MODALITIES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THYROID DISORDERS

Full Text

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из ведущих мест среди эндокринной хирургии. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 200 миллионов больных зобом. Самарская область, как известно, является одним из эндемичных районов России по заболеваниям ЩЖ. В настоящее время отмечается увеличение количества больных с данной патологией [1, 2, 3, 4, 5]. Цель исследования: оценить нозологические формы и тактику хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы по данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД» за последние 7 лет. Материал и методы В исследование вошли 208 пациентов (42 мужчины и 186 женщин) в возрасте от 23 до 78 лет (50 лет (40;58)) с различными заболеваниями щитовидной железы, оперированных за период с 2010 по 2016 годы в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», которое является клинической базой кафедры хирургических болезней № 1 ФГБОУ ВО СамГМУ. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с токсическими формами зоба; 2 группа - больные с нетоксическими формами зоба. Кроме того, были выделены 5 подгрупп: подгруппа 1.1 - пациенты со смешанным токсическим зобом (СТЗ) - 32 человека (15%); подгруппа 1.2 - больные с тиреотоксической аденомой ЩЖ (ТА) - 7 человек (3%); подгруппа 1.3 - пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) - 48 человек (23%); подгруппа 2.1 - пациенты с узловым эутиреоидным зобом (УЗ) - 51 человек (25%); подгруппа 2.2 - больные с многоузловым эутиреоидным зобом (МЭЗ) - 70 человек (34%). Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические статистические методы исследования. Данные представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). Для сравнения групп по качественным признакам составляли четырехпольные и многопольные таблицы. Для сравнения двух групп рассчитывали χ2 (Пирсона), если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5. В том случае, если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке ожидаемое количество наблюдений было от 5 до 9, то критерий χ2 рассчитывался с поправкой Йейтса. Для многопольных таблиц найденные значения χ2 сравнивали с критическими из таблицы при p<0,05 и числе степеней свободы, определяемом по формуле: f = (r - 1) × (c - 1), где r - количество рядов, с - количество строк. В том случае, если полученное значение критерия χ2 было меньше критического, мы делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности «р» была меньше 5%, то есть меньше 0,05, что при малых выборках является критерием вполне достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки корреляции ранговых переменных применен коэффициент Спирмена. При величине коэффициента r<0,25 выявляли слабую корреляцию, при r=0,25-0,6 - умеренную корреляцию, при r>0,6 - сильную корреляцию, при r<0 - отрицательную корреляцию. Полученные результаты. При гендерном анализе пациентов выявлено статистически значимое отличие: в нашем исследовании было 32 мужчины (15%) и 176 женщин (85%), при χ2=199,38 и р=0,000, при этом в каждой нозологической группе выявлено преобладание больных женского пола χ2=13,84, χ2крит.=13,27 при р=0,008 (рис. 1). При распределение больных по возрасту мы придерживались классификации ВОЗ: от 25 до 44 лет - молодой возраст, от 44 до 60 - средний возраст, от 60 до 75 - пожилой возраст, 75-90 лет - старческий. При возрастной оценке можно проследить статистически значимое преобладание пациентов в возрасте от 25 до 59 лет во всех подгруппах (160 человек - 77 %) χ2=36,80, χ2крит.=34,26 при р=0,002 (таблица 1). При оценке размеров зоба мы придерживались классификации по О.В. Николаеву (1955). Было выявлено статистически значимое преобладание пациентов с III и IV степенью увеличения щитовидной железы (99 (47,6%) и 51 (25%) человек соответственно) χ2=45,775, χ2крит.=34,26 при р=0,000 (таблица 2). При этом загрудинное расположение было диагностировано у 13 пациентов, двоим из которых ранее уже были выполнены резекции ЩЖ. Следует отметить, что в 12 случаях у больных был диагностирован рецидивный зоб: в группе 1.1 - 5 человек (после 3 резекций ЩЖ и 2 субтотальных резекций ЩЖ), в группе 1.2 - 1 больной (ранее была выполнена гемитиреоидэктомия), в группе 2.1 - 2 человека (после резекции ЩЖ и субтотальной резекции ЩЖ), в группе 2.2 - 4 человека (у 3 выполнена гемитиреоидэктомия и у 1 - резекция ЩЖ). Обследование пациентов включало: оценку объективных клинических данных, лабораторное исследование уровней ТТГ, сТ4, сТ3, исследование уровней антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) (таблица 3). Из инструментальных методов всем больным выполняли УЗИ ЩЖ, сцинтиграфию ЩЖ при токсических формах зоба, тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при узлах в щитовидной железе. Анализ гормональных исследований, степени увеличения ЩЖ и возраста пациентов в группах до операции мы проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмана. Нами были выявлены следующие статистически значимые корреляции: 1) в группе больных с ДТЗ: ТТГ-Т3 r = -0,664 при р=0,026; ТТГ-Т4: r = -0,742 при р=0,000; уровень ТТГ и степень увеличения ЩЖ: r = -0,430 при р=0,032; сТ3-сТ4: r = -0,845 при р=0,001; Т3- а/т-ТПО: r = 1,000 при р=0,000; 2) в группе больных СТЗ: ТТГ - а/тТГ: r = -1,000 при р=0,000; а/тТГ - Т4: r = -1,000 при р=0,000; а/тТГ-Т3: r =1,000 при р=0,000; 3) в группе пациентов МЭЗ: а/т-ТГ-Т3: r = 1,000 при р=0,000; 4) в группе УЗ: а/т-ТГ-ТТГ: r = -1,000 при р=0,000 (таблица 3). Все больные с токсическими формами зоба были оперированы в состоянии эутиреоза после медикаментозной подготовки. Пациентам выполняли следующие оперативные вмешательства: резекции щитовидной железы, гемитиреоидэктомии, субтотальные резекции щитовидной железы (либо по О.В. Николаеву, либо по Е.С. Драчинской, либо модифицированным способом) и тиреоидэктомия (таблица 4). Следует отметить, что в последние годы мы практически перестали использовать классический вариант субтотальной резекции ЩЖ по О.В. Николаеву и стали применять модифицированные субтотальные резекции, при этом оставляя ткань ЩЖ либо у трахеи только с одной стороны, либо у верхних полюсов ЩЖ справа и слева, либо справа - у трахеи и слева - у верхнего полюса. Щитовидную железу, как правило, резецировали экстрафасциально. Преимущественным методом оперативного лечения при СТЗ была тиреоидэктомия (21 - 65,6%), при ТА - гемитиреоидэктомия (3 - 43%), при ДТЗ - субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия; выполняли примерно в равных количествах (27 - 56,3% и 21 - 43,7%), при УЗ - гемитиреоидэктомия (29 - 56,9%), при МЭЗ - тиреоидэктомия (50 - 71,4%). С 2015 года при выполнении оперативных вмешательств нами начал часто использоваться ультразвуковой скальпель «Harmonic», благодаря которому, с высокой долей вероятности, можно утверждать о сокращении времени операций. Для сравнения данных, полученных до и после применения ультразвукового скальпеля «Harmonic», мы использовали расчет U-критерий Манна-Уитни. В том случае, если полученное значение критерия U было больше критического, мы делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Наглядно это можно проследить на примере тиреоидэктомии, при которой время операции снизилось в среднем с 80 минут (60 мин.; 90 мин.) до 60 минут (42 мин.; 70 мин.); U=232,5 при р=0,009 и субтотальной резекции ЩЖ - со 110 минут (90 мин.; 130 мин.) до 74,5 минут (67 мин.; 81 мин.); U=126 при р=0,000. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции; в течение 1-2 месяцев явления пареза были купированы. В отдаленном послеоперационном периоде (в период от 1 года до 3 лет) обследованы все 208 пациентов. Рецидива заболевания после резекций ЩЖ не было. Больные после тиреоидэктомии получают от 100 до 150 мг тироксина в качестве заместительной терапии. Следует отметить, что после субтотальной резекции ЩЖ у 49,2 % пациентов отмечалось эутиреоидное состояние, еще у 21,7 % - субклинический гипотиреоз (по данным исследования ТТГ), который клинически никак не проявлялся, остальные пациенты - около 30% - принимали от 50 до 100 мг тироксина. Пациенты после гемитиреоидэктомии не нуждались в заместительной терапии. Выводы Наибольшее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, - это пациенты с многоузловым эутиреоидным зобом (63 человека - 34%). Лица женского пола преобладают во всех нозологических группах. Индивидуальный подход к выбору объема операции является одним из основополагающих принципов хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данный принцип должен предусматривать две позиции: хирургическую радикальность вмешательства и эндокринологически щадящий подход к выбору объема операции. Наиболее распространенной и обоснованной в зависимости от нозологической формы, на наш взгляд, тактикой хирургического лечения была следующая: при СТЗ - тиреоидэктомия; при ТА - гемитиреоидэктомия; у больных с ДТЗ - субтотальная резекция щитовидной железы; при многоузловом эутиреоидном зобе - тиреоидэктомия; при узловом зобе - гемитиреоидэктомия.

About the authors

I V MAKAROV

Samara State Medical University

Email: makarov-samgmu@yandex.ru

R A GALKIN

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

A S SHPIGEL

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

E A LEBEDEVA

Samara State Medical University

Email: endocrinolog63@mail.ru

T H AHMATALIEV

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

R M ROMANOV

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

References

Supplementary files