считают основным признаком миомы матки или опухоли. Однако при определении такого образования требуются дополнительные исследования. Таблица 6 Наличие гипоэхогенного контура матки (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) χ2 Есть 66(38,2%) 7 (8,6%) 23,799* Нет 104(61,2%) 73(91,4%) *р < 0,01 Неоднородная эхоструктура матки, расширение её полости до 0,3-0,7 см за счет жидкостного содержимого, неравномерное утолщение эндометрия, наличие участков повышенной и пониженной эхогенности срединной структуры тела матки, а также гиперэхогенных структур в базальном слое эндометрия диаметром до 0,2 см позволяют поставить диагноз «хронический эндометрит». Таблица 7 Наличие варикозного расширения вен параметрия (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) χ2 Есть 60 (35,3%) 25(31,2%) 0,396* Нет 110 (64,7%) 55(68,8%) *р > 0,05 Статистически значимых различий среди пациенток указанных групп выявлено не было (таблица 7). В нашем исследовании диаметр вен параметрия при варикозном расширении у женщин всех групп не превышал 10 мм. В ряде случаев наблюдалось сочетание расширения вен параметрия с гипоэхогенным контуром полости матки. В рамках ультразвукового исследования проводились также допплерометрия кровотока в правой и левой маточных артериях и субъективная оценка степени васкуляризации кровотока в миометрии и субэндометриальной зоне. Определялись максимальная систолическая скорость кровотока Vmax и конечная диастолическая скорость кровотока Vmin, пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО). Таблица 8 Допплерометрические показатели маточных артерий у пациенток в 1 фазу менструального цикла (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) t-критерий Стьюдента Vmax 12,09± 1,10 см/с 12,53± 1,24см/с 0,27* Vmin 2,06± 0,26 см/с 3,0± 1,76 см/с 0,53* ПИ 2,57±0,12 2,70±0,16 0,65* ИР 0,82±0,08 0,72±0,04 1,12* СДО 6,5±0,8 4,01±0,4 2.75** * p > 0,05 ** р <0,05 Статистически значимо систоло-диастолическое отношение (СДО) выше у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, чем у фертильно здоровых женщин (таблица 8). Таблица 9 Допплерометрические показатели маточных артерий у пациенток во 2 фазу менструального цикла (n=250) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) t-критерий Стьюдента Vmax 12,95± 0,93 см/с 12,84± 1,37см/с 0,07* Vmin 1,53± 2,16 см/с 3,66± 0,53 см/с 0,96* ПИ 2,56±0,12 2,56±0,08 0,0* ИР 0,84±0,08 0,69±0,04 1,68* СДО 12,04±3,29 3,75±0,36 2,50** * p > 0,05 ** р <0,05 Во вторую фазу менструального цикла у пациенток основной группы статистически значимо выше значения СДО, чем у женщин с нормальной фертильностью [6] (таблица 9). Обсуждение Ультразвуковые методы исследования являются безопасными, неинвазивными и довольно информативными. Анализ эхографических признаков хронического эндометрита показал, что в группах бесплодных женщин статистически значимо чаще наблюдалось истончение эндометрия по сравнению с фертильными пациентками. В целом признаки хронического эндометрита чаще обнаруживались у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, что указывает на ведущую роль этого заболевания в патогенезе бесплодия. Признаки хронического эндометрита были зарегистрированы и у рожавших женщин, у которых заболевание протекало в скрытой форме. Оно могло быть спровоцировано абортом или использованием внутриматочной системы, особенно спиралей. На основании проведённого исследования мы выделили следующие критерии готовности эндометрия к имплантации при экстракорпоральном оплодотворении: толщина эндометрия свыше 8 мм, соответствие его эхоструктуры фазе менструального цикла, однородность М-эхо, отсутствие гипер- и гипоэхогенных включений, а также отсутствие нарушений гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза во вторую фазу менструального цикла. При выполнении данных условий прогноз результативности программы ЭКО для конкретной пациентки может быть благоприятным[3, 4, 12]. Однако только сонографические показатели не всегда могут служить основанием для постановки диагноза при наличии внутриматочной патологии у пациентки. При недостаточности информации и при наличии сомнений у врача в процессе подготовки женщин к экстракорпоральному оплодотворению следует прибегать для верификации диагноза к морфологическому исследованию биоптатов эндометрия [3, 4]. Выводы 1. Толщина эндометрия в 1 фазу менструального цикла у пациенток в основной группе на 2,1±0,7 мм меньше, чем в контрольной. Во 2 фазу менструального цикла на 2,8±1,0 мм соответственно. Несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла на 28,05% чаще встречается у пациентов основной группы. У пациенток, имевших неудачные попытки ЭКО в анамнезе, неоднородность М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков встречалось на 29,3% чаще, чем у женщин, имевших одни и более родов в анамнезе. Гиперэхогенные включения в базальном слое и гипоэхогенный контур матки в основной группе встречались чаще, чем в контрольной, на 17,8% и 29,6% соответственно. СДО отличалось от показателей контрольной группы на 2,49±0,8 и 8,29±3,1 в 1 и 2 фазы менструального цикла соответственно. 2. Сонографические характеристики, влияющие на эффективность программы ЭКО, следующие: толщина эндометрия свыше 8 мм, соответствие его эхоструктуры фазе менструального цикла, однородность М-эхо, отсутствие гипер- и гипоэхогенных включений, а также отсутствие нарушений гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза во вторую фазу менструального цикла. 3. Сонографические показатели не всегда могут служить основанием для постановки диагноза при наличии внутриматочной патологии у пациентки. При недостаточности информации и при наличии сомнений у врача в процессе подготовки женщин к экстракорпоральному оплодотворению следует прибегать для верификации диагноза к морфологическому исследованию биоптатов эндометрия.

About the authors

R B BALTER

Samara State Medical University; Samara Regional Medical Center “Dynasty”

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

O A KRAVTSOVA

Samara State Medical University; Samara Regional Medical Center “Dynasty”

Email: olgakravtsova89@mail.ru

T S VERKHOVNIKOVA

Samara State Medical University; Samara Regional Medical Center “Dynasty”

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

References

Supplementary files