THE PECULIARITIES OF MORTALITY IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA OF SPECIFIC AND NONSPECIFIC ETIOLOGY IN PATIENTS WITH HIV. LITERATURE REVIEW

Full Text

За последний год в Российской Федерации отмечается тенденция к улучшению ситуации по ВИЧ-инфекции и её стабилизации. Тем не менее, несмотря на некоторый перелом в ситуации, ВИЧ-инфекция вышла за пределы социально дезадаптированных групп распространения среди лиц, употребляющих наркотики, при этом увеличивается количество заражающихся половым путем [20]. Цель работы: на основании современных данных отечественной и зарубежной литературы изучить состояние проблемы по определению факторов риска смерти при внебольничных пневмониях специфической и неспецифической этиологии у больных с ВИЧ-инфекцией. Результаты Внебольничная бактериальная пневмония остается одной из наиболее распространенных оппортунистических инфекций у больных с ВИЧ. В последние два года уровень смертности от пневмонии неуклонно повышается [22]. Исследования показывают, что одним из самых частых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц являются пневмоцисты (Pneumocystis carinii/jirovecii) [35]. У инъекционных наркоманов с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+ лимфоцитов выше 200/мм3 самыми частыми возбудителями ВП являются St.pneumoniae, Haemophilus influenzae, M.tuberculosis. При количестве CD4+лимфоцитов ниже 200/мм3 к вышеперечисленным микроорганизмам добавляются Ps. Aeruginosae, Cryptococcus, Aspergillus. Тяжелый септический процесс чаще вызывают Staphylococcus aureus, ассоциации Staf. aureus+ St. Viridans, Staf. aureus+ St.pneumoniae, Staf. aureus+ Ps. Aeruginosae, а также анаэробы, энтерококки, Candida spp. [12]. Коллектив кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета провел анализ смертности 75 больных с внебольничными пневмониями в 2012 году с целью изучить факторы риска смерти пациентов в условиях стационара. Был сделан вывод о том, что факторами, имеющими наибольшее прогностическое значение для летального исхода при внебольничных пневмониях, являются позднее поступление больного в стационар, наличие мультилобарной пневмонии с инфильтратом, захватывающим более одной доли лёгких, артериальная гипотензия, тахипноэ, ВИЧ-инфекция, социальная отягощённость и мужской пол [15]. В обзоре C. Feldman, R. Anderson [29] было отмечено, что риск пневмонии увеличивается по мере уменьшения количества клеток CD4. Предотвращение ВП требует всеобъемлющего подхода к решению проблемы, оптимизации применения стратегий по прекращению курения сигарет, приёму высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), повышению приверженности и иммунизации лиц с ВИЧ против тех инфекций, для которых существуют доступные и эффективные прививки. В исследовании Cribbs Sushma K., Park Youngja, Guidot David M. et al. был сделан вывод о том, что несмотря на наличие ВААРТ, пневмококковые пневмонии продолжают вызывать значительную заболеваемость и смертность у больных с ВИЧ. Рост количества больных ВИЧ-инфекцией в стадии выраженной иммуносупрессии обуславливает увеличение госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии пульмонологических центров [21]. Респираторные инфекции возникают несмотря на высокий уровень CD4 и низкую вирусную нагрузку. Таким образом, необходимо более глубокое понимание иммунитета легких и предикторов инфекции [26]. В исследование зарубежных авторов V. Le Moing, C. Rabaud, V. Journot et al. был включен 1281 пациент, принимающий ВААРТ, содержащую ингибиторы протеаз. В отличие от большинства оппортунистических инфекций бактериальная пневмония может возникнуть у больных с относительно сохранившимся числом клеток CD4. Демографические исследования показали, что приём ВААРТ снижает частоту бактериальной пневмонии. Тем не менее, очень высокий уровень заболеваемости по-прежнему наблюдается в некоторых популяциях пациентов, получавших ВААРТ, например, у потребителей инъекционных наркотиков с прогрессирующим заболеванием [31]. Также в ретроспективном исследовании G. Madeddu, E.M. Porqueddu, F. Cambosu et al. изучили 76 случаев внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов с ВИЧ. Количество смертельных случаев не отличалось между пациентами с ВААРТ и без ВААРТ; большинство умерших пациентов имели число CD4<200 кл/мкл [33]. Позднее выявление ВИЧ-инфекции является неблагоприятным фактором исхода оппортунистических заболеваний, в том числе внебольничной пневмонии. В исследование A. Mocroft, J.D. Lundgren, M.L. Sabin et al. [36] было включено 84524 человека из 23 когорт в 35 странах; 45488 и них имели позднее выявление ВИЧ-1(53,8%). Поздняя стадия ВИЧ при первом обнаружении ассоциировалась с более чем с 6-кратно увеличенным уровнем смертей, особенно в течение первого года после установления диагноза ВИЧ-инфекции в Восточной Европе. В ходе исследования 161 пациента, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии в госпитале Барселоны (Испания) с января 2000 года по декабрь 2005 года, анализировались в том числе исходы заболевания. Наиболее часто выявлялись пневмококк (31,7%) и легионеллы (5,9%). Легионеллезная пневмония была более вероятна у пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой, повышенным количеством клеток CD4 или предварительной вакцинацией. Авторы заключают, что ВААРТ, профилактика котримоксазолом и пневмококковая вакцинация не оказывают существенного влияния на смертность от пневмонии. Предиктором неблагоприятного исхода в исследовании являлся показатель степени тяжести (индекс PSI). Смертность составила 9,1%, но была значительно выше у пациентов с CD4 ниже 200 кл/мкл (P = 0,022) [27]. В 48-недельном рандомизированном исследовании, включавшем 282 больных ВИЧ с пневмоцистной пневмонией (США, Пуэрто-Рико и Южной Африки), авторы заключают, что клинические маркеры поздней стадии ВИЧ, включая наличие госпитализации, анемию и низкий уровень CD4+клеток, связаны с повышенным риском смерти в течение последующих 48 недель. Кроме того, маркеры более поздних стадий ВИЧ, низкий уровень альбумина крови, гемоглобина и общее количество лимфоцитов предсказывали смертность [24]. В обзоре, подготовленном коллективом авторов Университета Сассари (Италия), авторы заключают, что высокий риск смертности имеют пациенты с ВИЧ-инфекцией с числом лимфоцитов CD4<200 кл/мкл [32]. В исследовании 1048 пациентов, проведенном Chaisson R., Keruly J. et al. с целью оценки влияния профилактики пневмоцистной пневмонии на выживаемость у пациентов с прогрессирующим заболеванием ВИЧ, которые получали лечение зидовудином, был значительно снижен риск смерти для пациентов, которые последовательно использовали профилактику триметоприм-сульфаметоксазолом или аэрозольным пентамидином. Это было наиболее выражено у пациентов с пневмоцистной пневмонией в анамнезе [25]. В ретроспективном исследовании K. Horo, A. Kone et al. сравнивались пациенты с ВИЧ-инфекцией, имеющие туберкулез легких (94 случая) и внебольничную пневмонию (78 случаев). С бактериальной пневмонией были положительно связаны следующие функции: внезапное начало признаков, задержка в развитии симптомов менее чем на 15 дней, боль в грудной клетке, рентгенологическое подтверждение альвеолярного затемнения и высокий лейкоцитоз. Авторы заключают, что такая оценка внебольничной пневмонии может улучшить диагностику бактериальной пневмонии в районах, эндемичных по туберкулезу [30]. Основное ядро заболевших туберкулезом составляют пациенты на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Всемирная организация здравоохранения считает, что туберкулез является причиной смерти 13% лиц со СПИДом. Данная ситуация объясняется отсутствием мотивации и приверженности к лечению и обследованию у лиц, живущих с ВИЧ, что приводит к нарастающей у них эпидемии туберкулеза [5]. Среди этой группы пациентов широко распространена наркомания, в связи с чем для них характерна высокая летальность (33,7%), в то время как в среднем по России летальность от пневмонии у пациентов молодого и среднего возраста составляет 13%. Лица с запущенными формами туберкулеза являются основным источником инфекции [23]. Для больных с коморбидной патологией туберкулез-ВИЧ типично более острое и тяжёлое течение процесса с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации с наличием осложнений и сопутствующих вирусных гепатитов С и В (82,8%) [16]. Взгляды на тактику лечения туберкулеза у пациентов, инфицированных ВИЧ, в последние 10 лет претерпевают существенные изменения в связи с ростом данного контингента больных по всем регионам России [11, 18, 19]. Для последующей разработки мероприятий по выведению тактики лечения данных пациентов на качественно новый уровень необходим детальный анализ факторов, приводящих к неудачам в лечении этих пациентов. Сложность диагностики и многообразие клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [10], неспецифичность их проявлений определяют необходимость дальнейшего изучения клинических и иммунологических маркеров туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для совершенствования своевременной диагностики туберкулеза [4], которая будет способствовать улучшению исхода сочетанной патологии. В этой области также проводятся многочисленные исследования, показывающие неоднозначные результаты. Важнейшим показателем, характеризующим нарушение иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией, считается уровень CD4-лимфоцитов [3, 13]. От этого фактора зависит тактика принятия решений относительно ВААРТ и медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций [17]. ВААРТ радикально улучшает прогноз у ВИЧ-инфицированных больных, в том числе больных туберкулезом [9, 14], однако течение болезни и ответ на терапию имеют свои особенности у каждого конкретного пациента. Установлено, что 5-летний риск смерти/СПИД на момент инициации ВААРТ существенно зависит от: возраста, уровня CD4 лимфоцитов, вирусной нагрузки, клинической стадии заболевания и анамнеза внутривенного наркопотребления [7]. В исследовании Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом по Северо-Восточному административному округу Департамента здравоохранения г. Москвы авторы обращают внимание на установленный важный факт: наибольшее количество больных туберкулезом при различных стадиях ВИЧ-инфекции диагностировалось преимущественно при отсутствии АРВТ [8]. С целью изучения влияния ВИЧ-инфекции на исход стационарного этапа лечения туберкулеза у больных с сочетанием этих заболеваний, проведено ретроспективное исследование 381 «Карты стационарного больного» (Учетная форма 3) пациентов, проходивших лечение в КУЗОО «КПТД № 4» г. Омска в период с 2001 по 2014 гг. [12]. У пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при неблагоприятном исходе выявлено статистически значимое снижение иммунорегуляторного индекса. Интересно, что уровень CD4-лимфоцитов и стадия ВИЧ-инфекции не оказывали влияния на исход коинфекции. Однако наличие вирусной нагрузки более 100 000 копий/мл снижало вероятность благоприятного исхода при лечении туберкулеза у пациента с ВИЧ-инфекцией. Своевременное назначение антиретровирусной терапии у пациентов с коинфекцией повышало шансы излечения туберкулеза у пациентов с иммунодефицитным состоянием [12]. В 2007 году авторами N.A. Martinson., A. Karstaedt et al. было проведено исследование на 47 пациентах с целью выяснить непосредственные и основные причины смерти у взрослых, умерших в госпитале с предсмертным диагнозом туберкулеза по данным аутопсии [34]. Среди 47 больных ни один не получал ВААРТ. Аутопсия подтвердила диагноз туберкулеза в 79% (n=37) случаев, тогда как в 21% случаев туберкулез выявлен не был. Основными патологиями у 10 больных были бронхопневмония и цитомегаловирусный пневмонит. Непосредственной и основной причиной смерти были: распространенный туберкулез легких (68%), бактериальная пневмония (26%), ЦМВ-пневмонит (15%). Авторы демонстрируют диссеминированный распространенный туберкулез, связанный с запущенной стадией ВИЧ-инфекции. Результаты анализа летальных исходов у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного количества лимфоцитов CD4+ на базе Туберкулезной клинической больницы № 7 г. Москвы были опубликованы в 2011 году. В течение 4 лет наблюдали 304 пациента с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Значимые различия выявлены у больных с исходным количеством лимфоцитов СD4+ менее 50 в 1 мкл. Практически во всех секционных случаях констатирован генерализованный остропрогрессирующий туберкулез с множественным поражением внутренних органов и лимфатических узлов (ЛУ) [6]. В исследовании, проведенном в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» МЗ РФ оценивались исходы лечения 476 больных туберкулезом с МЛУ и ШЛУ, а также выявлялись факторы риска неблагоприятных исходов и оценивалось влияние резекционных хирургических вмешательств на результаты лечения. Авторы заключают, что ВИЧ-инфекция являлась одним из основных предикторов неблагоприятных исходов, а применение резекционных хирургических вмешательств было статистически значимо связано со снижением риска неблагоприятных исходов, в том числе у пациентов с предикторами неудачи лечения [1]. В исследовании внутрибольничной летальности 80 больных с диссеминированным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией как факторы риска летальности были отмечены низкий уровень альбумина и отсутствие лихорадки в период поступления. Летальность составила 35% [28]. В течение 2011-2013 гг. проводилось исследование смертности пациентов с коморбидностью ВИЧ-туберкулез исследовательской группой TB:HIV study group in EuroCoord (Копенгаген, Дания). Был сделан вывод о том, что у пациентов с ВИЧ и туберкулезом в Восточной Европе риск смерти почти в 4 раза выше, чем у пациентов из Западной Европы и Латинской Америки, и он связан с изменяемыми факторами риска (отсутствием чувствительности к лекарственным средствам, неоптимальной начальной стадией лечения туберкулеза в условиях с высоким уровнем распространенности лекарственной устойчивости) [37]. Тот же коллектив авторов несколькими годами ранее провел исследование, целью которого также было изучение клинических особенностей и исходов у 1075 пациентов с диагнозом ВИЧ/ТБ в Европе и Аргентине. Факторами, достоверно связанными с повышенной смертностью, были: число лимфоцитов CD4<200 кл/мкл, диссеминированный ТБ, инициирование лечения туберкулеза, не включая схему первого режима, и резистентность к рифампицину [38]. В 2016 г. были опубликованы результаты 3х-летнего исследования, проведенного научным коллективом кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО Самарского государственного медицинского университета. К моменту завершения наблюдения за 80 пациентами противотуберкулезного диспансера излечение туберкулеза достигнуто у 43,5%, умерли 47,5%, потеряны из поля зрения врача 3,75% (n=3), остались на продолжении лечения туберкулеза 5% (n=4). Наибольшее число умерло на 2-м году наблюдения, составив 50% от всех умерших. Причиной смерти было заболевание, вызванное ВИЧ, у 76,3% всех умерших пациентов (n=29). Прогрессирование туберкулеза зафиксировано у 55,2% умерших (n=16). Неинфекционные причины смерти (передозировка наркотиков, травмы и иное) зафиксированы у 23,7% (n=9) [2]. Заключение Анализ исследовательских и практических работ в отечественной и зарубежной литературе показал, что проблему исходов лечения при коморбидной патологии ВИЧ-инфекции и заболеваний легких нельзя считать решенной. Поиск факторов, приводящих к неудачам в лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией и пневмониями специфической этиологии, необходим для разработки мероприятий по выведению тактики лечения данных пациентов на качественно новый уровень.

About the authors

E S VDOUSHKINA

Samara State Medical University

Email: vdoushkina@rambler.ru

References

Supplementary files