IN VITRO FERTILIZATION: MORPHOLOGICAL CRITERIA OF THE ENDOMETRIUM PREPAREDNESS FOR IMPLANTATION

Full Text

Успех имплантации во многом зависит от двух важных факторов - качества эмбрионов и эндометриальной рецептивности. Многие ученые считают нарушение рецептивности эндометрия одной из главных причин неудач при применении вспомогательных репродуктивных технологий [1, 6, 10, 12]. В связи с этим при подготовке к ЭКО «оправданно проводить комплексное обследование состояния эндометрия, оценку его органической и функциональной состоятельности и, при необходимости, коррекцию патологических изменений» [4, 5]. Хотя большое значение в определении функционального состояния эндометрия имеют данные УЗИ, ультразвуковое исследование не может заменить диагностическое выскабливание эндометрия. Морфологическое исследование слизистой тела матки продолжает оставаться «золотым стандартом» для определения состояния эндометрия и выявления его патологических изменений и является наиболее точным методом диагностики хронического эндометрита. Цель исследования: оценка морфофункционального состояния эндометрия у женщин, имевших одну и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе и фертильно здоровых женщин, уже имевших хотя бы однажды беременность и роды. Задачи исследования: 1. Охарактеризовать морфологические особенности эндометрия у пациенток, имевших 1 и более попыток ЭКО. 2. Охарактеризовать морфологические особенности эндометрия у фертильно здоровых женщин, имевших хотя бы одни роды в анамнезе. 3. Провести сравнительную характеристику морфологических особенностей эндометрия у пациенток, планирующих ЭКО, и у фертильно здоровых женщин, имевших хотя бы одни роды в анамнезе. 4. Выявить морфологические характеристики, влияющие на эффективность программы ЭКО. Материалы и методы Для проведения исследования рандомизированным методом нами были выделены две группы женщин. В первую основную группу вошли 170 бесплодных пациенток, имевших 1 или более попыток ЭКО, последняя из которых закончилась беременностью (отсутствие беременности при удовлетворительном качестве перенесенных эмбрионов). Причиной выделения группы бесплодных женщин, потерпевших неудачу в цикле экстракорпорального оплодотворения, послужили данные ряда авторов, указывающие на широкую распространенность внутриматочной патологии у таких пациенток [4, 5]. Вторую, контрольную группу составили 80 женщин с нормальной фертильностью, уже имевших хотя бы однажды беременность и роды, обратившихся в поликлинику по поводу различных симптомов внутриматочной патологии или в порядке профосмотра. Однако морфологическое исследование эндометрия проводилось только у 40 из них, что составляет половину общей численности группы. Это связано с тем, что многие пациентки, реализовавшие репродуктивную функцию, не имели показаний для пайпель-биопсии, и мы сочли нецелесообразным подвергать их хотя и малоинвазивному, но всё же в некоторой степени травматичному вмешательству. Женщины сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, имели овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты Оптимальным сроком для забора диагностического материала является средняя или поздняя пролиферативная фаза (7-10-й день нормального менструального цикла (МЦ)). По мнению некоторых авторов, при исследовании материала, полученного в секреторную фазу МЦ, «некоторые морфологические находки (отек стромы, наличие гранулоцитов и лимфоцитов) могут быть ошибочно расценены как признаки хронического воспаления (в данном случае это норма)» [7]. Иначе говоря, исследование эндометрия пациенток не в фазу пролиферации дает в основном информацию о соответствии морфологических превращений эндометрия фазе менструального цикла. Как показал анализ, наличие воспалительных изменений эндометрия у бесплодных женщин обнаружено статистически значимо чаще, чем у фертильно здоровых женщин (таблица 1). Таблица 1 Воспалительные изменения эндометрия у пациенток выделенных групп (n=210) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=40) χ2 Очаговые инфильтраты лимфоидных клеток 60 (35,3%) 3 (7,5%) 11,912* Диффузные инфильтраты лимфоидных клеток 42 (24,7%) 2(5%) 7,592* Наличие плазматических клеток в строме 47 (27,6%) 4(10%) 5,484** *р < 0,01 **р < 0,05 Пациентки контрольной группы, у которых были выявлены воспалительные изменения эндометрия, - это те пациентки, у которых в ходе обследования выявлен ранее не диагностированный хронический эндометрит. При этом в большинстве случаев при морфологическом исследовании у фертильных женщин был верифицирован хронический эндометрит, признаки которого впервые отмечены при ультразвуковом исследовании. У 2 (5,0 %) женщин контрольной группы морфологически подтвержден хронический эндометрит после искусственного аборта на фоне остатков плацентарной или хориальной ткани. Склеротические изменения стенок спиральных артерий статистически значимо чаще встречаются у бесплодных женщин, чем у фертильно здоровых (таблица 2). Таблица 2 Склеротические изменения стенок спиральных артерий у пациенток выделенных групп (n=210) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=40) χ2 Есть 77(45,3%) 1 (2,5%) 25,400* Нет 93(54,7%) 39(97,5%) *р < 0,01 Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), проявлявшаяся в асинхронном развитии желез в позднюю пролиферативную фазу, статистически значимо чаще встречается у бесплодных женщин, чем у фертильно здоровых (таблица 3). Таблица 3 Недостаточность лютеиновой фазы (асинхронное развитие желез в стадии поздней пролиферации) у пациенток выделенных групп (n=210) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=40) χ2 Есть 32(18,8%) 1 (2,5%) 6,514* Нет 138(81,2%) 39(97,5%) *р < 0,05 Гиперплазия эндометрия, по данным морфологического исследования, чаще встречалась у женщин, имевших одну и более попыток ЭКО, однако статистически значимых различий среди пациенток указанных групп выявлено не было (таблица 4). Таблица 4 Наличие гиперплазии эндометрия у пациенток выделенных групп (n=210) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=40) χ2 Есть 21(12,3%) 5 (12,5%) 0,01* Нет 149(87,7%) 35(87,5%) *р > 0,05 Анализ наличия полипов эндометрия показал, что статистически значимых различий среди пациенток указанных групп выявлено не было (таблица 5). Таблица 5 Наличие полипов эндометрия у пациенток выделенных групп (n=210) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=40) χ2 Есть 28(16,4%) 6 (15%) 0,052* Нет 142(83,6%) 34(85%) *р > 0,05 Атрофия тканей эндометрия наблюдалась лишь в группах бесплодных женщин и не была зарегистрирована у тех, кто имел беременность и роды в анамнезе (таблица 6). Таблица 6 Наличие атрофии эндометрия у пациенток выделенных групп (n=210) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=40) χ2 Есть 20(11,8%) 0 (0%) 5,201* Нет 150(88,2%) 40(100%) *р < 0,05 Наличие атрофии эндометрия у бесплодных женщин обнаружено статистически значимо чаще, чем у фертильно здоровых женщин. Обсуждение В целом проведенный анализ показал, что при морфологическом исследовании биоптатов эндометрия патология статистически значимо чаще выявляется в группе бесплодных пациенток. Хронический эндометрит морфологически характеризуется очаговой (рассеянной) лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, наличием лимфоидных фолликулов, фиброзом стромы, увеличением ее плотности, поверхностным отеком, очаговыми кровоизлияниями, склерозом спиральных артерий функционального слоя эндометрия [2, 3]. Гемокапилляры артериального типа сужены за счет пролиферации эндотелиальных элементов и склероза. По нашим данным, хронический эндометрит преобладал у пациенток со вторичным бесплодием. У них также чаще по сравнению с пациентками с первичным бесплодием выявлялись полипы и гиперплазия. Следует отметить, что у пациенток, у которых гистологически подтверждался хронический эндометрит, признаки заболевания не всегда отмечались в совокупности. У значительного числа женщин зарегистрированы лишь 1-2 признака [4]. Однако это давало основание для детального обследования пациентки (при необходимости с помощью дополнительных методов) и назначения ей соответствующего лечения. Подчеркнем, что в нашем исследовании диагноз хронического эндометрита по результатам гистологии выставлялся на 13% чаще, чем по результатам проведенного ранее УЗИ. Таким образом, морфологическое исследование эндометрия должно быть обязательным звеном алгоритма комплексного обследования женщин, страдающих бесплодием и готовящихся к экстракорпоральному оплодотворению [5, 6]. Одним из главных морфологических маркеров рецептивности эндометрия исследователи сегодня считают наличие развитых (зрелых) пиноподий в период «окна имплантации». В рамках нашего исследования не проводилось определения наличия и степени зрелости пиноподий у бесплодных пациенток в период «окна имплантации», что обусловлено объективными причинами - необходимостью применения электронной микроскопии и проведения биопсии в краткосрочный период «окна имплантации». Однако при возможности мы считаем необходимым определение наличия и степени зрелости пиноподий у пациенток с неудачными, особенно неоднократными попытками ЭКО в анамнезе [11]. Наше мнение согласуется с выводами ученых Nikas et al., Pantos et al., согласно которым наличие у пациентки в период «окна имплантации» развитых пиноподий, занимающих 50 и более процентов поверхности эндометрия, можно считать главным морфологическим критерием готовности эндометрия к имплантации [7, 10]. Выводы 1. Воспалительные изменения эндометрия (очаговые инфильтраты лимфоидных клеток, диффузные инфильтраты лимфоидных клеток, наличие плазматических клеток в строме) встречались чаще у бесплодных пациенток, чем у фертильно здоровых женщин на 27,8%, 19,7% и 17,6% соответственно. Склеротические изменения стенок спиральных артерий на 42,8% встречалась чаще у бесплодных пациенток, чем у репродуктивно здоровых. Недостаточность лютеиновой фазы и атрофия эндометрия чаще встречались в основной группе, чем в контрольной, на 16,3% и 11,8% соответственно. 2. К числу морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации, с нашей точки зрения, следует отнести отсутствие в эндометрии воспалительных изменений, таких как очаговые и диффузные инфильтраты лимфоидных клеток, плазматические клетки в строме, а также склеротических изменений стенок спиральных артерий. При наличии у пациентки, готовящейся к ЭКО, всех трёх этих признаков или хотя бы одного-двух из них успех имплантации подвергается сомнению, а пациентка нуждается в назначении адекватной терапии. 3. При сомнительной морфологической картине мы рекомендуем дополнять полученную информацию данными гистероскопии и иммуногистохимического исследования.

About the authors

L S TSELKOVICH

Samara State Medical University

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

O A KRAVTSOVA

Samara State Medical University

Email: olgakravtsova89@mail.ru

T S VERKHOVNIKOVA

Samara Regional Medical Center “Dynasty”

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

References

Supplementary files