ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT RESPONSE IN PATIENTS WITH EPITHELIAL COCCEGEAL CYST

Full Text

Эпителиальная копчиковая киста (ЭКК) - ложная киста, выстланная гранулематозной тканью, располагающаяся в подкожно-жировой клетчатке межягодичной складки. Наружные свищевые ходы служат местом сообщения полости кисты с внешней средой и являются входными воротами для инфекции. Механические травмы и закупорка первичных свищевых отверстий приводят к нарушению оттока и способствуют возникновению воспаления [5, 6, 7]. О происхождении данного заболевания до сих пор ведется дискуссия, и ученые не пришли к единому мнению. Среди всех теорий этиопатогенеза можно выделить следующие основные группы: 1) эмпирические теории; 2) теория нейрогенного происхождения; 3) теория эктодермального происхождения; 4) теории приобретенного происхождения [4]. Большинство российских ученых считают данную патологию врожденной, в то время как зарубежные коллеги, наоборот, - приобретенной вследствие травм крестцово-копчиковой зоны. Данное заболевание встречается чаще у лиц молодого трудоспособного возраста. Соотношение по полу мужчин и женщин - 4:1. Из всех гнойно-воспалительных заболеваний области заднего прохода 15% занимает воспаление ЭКК. При профилактических осмотрах детей и подростков данная патология выявлена у 4-5% обследованных [2, 3, 4]. Единственным методом радикального лечения данной патологии является оперативное лечение: производят иссечение копчиковой кисты в пределах здоровых тканей [1, 7]. Впервые метод хирургического лечения ЭКК описал A. Anderson в 1847 году, с тех пор способ операции неоднократно менялся [9]. Все методики хирургического лечения ЭКК делятся на три основные группы: “открытые”, “закрытые”, “полуоткрытые”. Самым распространенным методом хирургического лечения эпителиального копчикового хода в настоящее время является марсупиализация (иссечение полости ЭКК с подшиванием краев раны ко дну), предложенная L. Buie в 1937 году [10]. Несмотря на большое количество исследований по данной патологии, у 24% пациентов возникают послеоперационные осложнения [6, 8]. Данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности существующих методов оперативного лечения и большом количестве ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожных швов), часто отмечаются некрозы кожно-жировых лоскутов, вследствие их излишнего натяжения, увеличиваются сроки реабилитации пациентов, заживления раны, и образуются грубые послеоперационные рубцы. Цель исследования: провести анализ результатов лечения пациентов с эпителиальной копчиковой кистой путем закрытия раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Задачи исследования: 1. Провести анализ операции иссечения эпителиальной копчиковой кисты путем закрытия послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. 2. Уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений. 3. Снизить сроки реабилитации пациентов. 4. Добиться лучшего косметического эффекта. Научная новизна: применение способа радикального оперативного лечения эпителиальной копчиковой кисты путем закрытия послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Материалы и методы Проведен анализ непосредственных результатов лечения эпителиальной копчиковой кисты путем иссечения и ушивания раны швами по Мошковичу и иссечения ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: возраст от 18 до 50 лет; пол любой; отсутствие беременности; подтвержденный диагноз: эпителиальная копчиковая киста. Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациента от лечения на любом этапе исследования; абсцедирование эпителиальной копчиковой кисты; гематологическая и неврологическая патология; постоянный прием антикоагулянтов; сахарный диабет; период лактации, беременности; ВИЧ-инфекция IVб ст. Проведен сравнительный анализ применяемых нами 2-х методов оперативного лечения эпителиальной копчиковой кисты. Все пациенты (n=47) методом случайной выборки разделены на 2 группы. Средний возраст пациентов составил 29 лет. Основную группу (группа I) составили 23 пациента (48,9%), которым выполнена модификация операции - иссечение ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. В анализируемой группе мужчин было 18 (78,3%), женщин - 5 (21,7%). Период проведения исследования: сентябрь 2016 г. - февраль 2017 г. Контрольную группу (группу II) составили 24 пациента (51,1%), которым выполнено иссечение ЭКК со швами по Мошковичу. При анализе этой группы пациентов отмечается, что мужчин было 20 (83,3%), женщин - 4 (16,7%). В данной группе выполнено ретроспективное исследование в период с июня 2016 г. по декабрь 2016 г. Операции в обеих группах выполнялись в клинике госпитальной хирургии Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. До обращения в клинику у всех пациентов обеих групп ранее было произведено хирургическое вскрытие нагноившейся эпителиальной копчиковой кисты. Длительность заболевания составила от 4 месяцев до 5 лет. Перед операцией тщательно изучен анамнез заболевания. Комплекс обследования до начала лечения включал физикальное обследование, пальцевое исследование прямой кишки, общеклиническое обследование. Обе группы представлены в таблице 1. Все операции в обеих группах выполнены в положении пациента на животе по Депажу под спиномозговой анестезией. В обеих группах всем пациентам с инфильтратом в области эпителиальной копчиковой кисты выполнялась пункция инфильтрата. Если при данном исследовании было получено гнойное отделяемое, пациент исключался из исследования и ему выполнялось вскрытие гнойной полости, без радикального иссечения эпителиальной копчиковой кисты. Всем пациентам основной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем производился ромбовидный разрез с иссечением ЭКК, с помощью электрокоагулятора. Полость эпителиальной копчиковой кисты вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекалась в пределах здоровых тканей до позвоночно-крестцовой фасции. Края послеоперационной раны фиксировались непрерывным швом с подхватом дна раны. Швы на коже имели параллельное направление к основной ране. Фиксация кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции осуществлялась швами под углом 45º относительно основной раны. В качестве шовного материала использовалась монофиламентная нить с длительным периодом рассасывания. Вид послеоперационной раны представлен на рисунках 1,2. В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя активация пациента (следующие сутки). Назначали ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда. Выписка пациентов из стационара осуществлялась в среднем на 7-8 сутки. Снятие же шва - в среднем на 20 сутки. В послеоперационном периоде пациентам рекомендовалось бритье волос области послеоперационной раны не реже одного раза в неделю и соблюдение правил личной гигиены. Пациентам контрольной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем производился ромбовидный разрез с иссечением ЭКК, с помощью электрокоагулятора. ЭКК вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекался в пределах здоровых тканей до позвоночно-крестцовой фасции. Края послеоперационной раны подшивались к дну раны швами по Мошковичу. Оценка эффективности оперативного пособия в обеих группах проводилось в сроки до 6 месяцев на основании следующих критериев: 1) возникновение послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожных швов); 2) динамика заживления послеоперационной раны; 3) динамика болевого синдрома; 4) возникновение рецидива заболевания. Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали с использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ2. Результаты и обсуждение Статистических различий между группами пациентов по полу (χ2=0,8; p=0,05), длительности заболевания (t=0,21; p=0,829) не зафиксировали. Средняя длительность операции иссечения эпителиального копчикового хода с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны составила 25,3±7,7 мин., иссечение эпителиального копчикового хода со швами по Мошковичу - 40,2±5,6 мин. В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали выраженных болевых ощущений в области послеоперационной раны. Уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышал 3-4 баллов, снижался к 5 суткам до 0-1 балла и составил 1,6±0,6 балла. У пациентов контрольной группы болевой синдром был более выражен и до 4-5 суток составил 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Средний срок послеоперационного пребывания больных основной группы в отделении составил 9,3±3,3 койко-дня, контрольной группы - 14,5±2,3. Сроки заживления операционной раны перианальной области у пациентов основной группы составили 18,3±2,0 дня, у больных контрольной группы - 29,2±2,3 дня. Сроки реабилитации больных основной группы составили 24±3,4 дня, контрольной группы - 29±3,4 дня. В основной группе пациентов первичное заживление раны отмечено у 22 (95,7%) пациентов. У 1 (4,3%) пациента I группы в начале отработки методики наблюдалось длительное заживление послеоперационной раны. Пациент не соблюдал рекомендации врача по поводу ограничения физической нагрузки. Рецидива заболевания не наблюдалось ни у одного пациента основной группы. Во II группе у 6 (25%) пациентов наблюдались несостоятельность кожных швов и нагноение послеоперационной раны. Швы были сняты, и рана велась «открытым» путем, что увеличило сроки реабилитации пациентов этой группы. Данные результаты обеих групп представлены в таблице 2. Выявлены достоверные статистические различия между группами по развитию ранних послеоперационных осложнений (χ2 = 17,13; p = 0,005). Рецидива заболевания в основной группе зарегистрировано не было. В контрольной группе, в свою очередь, был отмечен 1 рецидив, когда пациент в послеоперационном периоде не соблюдал рекомендации врача по поводу ухода и бритья зоны операции. Операция, выполненная пациентам основной группы, относится к «закрытому» способу радикального оперативного лечения ЭКК, и сочетает в себе полное ушивание послеоперационной раны «наглухо» и подшивание кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции. Тем самым снижается риск вторичного инфицирования и уменьшая полость иссеченной ЭКК. Преимуществами данной методики являются: - меньший риск инфицирования раны; - более точное сопоставление слоев кожи; - использование меньшего количества шовного материала; - сокращение времени операции в среднем на 10-15 минут; - достижение косметического эффекта за счет более точного сопоставления кожных лоскутов. В свою очередь операция, выполненная пациентам контрольной группы, относится к «полуоткрытому» способу ведения раны и несет в себе ряд недостатков: - постоянное инфицирование раневой поверхности; - достаточно большое количество несостоятельности кожных швов; - плохой косметический эффект (послеоперационный рубец принимает вид «рыбьего остова»). Заключение Иссечение ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны позволило улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией. Отмечено снижение длительности операции пациентов основной группы в среднем на 10-15 минут. В послеоперационном периоде отмечается уменьшение интенсивности болевого синдрома пациентов I группы. Получено меньшее количество послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных предложенной методикой. Также нами отмечено снижение сроков реабилитации пациентов основной группы. Обращает на себя внимание лучший косметический эффект пациентов I группы.

About the authors

S E KATORKIN

Samara State Medical University

Email: katorkinse@mail.ru

L A LICHMAN

Samara State Medical University

Email: lichman163@gmail.com

P S ANDREEV

Samara State Medical University

Email: pashaandreev@yandex.ru

References

Supplementary files