OHARAcTERisTiOs oF THE OHEMiOAL sTRuduRE of urocoNOREMENT iN DIAGNosis AND TREATMENT oF BLADDER stoNE DisEAsE iN MiLiTARY sERViCEMEN

Full Text

Мочекаменная болезнь (МКБ) в настоящее время является одним из самых часто встречающихся урологических заболеваний, ее распространенность носит эндемичный характер. Так, высока распространенность МКБ в странах Северной и Южной Америки, Африки и Европы, а также в Австралии. На евроазиатском континенте МКБ чаще встречается у жителей Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала и Крайнего Севера [5, 8, 15, 16]. В целом у мужчин МКБ встречается чаще, чем у женщин [5, 10, 12, 15] и в большинстве случаев выявляется в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 55 лет, вместе с тем некоторые авторы отмечают четкую тенденцию к росту заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста. Так, по мнению Дутова и др. (2014), массовая доля распространенности МКБ у людей пожилого возраста составляет 0,1-2 %о [7]. В РФ на долю МКБ приходится, по данным разных авторов, 32-40 % всей урологической патологии, при этом распространенность заболевания продолжает увеличиваться. Анализ заболеваемости МКБ, проведенный в период с 2003 по 2013 г., показал прирост на 26,6 % количества заболевших МКБ в Российской Федерации (635 812 человек в 2003 г. и 805 212 человек - в 2013 г.), показатель числа пациентов с мочекаменной болезнью на 100 тыс. всего населения составил 561,7 в 2013 г. [8]. Данное обстоятельство заставляет искать новые подходы к диагностике и лечению мочекаменной болезни [2, 3, 10], учитывая тот факт, что современные оперативные методы лечения осложнений МКБ не решают проблемы рецидивирования камнеобразования [17]. Актуальность проблемы До настоящего времени МКБ остается одной из главных причин увольнения из вооруженных сил, особенно тех военных специалистов, к которым предъявляются повышенные требования в отношении состояния здоровья (летный состав, плавсостав, разведка, воздушно-десантные войска и др.). Ряд авторов сообщают о том, что наблюдается тенденция к росту уролитиаза среди молодых военных летчиков [6]. В странах с жарким климатом распространенность МКБ связана преимущественно с процессами дегидратации организма и с неблагоприятной экологической обстановкой. Тем большее внимание должны уделять военные медики профилактике, своевременному выявлению, предупреждению рецидиви-рования МКБ у военнослужащих и анализу возможных осложнений при хирургическом лечении МКБ [14, 18, 19]. Цель исследования - определить химический состав уроконкрементов у военнослужащих Среднего Поволжья и Республики Таджикистан и провести предварительный анализ возможных осложнений при разных способах хирургического лечения МКБ. Материал и методы Нами обследованы 1208 пациентов из числа военнослужащих, проходящих военную службу в Среднем Поволжье и Республике Таджикистан с 2010 по 2016 г. Из всех обследованных на лечении в Самарском военном госпитале (426-й СВГ) находились 712 (58,9 %) пациентов, в филиале Самарского военного госпиталя в республике Таджикистан (451-й ВГ) - 261 (21,6 %) и в Центральном военном госпитале республики Таджикистан (ЦВГ РТ) - 235 (19,5 %) пациентов. Всем больным с МКБ проведено стационарное клиническое исследование, включавшее в себя лабораторную (общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением значений креатинина и мочевины, общий анализ мочи, пробы Нечипоренко, Зимницкого), инструментальную (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы, мультиспиральную компьютерную томографию) диагностику, а также физико-химическое исследование мочи и удаленных мочевых камней. Всем поступившим на лечение пациентам было выполнено ультразвуковое исследование мочеполовой системы, по показаниям - обзорный снимок и экскреторная урография, компьютерная томография. Проведен микробиологический мониторинг мочи для выявления возбудителя и определения его чувствительности к лекарственным препаратам. Результаты исследования и их обсуждение Поскольку мочекаменная болезнь является заболеванием всего организма, а мочевые камни - местным проявлением болезни в органах мочевой системы, при лечении уролитиаза необходимо воздействие на весь организм. Помимо хирургического лечения, больные с МКБ нуждаются в консервативной терапии. Хирургическое лечение строго показано при определенных формах и в определенные периоды течения болезни. Консервативное лечение проводится длительное время для достижения самопроизвольного отхождения камней, с целью купирования почечной колики и устранения воспалительного процесса, кроме этих основных целей его приходится проводить до операции и продолжительное время после нее, в некоторых случаях всю оставшуюся жизнь больных с мочекаменной болезнью [4, 13, 17]. Данные о выполненных исследованиях при мочекаменной болезни у военнослужащих, диагностической эффективности различных методов инструментальных исследований при уролитиазе и алгоритм диагностики МКБ приведены в таблице 1. При изучении химического состава конкрементов у военнослужащих в эндемич- Таблица 1 / Table 1 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Фактически выполненные исследования по алгоритму диагностики мочекаменной болезни у военнослужащих и их диагностическая эффективность Findings of the bladder stone disease investigations carried out by the algorithm and their diagnostic effectiveness методы исследований 1 группа 426-й свГ (п = 712) II группа 451-й вГ(п=261) Ш группа цвГ рт (п = 235) Лабораторные методы диагностики Общий анализ крови и мочи 712 (100%) 261 (100 %) 235 (100 %) Диагностическая эффективность метода 448 (60,1 %) 200 (76,6 %) 114 (48,5 %) Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам 712 (100%) 261 (100 %) 235 (100 %) Диагностическая эффективность метода 448 (62,9 %) 156 (59,8 %) 168 (71,5 %) Определение фильтрационной и концентрационной способности почек 712 (100%) 261 (100 %) 235 (100 %) Диагностическая эффективность метода 100 % 100 % 100 % Лучевые методы диагностики Рентгенография обзорная 154(100 %) 174 (100 %) 235 (100 %) Диагностическая эффективность метода 135 (87,7 %) 158 (90,8 %) 177 (75,3 %) Экскреторная урография 112 (100%) 133 (100 %) 235 (100 %) Диагностическая эффективность метода 104 (93,0 %) 122 (91,7 %) 169 (71,9 %) Ультразвуковое исследование почек и мочевого тракта 712 (100%) 261 (100 %) 235 (100 %) Диагностическая эффективность метода 712(+11) (100 %) 240 (91,9 %) 176 (74,9 %) КТ и/или МРТ - почек и мочевого тракта 68 (9,5 %) 206 (78,2 %) 11 (4,7 %) Диагностическая эффективность метода 68 (100 %) 206 (100 %) 11 (100 %) Таблица 2 / Table 2 Характеристика химического состава уроконкрементов у военнослужащих characteristics of the chemical composition of uroconcrements in military servicemen Химический состав конкрементов 426-й свГ (п = 712) 451-й вГ(п=261) цвГ рт (п = 235) абс. число % абс. чис. % абс. чис. % Ураты - мочевая кислота и ее соли (органические камни) 191 26,8 176 67,4 22 9,4 Оксалаты - соли щавелевой кислоты (вевеллит, ведделлит) 158 22,2 62 23,7 179 76,2 Фосфаты - кальций и магнийсодержащие (рН-7,0 и более) 16 2,2 3 1,5 1 0,4 Ураты + оксалаты 213 29,9 10 3,8 15 6,4 Фосфаты + оксалаты 96 13,5 4 1,5 8 3,4 Мочекислый аммоний 38 5,3 6 2,3 10 4,2 Всего 712 100 261 100 235 100 ■■ ных по МКБ регионах (Среднее Поволжье и Таджикистан) был установлен ряд различий химической структуры камней в зависимости от места жительства и службы (табл. 2). Из данных таблицы следует, что из 712 пациентов 426-го СВГ у 213 (29,9 %) обнаружены ураты и оксалаты; у 191 (26,8 %) - ураты; у 158 (22,2 %) - оксалаты (вевелит, веделлит); у 96 (13,5 %) - фосфаты и оксалаты; у 38 (5,3 %) - мочекислый аммоний и у 16 (2,2 %) - фосфаты, содержащие кальций и магний. Хирургические методы лечения мочекаменной болезни (с 2010 по 2016 г.) в исследуемых группах военнослужащих Surgical means of treatment of bladder stone disease Таблица 3 / Table 3 названия манипуляций и оперативных вмешательств® i группа -426 свГ (n = 712) II группа -451 вГ(n=261) III группа -цвГ рт (n = 235)- Цистолитотомия 19 2,7 % 2 0,8 % 18 7,7 % Литоэкстракция 86 12,1 % 24 9,2 % - - ДЛТ 9 1,3 % 9 3,4 % 16 6,8 % КУЛТ 13 1,8 % 15 5,7 % - - Стентирование мочевых путей 63 8,8 % 31 11,9 % 13 5,5 % Люмботомия, пиело- и нефролитотомия, уретеролитотомия 42 5,9 % 12 4,6 % 35 14,9 % Нефростомия 12 1,7 % - - - - Нефрэктомия 5 0,7 % 1 0,4 % 8 3,4 % Всего 249 34,9 % 94 36,0 % 87 37,0 % Среди 261 пациента 451-го ВГ у 176 (67,4 %) обнаружены ураты; у 62 (23,7 %) - оксалаты; у 10 (3,8 %) - ураты и оксалаты; у 6 (2,3 %) - мочекислый аммоний; у 4 (1,5 %) - фосфаты и оксалаты и у 3 (1,2 %) - фосфаты, содержащие кальций и магний. У пациентов ЦВГ РТ (контрольная группа) - оксалаты были выявлены у 179 (76,2 %) человек; у 22 (9,4 %) - ураты; у 15 (6,4 %) - ураты и оксалаты; у 10 (4,2 %) - мочекислый аммоний; у 8 (3,4 %) - фосфаты и оксалаты и у 1 (0,4 %) - фосфаты, содержащие кальций и магний. Следует отметить неоднородность химического состава уроконкрементов у обследованных военнослужащих. Так, для обследуемых пациентов 426-го СВГ и 451-го ВГ г. Душанбе наиболее характерны конкременты, состоящие из уратов, а также уратов и оксалатов (всего 56,7 %). Наиболее плотные конкременты (оксалаты) выявлены в 22,2 % случаев. У военнослужащих ЦВГ РТ, которые представляют собой в основном местное население, оксалаты были выявлены у 76,2 % пациентов. Данный факт еще раз подтверждает зависимость химической структуры уроконкре-ментов от региона проживания. Республика Таджикистан является страной с жарким климатом, и процесс дегидратации организма, особенно в условиях высокой физической нагрузки и дефицита питьевой воды, наступает достаточно быстро. В таблице 3 приведен перечень выполненных манипуляций и оперативных вмешательств у больных при МКБ в рассматриваемых лечебных учреждениях. Из данных таблицы следует, что в 426-м СВГ цистолитотомия выполнена у 19 (2,7 %) пациентов, литоэкстракция - у 86 (12,1 %), ДЛТ - у 9 (1,3 %), контактная уретеролито-трипсия (КУЛТ) - у 13 (1,8 %), люмботомия с пиелолитотомией или уретеролитотомией - у 42 (5,9 %), при этом к нефростомии прибегли у 12 (1,7 %) пациентов, стентирование осуществлено у 63 (8,8 %) и нефрэктомия - у 5 (0,7 %) пациентов. В 451-м ВГ цистолитотомия выполнена у 2 (0,8 %) пациентов, литоэкстракция - у 24 (9,2 %), ДЛТ - у 9 (3,4 %), КУЛТ - у 15 (5,7 %), люмботомия с пиелолитотоми-ей и/или уретеролитотомией - у 12 (4,6 %), при этом стентирование осуществлено у 31 (11,9 %) пациента и нефрэктомия у 1 (0,4 %) больного. В ЦВГ РТ цистолитотомия выполнена у 18 (7,7 %) пациентов, ДЛТ - у 16 (6,8 %), люмботомия с пиелолитотомией или урете-ролитотомией - у 35 (14,9 %), стентирование осуществлено у 13 (5,5 %) пациентов, при этом нефростомия, литоэкстракция и КУЛТ не проводились, а процент нефрэктомий оказался самым высоким - 3,4. Одним из основных и наиболее щадящих методов удаления конкрементов из мочевых путей является ударно-волновая дистанционная литотрипсия (ДЛТ) [9, 11, 13]. Доказано, что ДЛТ более чем в 90 % случаев позволяет достичь положительного результата при наличии конкрементов, диаметр которых не превышает 2,0 см. Вместе с тем этот метод не лишен недостатков, поскольку в результате воздействия ударной волны происходит повреждение клубочкового аппарата почек, что в дальнейшем может приводить к склерозированию паренхимы и возникновению функциональных нарушений [13]. На исходы литотрипсии влияет множество факторов: размеры и локализация камней, их химический состав, структура, плотность, длительность пребывания в мочевых путях, функциональное состояние почки и мочеточника, параметры и количество ударно-волновых импульсов, технические характеристики литотриптеров [1, 11, 12, 14]. При достаточной эффективности проведенной литотрипсии осложнений, связанных с отрицательнным воздействием ударных волн на ткань почек, как правило, не наблюдается, что указывает на правильность выбранных параметров ударной волны и технологии ли-тотрипсии. При отсутствии эффекта разрушения камня после 1-2 сеансов ДЛТ не следует стремиться к его фрагментации посредством применения высоких энергий ударной волны или путем увеличения количества импульсов, поскольку данная манипуляция может навредить пациенту. В этом случае следует прибегнуть к другим методам лечения, вплоть до открытого оперативного вмешательства [10, 13]. Кроме того, установлено, что после ДЛТ могут возникнуть различные осложнения, которые условно подразделяют на два типа. Первый встречается, по данным разных авторов, у 7-40 % пациентов и связан с обструкцией мочевых путей в результате отхождения фрагментов камня (острый пиелонефрит, уросепсис, острая почечная недостаточность). Второй включает необструктивные осложнения после литотрипсии (образования субкапсулярных и периренальных гематом, повреждение почечной паренхимы). При таких осложнениях в отдельных случаях требуется оперативное вмешательство, вплоть до нефр-эктомии [5, 12]. Следует отметить, что выполнение нефр-эктомий у 5 (0,7 %) пациентов, поступивших на лечение в 426-й СВГ, у 1 (0,4 %) в 451-й ВГ и у 8 (3,4 %) пациентов из общего числа оперированных по поводу МКБ в ЦВГ РТ свидетельствует о неадекватной предыдущей лечебной тактике, что в большей степени относится к ЦВГ РТ. Вместе с тем этот факт может свидетельствовать о поздних обращениях пациентов в лечебные учреждения по поводу МКБ и пренебрежении врачебными рекомендациями. Ретроградная пневматическая контактная и лазерная литотрипсия с литоэкстракцией являются методами выбора при удалении камней мочеточников в случае отсутствия эффекта ДЛТ, наличия рентгенонегативных камней и при угрозе развития острого гнойного пиелонефрита. Метод может быть использован для разрушения камней лоханки почки высокой плотности и в комплексном лечении коралловидного нефролитиаза. Комбинированное применение дистанционной и ретроградной контактной и лазерной литотрипсии позволяет получить хорошие результаты лечения различных клинических форм мочекаменной болезни, не прибегая к перкутанной лито-трипсии и литоэкстракции. При осуществлении хирургических лечебных мероприятий при МКБ мы основывались на стандарте оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 3 июня 2005 г. № 378 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мочекаменной болезнью»). Лечебные манипуляции включали в себя такие вмешательства, как: а) наиболее раннее восстановление пассажа мочи посредством катетеризации, стентирования и не-фростомии; б) дистанционную литотрипсию; в) контактную пневматическую и лазерную литотрипсию с литоэкстракцией; г) открытые оперативные вмешательства в случае неэффективности других способов лечения либо при наличии осложнений от ДЛТ или КУЛТ. Консервативная литокинетическая терапия была применена при камнях мочеточника, перспективных по размеру для самостоятельного отхождения, при отсутствии выраженного нарушения уродинамики и угрозы развития острого пиелонефрита. Открытое оперативное лечение больных выполнялось только при стриктуре мочеточника ниже расположения конкремента, наличии острого пиелонефрита, при коралловидных камнях. В основном выполнялась пиелолитотомия, при больших коралловидных камнях - пиелонефролитотомия, при этом операцию заканчивали нефростомией. При пионефрозе и потере функции почки более чем на 70-80 % выполнялась нефрэктомия. Заключение Таким образом, самый высокий процент камней высокой плотности обнаружен у пациентов ЦВГ РТ (76,2 %), самый высокий процент камней средней плотности диагностирован у пациентов 426-го СВГ (56,7 %), а самый высокий процент конкрементов низкой плотности обнаружен у пациентов 451-го ВГ РФ (67,4 %). При изучении химического состава уро-конкрементов у большинства пациентов ЦВГ РТ выявлены оксалаты; у пациентов, находившихся на лечении в 426-м СВГ, - преимущественно ураты и ураты + оксалаты; у большинства пациентов 451-го ВГ РФ обнаружены ураты. Результаты проведенных в трех госпиталях исследований подтверждают различную роль экзогенных и эндогенных факторов в происхождении МКБ у военнослужащих Республики Таджикистан и Среднего Поволжья. Полученные результаты относительно химической структуры уроконкрементов у военнослужащих различных регионов, а также предварительный анализ возможных осложнений хирургического лечения МКБ, могут быть использованы для оптимизации программ первичной, вторичной и третичной профилактики данного заболевания в регионах с различными климатическими условиями и у разных социальных групп населения, в том числе у военнослужащих. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

J K Magomedov

Samara State Medical University

Email: d.magomedov79@yandex.ru
Correspondence post-graduate student, Department of Urology, Chief of the Surgical Department of the Military Hospital No 451 (Russia)

M B Pryanichnikova

Samara State Medical University

Email: madinat30@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor of Department of Urology

H H Rizoev

Tajik State Medical University n.a. Abayali ibni Sino

Email: info@tajmedun.tj
Candidate of Medicine, Chief urologist of the Republic of Tajikistan, Teaching assistant of the Urology department in Tajik State Medical University n.a. Abayali ibni Sino Republic of Tajikistan, Dushanbe

Sh B Polvonov

Tajik National University

Email: sh.baqaid-dmt@mail.ru
Doctor of Medicine, Associate Professor, Head of Department of Surgery (Medical Faculty) Republic of Tajikistan, Dushanbe

Z F Tagozhonov

Tajik National University

Email: sh.baqaid-dmt@mail.ru
Candidate of Medicine, Assistant of the Internal Medicine Department of Therapy of the Medical Faculty, Tajik National University, Dushanbe Republic of Tajikistan, Dushanbe

References

Supplementary files