AppucATioN of complex METHoDs of REHABILITATioN iN THE TREATMENT of patients with thyroid cancer during the early recovery period

Full Text

Введение Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез, а в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 1-3 %. В последнее время наблюдается его крайне быстрый рост среди лиц молодого и среднего возраста. Совершенствование техники хирургических вмешательств, повышение эффективности комбинированных методов лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) позволяют получить достаточно высокие показатели отдаленной выживаемости - свыше 90 % [7]. Однако богатое крово- и лимфоснабжение, особенности иннервации щитовидной железы и анатомическая близость к гортани на фоне необходимого радикального лечения могут приводить к различным осложнениям, затрудняющим реабилитацию пациентов. К наиболее частым осложнениям раннего послеоперационного периода относятся: послеоперационный отек мягких тканей и гортани, фоновый преходящий парез голосовых связок (после типичной тиреоидэктомии), реже возникает грубый парез и паралич возвратных гортанных нервов , подъязычных нервов и развивающиеся на этом фоне дыхательная недостаточность, дисфония и дисфагия (после технически более сложных расширенных операций с иссечением опухоли, врастающей в окружающие ткани с неизбежным рассечением части нервных стволов и окончаний); вторичное кровотечение; в редких случаях - развитие раневой инфекции, повреждение паращитовидных желез. В более позднем послеоперационном периоде возможно нарастание вторичного гипотиреоза, возникновение рубцовых процессов с деформацией мягких тканей в области оперативного вмешательства и развитие неврологических нарушений [13]. Психологическая дезадаптация и развития более серьезных отклонений в психике пациентов суммируют тяжесть последствий хирургического лечения [3]. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий является залогом успеха в борьбе с данными осложнениям в послеоперационном периоде, а оценка качества жизни пациентов является важным критерием в плане правильности выбора реабилитационных программ. В настоящее время физические методы реабилитации приобрели большое значение и стали важной составной частью специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам. Продолжают накапливаться убедительные данные о том, что преформированные физические факторы способны стимулировать собственные защитные силы организма и процессы самовосстановления, оказывать преимущественно регуляторное и тренирующее влияние на различные системы организма [8]. Высокая эффективность комплексного лечения физическими факторами основана на их синергизме, потенцировании, проявлении новых лечебных эффектов и увеличении продолжительности последействия этих эффектов [5]. Техническая простота в исполнении, неинвазивность, безболезненность физиопроцедур, а также персонализация подбора и строгое дозирование прекрасно сочетаются с лекарственной терапией и делают физиотерапевтическое лечение легко переносимым и максимально эффективным в плане достижения положительных лечебных эффектов: противоотечного, противовоспалительного, рассасывающего, обезболивающего, трофостимулирующего, иммуномодулирующего и гомеостатического [1, 6, 9]. Наряду с медикаментозной терапией, охранительным режимом, диетой и кинезотерапией, физиотерапевтические аппаратные методики должны являться неотъемлемой частью базовой программы ранней медицинской реабилитации больных раком щитовидной железы и проводиться в специализированном отделении сразу после завершения хирургического лечения [13]. Цель - улучшить результаты комплексного лечения больных раком щитовидной железы; уменьшить количество, частоту и интенсивность осложнений послеоперационного лечения. Материалы и методы В исследование были включены 93 пациента из 1250 прооперированных по поводу рака щитовидной железы шеи за 2016-2017 гг. с различными послеоперационными осложнениями. Возраст пациентов составил от 32 лет до 71 года (средний возраст 51,5 ± 19,5 лет). На долю женщин пришлось 96 % наблюдений, мужчин - 4 %. Все пациенты были прооперированы по поводу рака щитовидной железы со стадией опухолевого процесса Т1-4аШ-1ВМ0. Распределение по стадийности заболевания было следующим: 35 больных (37,5 %) с I стадией опухолевого процесса, 14 больных (15 %) - со II стадией, 35 больных (37,5 %) - с III стадией и 9 больных (10 %) - с 1Уа стадией. При местнораспространенном раке щитовидной железы лечение ограничилось назначением ингаляций и дыхательной гимнастики. У 75 % (70 пациентов) была выполнена экстирпация щитовидной железы, а у 25 % (23 пациента) объем операции был расширен до боковой (II-У уровень) или центральной шейной лимфодиссекции (VI уровень). Все пациенты были разделены на 2 группы, репрезентативные по возрасту, стадийности заболевания, объему оперативного вмешательства и характеру сопутствующей патологии. Основная группа составила 48 человек, кон- трольная - 45 человек. В раннем послеоперационном периоде среди жалоб и клинических признаков у пациентов основной и контрольной групп преобладали: дисфония (у 97,6 %), боль в горле и дискомфорт при глотании (у 78,5 %), отек послеоперационной области (у 42,3 %), сухой кашель (у 33,7 %), перепады артериального давления (у 25,4 %), изменение чувствительности кожи или чувство стягивания тканей в зоне операции (у 32,6 %), эмоциональная неустойчивость (у 43,7 %), нарушение сна (у 26,5 %). Осмотр врача-реабилитолога и назначение физиотерапевтических процедур совершались на 2-5-е сутки после операции. Всем пациентам основной группы наряду со стандартными методами дыхательной гимнастики выполнялись: лекарственная ингаляционная терапия по 10 минут (растворами амбробене, лазолвана, флуимуцила, настойками календулы и эвкалипта) и светотерапия области послеоперационных швов, накожной проекции гортани, областей шеи справа или слева при боковой лимфодиссекции (лазеротерапия от аппарата «Рикта», лазерной душевой насадкой, контактно, накожно, частотой 100 Гц - 2 минуты, 50 Гц - 3 минуты или видимое поляризованное излучение от аппарата «Биоптрон» (Швейцария), с зазором 5-10 см, по 5-8 минут на 1-2 поле). Пациентам основной группы с сопутствующей гипертонической болезнью и фоновым высоким артериальным давлением назначалась низкочастотная магнитотерапия на воротниковую зону (от аппарата «Алмаг 01», Россия), по 10-15 минут. Транскраниальная электростимуляция от аппарата «Трансаир-04», Россия (лобно-затылочная методика, монополярная форма импульсного тока с фиксированной частотой 77,5 Гц, длительностью импульса 3,75 мс, силой тока до 2 мА, длительностью воздействия 20-30 минут) была назначена 10 больным с выраженным болевым синдромом, расстройством сна и жалобами на угнетенное эмоциональное состояние. Все пациенты основной группы прошли психокоррекционные занятия у психолога. Пациентам второй (контрольной) группы кроме дыхательной гимнастики назначалась только лекарственная ингаляционная терапия, с вышеуказанными лекарственными препаратами, в течение такого же периода. Эффективность лечения оценивалась клинически в конце курса процедур. Кратность назначений была ежедневной. Курс лечения в среднем составлял 10 процедур. Для оценки эффективности и правильности выбора реабилитационных программ проводился анализ качества жизни пациентов после хирургического лечения рака щитовидной железы согласно общему опроснику, так как специального опросника для данной категории больных нет. SF-36 включает в себя 36 вопросов и 8 шкал оценки здоровья. Шкалы группировались в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Статистический анализ проводили на основании общепринятых методов вариационной статистики. Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью 1-критерия Стьюдента (t), ошибку репрезентативности (m) определяли по стандартным формулам, с вероятностью безошибочного прогноза 95 % (t = 2, p = 95 %). Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. В том случае, если рассчитанное значение превышало критическое, делали вывод о статистической значимости различий сравниваемых показателей. Результаты и их обсуждение Контрольные осмотры первой группы в конце курсового лечения свидетельствовали об эффективности проводимого лечения: восстановление голоса у 38 пациентов (79 %), исчезновение боли в горле и дискомфорта при глотании у 39 пациентов (81 %), регрессия отека мягких тканей в зоне операции у 23 пациентов (48 %), исчезновение отека у 15 пациентов (31 %), стабилизация артериального давления у 9 пациентов (19 %), восстановление кожной чувствительности и уменьшение неврологической симптоматики у 13 пациентов (28,2 %), нормализация сна и эмоционального статуса у 12 пациентов (25 %). Во второй группе: голос восстановился у 28 пациентов (62 %), купировались боли в горле и снизился дискомфорт при глотании у 31 пациента (69 %), послеоперационный отек регрессировал у 9 пациентов (20 %), кашель уменьшился у 10 пациентов (27 %), стабилизация артериального давления наступила у 5 пациентов (11 %), некоторое снижение неврологической симптоматики и оживление кожной чувствительности было лишь у 3 пациентов (7 %), а сон восстановился полностью у 5 пациентов (11 %). Также в первой группе скорость формирования послеоперационного рубца была на трое-четверо суток продолжительнее, чем у пациентов второй группы. Осложнений во время лечения в обеих группах зафиксировано не было, что позволило пациентам своевременно завершить пребывание в хирургическом стационаре и приступить в адаптированном физическом и психологическом состоянии Динамика лечения двух групп пациентов Dynamics of treatment of two groups of patients Динамика лечения Основная группа (п = 48), ^^кол-во людей, % Контрольная группа (п = 45), ^^^кол-во людей, % t Восстановление голоса 38 (79 %) 28 (62 %) 2,2 Боль при глотании 39 (81 %) 31 (69 %) 2,02 Регрессия отека 23 (48 %) 9 (20 %) 2,6 Исчезновение отека 15 (31 %) 0 (0 %) 4 Стабилизация АД 9 (19 %) 5 (11 %) 0,7 Восстановление кожной чув ствительно сти 13 (27 %) 3 (7 %) 2,2 Нормализация сна, эмоционального статуса 17 (35 %) 5 (11 %) 2,7 Уменьшение кашля 22 (46 %) 10 (22 %) 2,2 к дальнейшим этапам лечения. Согласно полученным нами данным, у лиц основной группы более высокие показатели качества жизни по шкалам физического функционирования (ФФ) (р = 0,001), жизненной активности (Ж) (р = 0,01) и более низкие показатели интенсивности боли (Б) (р = 0,01), что свидетельствует о лучшем состоянии физического здоровья. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что качество жизни пациентов основной группы значительно выше, чем у лиц контрольной группы. Достоверные различия выявлены по большинству показателей качества жизни опросника SF-36. выводы 1. Положительная динамика показателей была достигнута в обеих группах, но сравнительный анализ показал более высокие результаты лечения в основной группе. 2. Своевременно проводимая комплексная реабилитация с привлечением научно-обоснованных факторов физического воздействия в целом определяет положительный результат хирургического лечения, повышает благоприятный прогноз дальнейших лечебных мероприятий и обеспечивает стойкие конечные результаты реабилитации больных раком щитовидной железы. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

S V Kozlov

Samara State Medical University

Email: KozlovSV@samaraonko.ru
Honored Doctor of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Oncology Department, Samara State Medical University.

T A Sivokhina

Samara State Medical University

Email: Sivohina@mail.ru
Doctor of Medicine, Associate Professor, Department of the Medical Rehabilitation, Sport Medicine, Physiotherapy and Balneology, Senior Scientist of Scientific Research Institute of Recovery Medicine and Rehabilitation of Samara State Medical University, Head of the Rehabilitation Department of Samara Regional Clinical Oncological Dispensary.

S A Burmistrova

Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

Email: BurmistrovaSA@samaraonko.ru
Doctor in exercise therapy and sports medicine, Physiotherapist of Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

I A Briatova

Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

Email: BriatovaIA@samaraonko.ru
Doctor in exercise therapy and sports medicine, Physiotherapist of Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

N G Rybakova

Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

Email: RibakovaN@mail.ru
Doctor in exercise therapy and sports medicine, Therapist of Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

References

Supplementary files