MODALITIES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THYROID DISORDERS

Abstract


This paper evaluated the results of diagnostics, treatment modalities and results of surgical treatment of patients with various diseases of the thyroid gland. The patients underwent surgical treatment in the surgical department NGHCI “Railway Clinical Hospital” in Samara for 2013 through 2015. Surgical treatment was personalized and depended upon nosological entity and the scope of lesion. The best options are as follows: thyroidectomy is good for for mixed toxic goiter, hemithyroidectomy is for toxic adenoma, subtotal resection of thyroid gland is for patients with diffuse toxic goiter, thyroidectomy is for multinodular euthyroid goiter, hemithyroidectomy is for nodular goiter.

Full Text

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из ведущих мест среди эндокринной хирургии. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 200 миллионов больных зобом. Самарская область, как известно, является одним из эндемичных районов России по заболеваниям ЩЖ. В настоящее время отмечается увеличение количества больных с данной патологией [1, 2, 3, 4, 5]. Цель исследования: оценить нозологические формы и тактику хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы по данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД» за последние 7 лет. Материал и методы В исследование вошли 208 пациентов (42 мужчины и 186 женщин) в возрасте от 23 до 78 лет (50 лет (40;58)) с различными заболеваниями щитовидной железы, оперированных за период с 2010 по 2016 годы в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», которое является клинической базой кафедры хирургических болезней № 1 ФГБОУ ВО СамГМУ. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с токсическими формами зоба; 2 группа - больные с нетоксическими формами зоба. Кроме того, были выделены 5 подгрупп: подгруппа 1.1 - пациенты со смешанным токсическим зобом (СТЗ) - 32 человека (15%); подгруппа 1.2 - больные с тиреотоксической аденомой ЩЖ (ТА) - 7 человек (3%); подгруппа 1.3 - пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) - 48 человек (23%); подгруппа 2.1 - пациенты с узловым эутиреоидным зобом (УЗ) - 51 человек (25%); подгруппа 2.2 - больные с многоузловым эутиреоидным зобом (МЭЗ) - 70 человек (34%). Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические статистические методы исследования. Данные представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). Для сравнения групп по качественным признакам составляли четырехпольные и многопольные таблицы. Для сравнения двух групп рассчитывали χ2 (Пирсона), если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5. В том случае, если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке ожидаемое количество наблюдений было от 5 до 9, то критерий χ2 рассчитывался с поправкой Йейтса. Для многопольных таблиц найденные значения χ2 сравнивали с критическими из таблицы при p<0,05 и числе степеней свободы, определяемом по формуле: f = (r - 1) × (c - 1), где r - количество рядов, с - количество строк. В том случае, если полученное значение критерия χ2 было меньше критического, мы делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности «р» была меньше 5%, то есть меньше 0,05, что при малых выборках является критерием вполне достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки корреляции ранговых переменных применен коэффициент Спирмена. При величине коэффициента r<0,25 выявляли слабую корреляцию, при r=0,25-0,6 - умеренную корреляцию, при r>0,6 - сильную корреляцию, при r<0 - отрицательную корреляцию. Полученные результаты. При гендерном анализе пациентов выявлено статистически значимое отличие: в нашем исследовании было 32 мужчины (15%) и 176 женщин (85%), при χ2=199,38 и р=0,000, при этом в каждой нозологической группе выявлено преобладание больных женского пола χ2=13,84, χ2крит.=13,27 при р=0,008 (рис. 1). При распределение больных по возрасту мы придерживались классификации ВОЗ: от 25 до 44 лет - молодой возраст, от 44 до 60 - средний возраст, от 60 до 75 - пожилой возраст, 75-90 лет - старческий. При возрастной оценке можно проследить статистически значимое преобладание пациентов в возрасте от 25 до 59 лет во всех подгруппах (160 человек - 77 %) χ2=36,80, χ2крит.=34,26 при р=0,002 (таблица 1). При оценке размеров зоба мы придерживались классификации по О.В. Николаеву (1955). Было выявлено статистически значимое преобладание пациентов с III и IV степенью увеличения щитовидной железы (99 (47,6%) и 51 (25%) человек соответственно) χ2=45,775, χ2крит.=34,26 при р=0,000 (таблица 2). При этом загрудинное расположение было диагностировано у 13 пациентов, двоим из которых ранее уже были выполнены резекции ЩЖ. Следует отметить, что в 12 случаях у больных был диагностирован рецидивный зоб: в группе 1.1 - 5 человек (после 3 резекций ЩЖ и 2 субтотальных резекций ЩЖ), в группе 1.2 - 1 больной (ранее была выполнена гемитиреоидэктомия), в группе 2.1 - 2 человека (после резекции ЩЖ и субтотальной резекции ЩЖ), в группе 2.2 - 4 человека (у 3 выполнена гемитиреоидэктомия и у 1 - резекция ЩЖ). Обследование пациентов включало: оценку объективных клинических данных, лабораторное исследование уровней ТТГ, сТ4, сТ3, исследование уровней антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) (таблица 3). Из инструментальных методов всем больным выполняли УЗИ ЩЖ, сцинтиграфию ЩЖ при токсических формах зоба, тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при узлах в щитовидной железе. Анализ гормональных исследований, степени увеличения ЩЖ и возраста пациентов в группах до операции мы проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмана. Нами были выявлены следующие статистически значимые корреляции: 1) в группе больных с ДТЗ: ТТГ-Т3 r = -0,664 при р=0,026; ТТГ-Т4: r = -0,742 при р=0,000; уровень ТТГ и степень увеличения ЩЖ: r = -0,430 при р=0,032; сТ3-сТ4: r = -0,845 при р=0,001; Т3- а/т-ТПО: r = 1,000 при р=0,000; 2) в группе больных СТЗ: ТТГ - а/тТГ: r = -1,000 при р=0,000; а/тТГ - Т4: r = -1,000 при р=0,000; а/тТГ-Т3: r =1,000 при р=0,000; 3) в группе пациентов МЭЗ: а/т-ТГ-Т3: r = 1,000 при р=0,000; 4) в группе УЗ: а/т-ТГ-ТТГ: r = -1,000 при р=0,000 (таблица 3). Все больные с токсическими формами зоба были оперированы в состоянии эутиреоза после медикаментозной подготовки. Пациентам выполняли следующие оперативные вмешательства: резекции щитовидной железы, гемитиреоидэктомии, субтотальные резекции щитовидной железы (либо по О.В. Николаеву, либо по Е.С. Драчинской, либо модифицированным способом) и тиреоидэктомия (таблица 4). Следует отметить, что в последние годы мы практически перестали использовать классический вариант субтотальной резекции ЩЖ по О.В. Николаеву и стали применять модифицированные субтотальные резекции, при этом оставляя ткань ЩЖ либо у трахеи только с одной стороны, либо у верхних полюсов ЩЖ справа и слева, либо справа - у трахеи и слева - у верхнего полюса. Щитовидную железу, как правило, резецировали экстрафасциально. Преимущественным методом оперативного лечения при СТЗ была тиреоидэктомия (21 - 65,6%), при ТА - гемитиреоидэктомия (3 - 43%), при ДТЗ - субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия; выполняли примерно в равных количествах (27 - 56,3% и 21 - 43,7%), при УЗ - гемитиреоидэктомия (29 - 56,9%), при МЭЗ - тиреоидэктомия (50 - 71,4%). С 2015 года при выполнении оперативных вмешательств нами начал часто использоваться ультразвуковой скальпель «Harmonic», благодаря которому, с высокой долей вероятности, можно утверждать о сокращении времени операций. Для сравнения данных, полученных до и после применения ультразвукового скальпеля «Harmonic», мы использовали расчет U-критерий Манна-Уитни. В том случае, если полученное значение критерия U было больше критического, мы делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Наглядно это можно проследить на примере тиреоидэктомии, при которой время операции снизилось в среднем с 80 минут (60 мин.; 90 мин.) до 60 минут (42 мин.; 70 мин.); U=232,5 при р=0,009 и субтотальной резекции ЩЖ - со 110 минут (90 мин.; 130 мин.) до 74,5 минут (67 мин.; 81 мин.); U=126 при р=0,000. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции; в течение 1-2 месяцев явления пареза были купированы. В отдаленном послеоперационном периоде (в период от 1 года до 3 лет) обследованы все 208 пациентов. Рецидива заболевания после резекций ЩЖ не было. Больные после тиреоидэктомии получают от 100 до 150 мг тироксина в качестве заместительной терапии. Следует отметить, что после субтотальной резекции ЩЖ у 49,2 % пациентов отмечалось эутиреоидное состояние, еще у 21,7 % - субклинический гипотиреоз (по данным исследования ТТГ), который клинически никак не проявлялся, остальные пациенты - около 30% - принимали от 50 до 100 мг тироксина. Пациенты после гемитиреоидэктомии не нуждались в заместительной терапии. Выводы Наибольшее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, - это пациенты с многоузловым эутиреоидным зобом (63 человека - 34%). Лица женского пола преобладают во всех нозологических группах. Индивидуальный подход к выбору объема операции является одним из основополагающих принципов хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данный принцип должен предусматривать две позиции: хирургическую радикальность вмешательства и эндокринологически щадящий подход к выбору объема операции. Наиболее распространенной и обоснованной в зависимости от нозологической формы, на наш взгляд, тактикой хирургического лечения была следующая: при СТЗ - тиреоидэктомия; при ТА - гемитиреоидэктомия; у больных с ДТЗ - субтотальная резекция щитовидной железы; при многоузловом эутиреоидном зобе - тиреоидэктомия; при узловом зобе - гемитиреоидэктомия.

About the authors

I V MAKAROV

Samara State Medical University

Email: makarov-samgmu@yandex.ru

R A GALKIN

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

A S SHPIGEL

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

E A LEBEDEVA

Samara State Medical University

Email: endocrinolog63@mail.ru

T H AHMATALIEV

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

R M ROMANOV

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

References

  1. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С. 40-62.
  2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 832 с. - (Серия «Национальные руководства»).
  3. Кротова А.В. Качество жизни больных с узловым эутиреоидным зобом в отдаленном послеоперационном периоде / А.В. Кротова, И.В. Макаров // Аспирантский вестник Поволжья. - 2015. - № 5-6 (1). - С. 165-169.
  4. Макаров И.В. Особенности клинического течения и выбора тактики хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин / И.В. Макаров И.В., В.Е. Зайцев, Р.А. Галкин, В.Я. Шибанов, А.Ю. Сидоров // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Самара, 2015. - С. 165-169.
  5. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб. - 2009. - С.149-179.

Statistics

Views

Abstract - 54

PDF (Russian) - 10

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 MAKAROV I.V., GALKIN R.A., SHPIGEL A.S., LEBEDEVA E.A., AHMATALIEV T.H., ROMANOV R.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies