BIOMARKERS OF MYOCARDIAL STRESS, FIBROSIS AND RENAL DYSFUNCTION: RELATIONSHIPS IN PATIENTS WITH HEART FAILURE WITH REDUCED AND PRESERVED EJECTION FRACTION

Full Text

В последнее десятилетие активное развитие в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности (ХСН), определении прогноза клинических исходов и оценке эффективности проводимой терапии получила концепция применения молекулярных биомаркеров [7, 11]. В 2008 г. Braunwald E. выделил 7 классов биомаркеров, отражающих различные патогенетические аспекты у пациентов с сердечной недостаточностью [4]. На сегодняшний день в клинической практике с целью верификации диагноза и определения прогноза в данной когорте пациентов рекомендовано измерение мозговых натрийуретических гормонов: собственно мозгового наутрийуретического пептида (BNP) и неактивного N-терминального фрагмента (NT-proBNP) [15, 16]. Данные пептиды относятся к маркерам миокардиального стресса, повышение секреции которых индуцируется чрезмерным растяжением кардиомиоцитов. В современные стандарты диагностики и лечения, а также риск-стратификации пациентов с СН начинают входить новые молекулярные биомаркеры [1]. Учитывая патофизиологические особенности механизмов формирования и прогрессирования ХСН у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), особый интерес представляют биомаркеры миокардиального фиброза [8, 12]. Одним из наиболее обсуждаемых в данном направлении является ST2 - маркер миокардиального фиброза и биохимической перегрузки миокарда, концентрация которого, в отличие от мозговых натрийуретических пептидов, не зависит от возраста и индекса массы тела [13]. Высокая прогностическая значимость ST2 у пациентов с ХСН была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях [2, 3]. В исследовании Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study ST2 также оказался независимым предиктором общей смертности у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца [5]. К наиболее распространенным и значимым сопутствующим состояниям, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, у пациентов с ХСН относится почечная дисфункция [10, 17]. В последние годы в качестве перспективных маркеров ранней диагностики почечного повреждения и определения прогноза в данной когорте пациентов рассматриваются цистатина С и NGAL - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов [6, 9, 14]. Несмотря на активное изучение традиционных и новых биохимических маркеров, их взаимосвязи у пациентов со стабильным течением ХСН ишемической этиологии, а также корреляции с клинико-инструментальными параметрами остаются недостаточно изученным Цель исследования: оценить взаимосвязи биомаркеров миокардиального стресса, фиброза и почечной дисфункции у пациентов с ХСН со сниженной и сохраненной систолической функцией, перенесших ИМ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ); определить корреляции данных биомаркеров с эхокардиографическими и коронароангиографическими параметрами. Дизайн и методы В исследование были включены 85 пациентов с ХСН, перенесших ИМ (давностью не менее 29 дней) с выполнением ЧКВ - ангиопластики и/или стентирования, подписавших информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Диагностика и лечение ХСН осуществлялись согласно Национальным рекомендациям [15]. У всех пациентов диагноз ХСН был подтвержден измерением в плазме NT-proBNP (> 125 пг/мл). Критериями не включения являлись ИМ давностью менее 4 недель, заболевания почек и печени, декомпенсированный сахарный диабет, ревматическая болезнь сердца, гемодинамически значимые пороки сердца, онкологические заболевания, заболевания системы крови. В зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) пациенты были разделены на группы: в 1 группу включены пациенты с сохраненной ФВЛЖ (50%), во 2 группу - пациенты со средней и сниженной ФВЛЖ (40-49% и <40%, соответственно). Всем пациентам при включении в исследование проводились клиническое и физикальное обследование, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с определением ФВЛЖ по методу Simpson, индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ, давления в легочной артерии, размеров камер сердца. Методом иммуноферментного анализа крови были измерены биомаркеры: миокардиального стресса - NT-proBNP, фиброза - ST2 и почечной дисфункции - цистатин С, NGAL. Для оценки почечной функции рассчитывалась СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Для статистической обработки полученных данных применялся пакет прикладных программ SPSS 21. Так как нормальность распределения в группах не соблюдалась, использовались непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы и 25-75 квартилей, а также частот и процентов для категориальных переменных. Сравнение между группами для категориальных переменных проводилось с помощью критерия независимости хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда условия применения традиционного критерия были нарушены; для количественных переменных - с помощью критерия Манна-Уитни. Корреляционные взаимосвязи оценивались с использованием коэффициента ранговой корреляции (r) Спирмена. За уровень достоверности был принят p < 0,05. Результаты и обсуждение Клиническая характеристика пациентов приведена в таблице 1. Большинство пациентов, включенных в исследование, составили мужчины. Факторы сердечно-сосудистого риска (табакокурение, избыточная масса тела или ожирение) были выявлены более чем у половины обследуемых в обеих группах. Пациенты с сохраненной ФВЛЖ имели I или II ФК ХСН по NYHA (New York Heart Association) и только 6,7% из них - IIA стадию. Большинство пациентов со средней и сниженной ФВЛЖ также имели I или II ФК ХСН по NYHA, однако у 16,2% из них был диагностирован III ФК, у 51,4% - IIA стадия. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по виду перенесенного ИМ (с зубцом Q или без зубца Q) и по наличию сопутствующих заболеваний, однако пациенты 2 группы были моложе. Основные инструментальные и биохимические параметры представлены в таблицах 2, 3. Группы не имели статистически значимых различий коронароангиографических параметров, показателей почечной функции, а также концентраций NT-proBNP и ST2. По данным ЭхоКГ, пациенты со средней и сниженной ФВЛЖ, как и ожидалось, имели выше конечно-систолический размер и конечно-систолический объем. Индекс массы миокарда ЛЖ и систолическое давление в легочной артерии имели сходные значения в обеих группах. При последующем корреляционном анализе ST2 продемонстрировал значимую положительную связь с цистатином С (для 1 группы r=0,397, p<0,01; для 2 группы r=0,380, p<0,05). У пациентов 2 группы концентрация ST2 значимо возрастала при снижении СКФ (r=-0,367, p<0,05), у пациентов 1 группы корреляции между ST2 и СКФ обнаружено не было. В обеих группах при снижении СКФ также наблюдалось повышение уровня NT-proBNP (для 1 группы r=-0,307, p<0,05; для 2 группы r=-0,438, p<0,01). У пациентов 2 группы были выявлены умеренные отрицательные взаимосвязи NT-proBNP с ФВЛЖ (r=-0,485, p<0,01) и умеренные положительные взаимосвязи с индексом нарушения локальной сократимости ЛЖ (r=0,418, p<0,05) и шкалой Syntax (r=0,487, p<0,01). У пациентов со средней и сниженной ФВЛЖ СКФ была ассоциирована с содержанием цистатина С и NGAL (r=-0,434 и -0,514, соответственно, для всех p<0,01). Статистически значимых корреляций NGAL с клинико-инструментальными и другими биохимическими параметрами выявлено не было. На сегодняшний день все больше данных подтверждают значимую прогностическую роль как натрийуретических пептидов, так и новых молекулярных маркеров ХСН - ST2 и цистатина С. В ряде оригинальных исследований данные биомаркеры также являлись независимыми предикторами неблагоприятных исходов у пациентов с ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом. В то же время, оценке взаимосвязей между разными патогенетическими маркерами у пациентов с ХСН посвящены лишь отдельные исследования. Комплексный подход в их изучении позволит улучшить риск-стратификацию пациентов и оптимизировать лечебную тактику. Заключение У пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии, независимо от систолической функции ЛЖ, биомаркеры миокардиального стресса NT-proBNP и фиброза ST2 были ассоциированы с показателями почечной дисфункции - СКФ и цистатином С, соответственно. У пациентов со средней и сниженной ФВЛЖ, перенесших ИМ и чрескожное коронарное вмешательство, были выявлены статистически значимые корреляции NT-proBNP с эхокардиографическими и некоторыми коронароангиографическими параметрами.

About the authors

N V SHILYAEVA

Samara State Medical University

Email: rogdestvenskaja@rambler.ru

References

Supplementary files