RETRODUODENAL PERFORATION IN ENDOSCOPIC PAPLILLOSPHINKTEROTOMY

Abstract

The article studies technical inaccuracy in endoscopic paplillosphinctrerotomy. They may cause retroduodenal perforation. The article also studies its clinical manifestation, ways of prevention of retroperitoneal flegmon.

Full Text

Ретродуоденальная перфорация (РДП) является одним из самых грозных осложнений эндоскопической папиллосфинктертомии (ЭПСТ) [1, 2], в основе которого лежат технические погрешности. Даже при своевременной - интраоперационной - диагностике РДП по введению контраста в забрюшинное пространство и немедленно проведённому открытому оперативному лечению по минимизации последствий (мобилизация двенадцатиперстной кишки (ДПК) по Кохеру с ушиванием дефекта и выключением её) [3, 4] при самом благополучном варианте послеоперационного периода реабилитация достаточно длительная, что диктует необходимость поиска эффективных способов ранней диагностики РДП, внутрипросветного эндоскопического закрытия дефекта с введением в забрюшинное пространство в области дефекта антибактериальных средств для профилактики его флегмоны с последующим консервативно-наблюдательным ведением. Возникновению РДП способствуют объективные предпосылки: существование так называемых карманов ампулы большого дуоденального сосочка (рис. 1), симулирующих устье общего желчного протока как после проведения предрассечения торцевым папиллотомом, так и при канюляции интактного БДС. Вследствие интенсивных попыток эндоскописта, расценивающего дно данного кармана как дистальный блок общего желчного протока, и в связи с этим продолжающего интенсивные попытки по проведению инструментария в вышележащие отделы путём грубого давления дугообразным папиллотомом или конструкцией для эндобилиарного стентирования, возникает ретродуоденальная перфорация. В настоящее время интраоперационная диагностика РДП возможна лишь при введении в забрюшинное пространство рентгенконтрастного препарата [2], и то при условии, что перфорационный канал не сообщается с общим желчным протоком, т.е. в случае перфорации при пробных канюляциях - независимо, при ЭПСТ по канюляционному варианту, или после проведения предрассечения большого дуоденального сосочка. В случае возникновения РДП за счёт диатермокоагуляции, как правило, при проведении предрассечения, она останется нераспознанной до клинических проявлений, т.е. тогда, когда забрюшинная клетчатка уже серьёзно инфицирована. На основании вышеизложенного исследование ранних клинических проявлений РДП является актуальной задачей. Классическими вариантами клинической симптоматики РДП являются прогрессирующая подкожная эмфизема [5], динамическая кишечная непроходимость, пневмоторакс [5], в том числе напряжённый [6], и субклинической - не сопровождающийся подкожной эмфиземой пневмомедиастинум [7], однако характерные сроки клинической и субклинической манифестации на настоящий момент не исследованы. Диапазон лечебной тактики в настоящее время при рассматриваемой патологии достаточно широк: от консервативно-выжидательной, не требующей немедленной лапаротомии, но сочетающейся с внутрипросветными способами закрытия дефекта стенки ДПК клипсами [8], гемоклипированием [9], клеевыми биосоставами [10], или обладающими антибактериальными свойствами, и дополненными активной аспирацией дуоденального содержимого через зонд [2], до активной - лапаротомии. Однако все вышеперечисленные способы не лишены недостатков: или высокий риск развития флегмоны забрюшинного пространства, или послеоперационные осложнения - при активном хирургическом ведении, или технологическая сложность выполнения и недостаточная герметичность при создании дубликатуры из слизистой оболочки ДПК, не обладающей слипчивыми свойствами, в связи с чем усовершенствование в направлении технической простоты, выполнимости в условиях ограниченного пространства ДПК и эффективности способа внутрипросветного закрытия дефекта представляется весьма актуальным. Цель исследования: исследование вариантов доклинической и клинической симптоматики ретродуоденальной перфорации при ЭПСТ, проведение сравнительной характеристики современных способов её лечения, включая предложенную авторами оригинальную технологию. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: систематизировать пациентов по срокам распознавания РДП, по технологии закрытия дефекта ДПК и профилактике флегмоны забрюшинного пространства; сопоставить варианты клинической картины и её динамики; дать сравнительную оценку известным способам профилактики РДП и лигированию перфорации. Научная новизна состоит в конкретизации разнообразия клинической картины и её динамики, а также в определении эффективности лигирования ретродуоденальной перфорации. Материалы и методы исследования Под наблюдением находились 23 пациента из 11722, состоявших в период 1995-2016 гг. на стационарном лечении по поводу желтушной и безжелтушной холангиоэктазии в МБУЗ «ГКБ № 6 им. Н.С. Карповича» г. Красноярска (1995-2009 гг.), НИИ МПС СО РАМН (1998-2013 гг.), КГБУЗ «ККОД им. А.И. Крыжановского» (2001-2013 гг.), КГБУЗ «КМКБ № 7»» (2001-2013 гг.), МБУЗ «ГКБ № 1» г. Красноярска (2000-2005гг.), ГБУЗ РХ «АГКБ» (2008-2013 гг.), ГБУЗ РХ «КОД» (2009-2013 гг.), МЛПУ «Саяногорская городская больница № 2» (2009 г.), ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» (2012-2016 гг.) и ГБУЗ Калининградской области «Центральная городская клиническая больница» (2013-2016 г.), ГБУЗ Калининградской области «Советская центральная городская больница» (2013-2016 г.), Ошской городской больнице (Республика Киргизия, г. Ош, 2012-2016 гг.), Главном военно-морском клиническом госпитале Балтийского флота (2014-2016 г.), у которых при проведении ЭПСТ возникла ретродуоденальная перфорация. Критерием включения в исследование являлась ретродуоденальная перфорация при проведении ЭПСТ, критерием исключения из исследования - использование последовательно в пределах одной эндобилиарной интерве-нции нескольких способов достижения селективной канюляции. У данных пациентов исследовались механизм возникновения РДП (при пробных канюляциях после проведения предрассечения, при диатермокоагуляции торцевым папиллотомом или при проведении ЭПСТ по канюляционному варианту, с использованием нитиноловых проводников и без них), а также сроки клинической манифестации у пациентов с нераспознанной во время выполнения ЭПСТ ретродуоденальной перфорации. Далее все пациенты были разделены на 2 клинические когорты: когорта 1 - пациенты (5 наблюдений) с отсроченной клинической манифестацией*, 3-м из которых выполнялись лапаротомия, мобилизация ДПК, ушивание дефекта, выключение ДПК, дренирование (внутрипросветными эндоскопическими способами производить герметизацию дефекта ДПК на фоне состоявшегося инфицирования забрюшинной клетчатки не имело смысла); когорта 2 - пациенты с выявленной при проведении ЭПСТ ретродуоденальной перфорацией по введению контраста (рис. 2), которым выполнялись лапаротомия**, мобилизация ДПК, ушивание дефекта, выклю-чение ДПК, дренирование забрюшинного пространства (группа 1, включала 3 наблюдения); эндоскопическим введением в перфорацию клея «Сульфакрилат» (1-1,5 мл) и активной аспирацией дуоденального содержимого через зонд (группа 2, включала 8 наблюдений) и (группа 3, включала 7 наблюдений) введением в перфорацию клея «Сульфакрилат» (1-1,5 мл), лигирования перфорации и активной аспирацией дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд. Пациенты обеих когорт сравнивались по способам достижения селективной канюляции: без проведения предрассечения и без использования проводников; без проведения предрассечения и с использованием проводников с гидрофильным покрытием; с проведением предрассечения и без использования проводников; с проведением предрассечения и с использованием проводников с гидрофильным покрытием. Ввиду недостаточности групп № 2 и 3 для определения статистической достоверности (таблица 1) профилактического значения лигирования перфорации её техника моделировалось на кошках беспородных (когорта 3 - экспериментальная), по 15 наблюдений в каждой группе (группы № 4 и № 5). Всем кошкам выполнялась лапаротомия, поперечная дуоденотомия, забрюшинная перфорация ДПК иглой с последующим введением через иглу 0,1мл клея «Сульфакрилат», но в группе исследования (№ 4) перфорация закрывалась путём лигирования, в группе контроля (№ 5) - нет. Активная аспирация осуществлялась через установленный интраоперационно назодуоденальный зонд. Все подопытные животные в послеоперационном периоде получали Ceftriaxone по 100 mg 2 раза в сутки внутримышечно. Рис. 2. Определяется ретродуоденальная перфорация по введению в забрюшинное пространство контрастного препарата с формированием тени с размытыми границами неправильной формы. Параметром сравнения являлась частота развития флегмоны забрюшинного пространства в группах № 1, № 2 и № 3, а также в группах № 4 и № 5. Кроме исследования профилактического значения лигирования РДП изучались типичные сроки клинической манифестации и ведущая симптоматика, а также зависимость формы клинических проявлений РДП от различных способов достижения селективной канюляции. ЭПСТ проводилась дуоденоскопами фирм «Olуmpus» и «Pentax» с папиллотомы типа Демлинга фирмы «Olympus». Использовались коагулятор «Olуmpus» модели UES-10, электрохирургическая система ERBE VIO 300 D и торцевые папиллотомы фирмы «Olympus», предрассечение проводилось в смешанном режиме короткими (2-3секунды) экспозициями. Для лигирования РДП использовалась конструкция для эндобилиарного стентирования (рис. 3), на внутренний катетер которой одевалась латексная лигатура диаметром 0,4 мм в растянутом виде. После введения в забрюшинную клетчатку в области перфорации клея «Сульфакрилат» (1-1,5 мл) с помощью шприца Жане создавалось резкое разряжение в просвете внутреннего катетера, создающее присасывющий эффект, затем внутренний катетер выводился из наружного, притягивая за собой стенку ДПК и, таким образом, наружный катетер сталкивал лигатуру с внутреннего катетера на закрытую перфорацию (рис. 4). Статистический анализ проводился с использованием непараметрических критериев, различие стандартизованных процентных показателей определялись по критерию углового преобразования Фишера. Результаты и обсуждение При исследовании эффективности лигирования РДП как способа профилактики флегмоны забрюшинного пространства в клинике (таб. 1) и эксперименте (таб. 2) выявлено, что её использование снижает вероятность развития флегмоны на 13,3%. При исследовании зависимости клинических проявлений РДП от способа проведения ЭПСТ (таблица 3) выявлено, что отсроченная клиническая манифестация, которая и служит показанием к открытому оперативному ле-чению, характерна для ЭПСТ по канюляционному варианту, что и соответс-твует предварительным выводам a priori в связи с более глубокой (в дне «кар-манов» ампулы БДС) локализацией перфорационного отверстия и его частичной тампонадой тканью фатерова сосочка. Также очевидно, что проводники с гидрофильным покрытием не обеспечивают 100%-й способностью предупреждать РДП. При исследовании клинических манифестаций РДП выявлено проявление в форме дуоденального забрюшинного свища, симулировавшего паранефрит через 2 месяца после проведения ЭПСТ (таблица 3). При исследовании хронологии клинической манифестации РДП выявлено, что наиболее вероятное время манифестации составляет 4 часа после окончания ЭПСТ (таблица 4). Вывод Проводники с гидрофильным покрытием не обладают 100%-й способностью предупреждать РДП. Лигирование ретродуоденальной перфорации непосредственно при её возникновении как дополнение к введению антибактериальных клеевых композиций и активной аспирации дуоденального содержимого через назодуоденальный дренаж позволяет снизить вероятность развития забрюшинной флегмоны на 13,3%. Пик клинической манифестации РДП приходит на 4 часа после её возникновения.