TREATMENT OF COMBINED HEMORROID STAGES II-III BY MEANS OF RUBBER BAND LIGATION OF INTERNAL HEMORROIDAL NODES AND REMOVAL OF EXTERNAL HEMORROIDS BY RADIO-WAVE METHOD

Full Text

Геморрой занимает первое место в структуре колопроктологических заболеваний [1, 4], удельный вес данной патологии колеблется в пределах от 34 до 41% [4]. В России ежегодно проводится госпитализация около 600 000 пациентов с геморроем, большинство из них подвергаются различным видам оперативного лечения [5]. Течение геморроя бывает острым и хроническим. На сегодняшний день выделяют два основных фактора, способствующих развитию геморроя: мышечно-дистрофический и гемодинамический. Суть гемодинамического фактора заключается в изменении соотношения оттока и притока крови в геморроидальных сплетениях. Это явление приводит к переполнению и застою крови в кавернозных полостях, увеличению объема геморроидальных узлов, равитию их дисфункции [1, 2]. Сущность мышечно-дистрофического фактора заключается в развитии дистрофических процессов в связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала и общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки, что приводит к смещению геморроидальных узлов и их выпадению из анального канала. Под действием неблагоприятных факторов, к которым относятся запор, натуживание при дефекации, беременность, прием алкоголя, длительное вынужденное положение, тяжелый физический труд, тяжелый спорт и малоподвижный образ жизни, происходит усиленный приток крови к геморроидальным сплетениям [5]. Сущность острого геморроя заключается в снижении скорости кровотока и тромбозе геморроидальных узлов, который может сопровождаться воспалением ткани геморроидального узла и окружающей подкожной клетчатки. В случае тромбоза внутренних геморроидальных узлов может развиваться их ущемление анальным сфинктером [5]. Лечение данной группы пациентов является одной из значимых медицинских и социальных проблем [4]. Для лечения обострений геморроя применяются консервативные и оперативные методы [8]. В случае длительности обострения менее 48 часов возможно применение консервативной терапии, направленной на купирование воспаления геморроидального узла и на рассасывание тромба, находящегося в полости геморроидального узла, для этого может быть применена комбинированная мазь Гепатромбин Г. В состав данной мази входят: противовоспалительный компонент (Преднизолона ацетат), антикоагулянт (Гепарин) и склерозирующий препарат (Лауромакрогол 400). В случае длительности обострения от 48 до 72 часов возможно выполнение тромбэктомии из геморроидальных узлов различными методами. При длительности обострения более 72 часов показана консервативная терапия с последующим плановым хирургическим лечением. Для лечения геморроя все большее распространение получают малоинвазивные методики, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день методов малоинвазивного лечения геморроя является лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами. Данный метод может применяться при II-III стадиях и в некоторых случаях при IV стадии внутреннего или комбинированного геморроя. Суть метода заключается в том, что через аноскоп вводится лигатор, при помощи которого на внутренний геморроидальный узел набрасывается латексное кольцо. Кольцо блокирует поступление крови в геморроидальный узел, что приводит к его некротизации. На 7-9 сутки происходит отторжение некротических масс вместе с латексным кольцом. На месте отторгнувшегося геморроидального узла формируется площадка отторжения, покрытая соединительной тканью, которая эпителиализируется к 30 суткам [9]. При необходимости оперативного лечения таких заболеваний перианальной области как острый геморрой, параректальные свищи, анальные трещины и гипертрофированные анальные бахромки может быть применён радиоволновой хирургический метод [10]. Радиоволновой метод относится к современным атравматическим методам и основывается на рассечении тканей за счет локального создания высокой температуры, имеет низкую частоту послеоперационных осложнений и низкие сроки заживления послеоперационных ран [10]. При проведении лечения внутреннего геморроя в связи с перераспределением кровотока в наружные геморроидальные вены может развиваться обострение наружного геморроя. Во время проведения лечения методом латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов обострения могут возникать с частотой 4,3% [7]. Развитие данного осложнения снижает качество жизни пациентов, и возникает необходимость в проведении дополнительных манипуляций по его лечению. Кроме того, по статистическим данным через 12 месяцев после проведения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов в 20% случаев возникает рецидив таких симптомов геморроя, как выпадение внутренних геморроидальных узлов [9]. Учитывая частоту обострений наружнего геморроя и рецидива выпадения внутренних геморроидальных узлов через 1 год, представляет интерес разработка метода лечения комбинированного геморроя, который будет сочетать в себе профилактику обострений наружнего геморроя во время проведения лечения методом латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и в тоже время будет уменьшать дсфункцию геморроидальных вен, что сможет улучшить отдаленные результаты лечения. Цель исследования: разработка метода лечения комбинированного геморроя II-III стадий методами латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и эксцизии наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом с учетом динамики скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах с целью профилактики послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения. Задачи исследования: Набрать 2 группы пациентов (основную и контрольную), которые будут обследованы по единой программе и методом случайной выборки разделены на две статистически сопоставимые группы. В обеих группах клиническая картина и данные осмотра должны характеризоваться выраженностью клинических признаков наружнего и внутреннего геморроя II-III стадий. Провести лечение комбинированного геморроя в основной группе сочетанием методов латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и удаления наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом, при этом проводить профилактику обострения наружнего геморроя мазью Гепатромбин Г. В контрольной группе провести лечение геморроя методом латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов. Оценить динамику изменения скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах методом сонографии, во время проведения лечения геморроя. Оценить отдаленные результаты лечения через 1 год у пациентов обеих групп. Материалы и методы Проанализированы результаты амбулаторного лечения 98 пациентов, которым было проведено малоинвазивное оперативное лечение комбинированного геморроя II-III стадий (по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ) [6]. Лечение проводилось сочетанием методов латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и эксцизии наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом в клинике ММЦ «Медикал Он Груп Самара». У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на операцию, они были предупреждены о возможном возникновении осложнений. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: возраст старше 18 лет, отсутствие беременности, наличие II-III стадии внутреннего геморроя, наличие наружных геморроидальных узлов вне обострения, подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: отказ пациента от участия на любом этапе исследования, невозможность сотрудничества с пациентом, наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде, период лактации, беременность в ходе исследования, наличие сахарного диабета, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, воспалительные заболевания прямой и толстой кишки. Всем пациентам проводилось предоперационное общеклиническое лабораторное исследование. На время лечения была рекомендована диета с повышенным содержанием клетчатки, для профилактики запоров, рекомендовано снижение физических нагрузок (подъем тяжестей до 5 кг), отказ от занятия спортом на время лечения. Лечение пациентов обеих групп включало медикаментозное лечение следующими препаратами: Венарус 1 таблетка 2 раза в день 30 дней, свечи Проктогливенол 1 свеча в день 10 дней. Всем пациентам была выполнена сонография кровотока наружных геморроидальных узлов на 1 день лечения, перед вторым лигированием и через 30 дней после него. Через 12 месяцев проводился контрольный осмотр пациентов. Пациентам было проведено лечение методом латексного лигирования 3-х внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах за 2-3 сеанса с промежутком 10-12 дней. Использовался вакуумный лигатор Karl Storz и усиленные латексные кольца. В первый сеанс проводилось лигирование внутренних геморроидальных узлов на 3 и 11 часах, во второй - оставшегося узла на 7 часах. На каждый геморроидальный узел накладывалось по одному усиленному латексному кольцу. В первые сутки после проведения лигирования пациентам было рекомендовано не опорожнять кишечник для профилактики ранних послеоперационных кровотечений и профилактики соскальзывания латексных лигатур. Методом случайной выборки пациентов разделили на две группы. В I группу были включены пациенты с четными номерами, а в группу II - с нечетными номерами историй болезни. В I группу были включены 49 пациентов (4 женщины и 45 мужчин) в возрасте от 35 до 66 лет (в среднем 55,1±6,3). Анамнестическая давность заболевания составила 10±8,5 лет. В группу II (контрольную) были включены 49 пациентов (5 женщин и 44 мужчины) в возрасте от 33 до 65 лет (в среднем 55,1±6,3), у этих пациентов анамнестическая давность заболевания составила 10±8,3 лет. Статистические различия между группами по полу (t=0,3; p=0,7), нозологии (p=0,995) не зафиксированы. В I-й (основной) группе пациентов (n=49) лечение комбинированного геморроя проводилось методом латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах за 2 сеанса с промежутком 10-15 дней. Для профилактики обострений наружного геморроя, во время лечения внутреннего была назначена обработка наружных геморроидальных узлов комбинированной мазью Гепатромбин Г 1 раз в день 5 дней после каждого лигирования. Кроме этого, пациентам основной группы латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов было дополнено эксцизией наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом. Группу II (контрольную) составили пациенты (n=49), у которых лечение комбинированного геморроя проводилось методом латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах за 2 сеанса с промежутком 10-15 дней. Основные этапы исследования: Скрининг, рандомизация, забор крови для общеклинического лабораторного обследования на 1 сутки лечения. Сонография кровотока в наружных геморроидальных узлах перед первым лигированием, перед вторым и через 1 месяц после окончания лечения на аппарате Samsung Medison SonoAce R7. Латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов за 2 этапа с промежутком 10-15 дней. Первичный исход заболевания - оценка эпителизации площадок отторжения внутренних геморроидальных узлов через 1 месяц. Вторичный исход заболевания - оценка жалоб, контрольный осмотр, аноскопия через 12 месяцев. Исследование включало: Сбор медицинского анамнеза. Осмотр колопроктолога. Сонографию кровотока в наружных геморроидальных узлах. Общий анализ крови. Тест на беременность у женщин детородного возраста. Оценка эффективности предложенного алгоритма лечения комбинированного геморроя II-III стадий проводилась на основании следующих критериев: Данные аноскопии. Наличие или отсутствие послеоперационных осложнений. Динамика клинических симптомов геморроя по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [5]. Оценка болевого синдрома проводилась с использованием 5-балльной вербальной шкалы оценки боли (Frank A. J.М., Moll J.М. H., Hort J.F., 1982 г). Динамика кровотока в наружных геморроидальных узлах по данным сонографии. Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали c использованием t-критерия Стьюдента. Критические значения уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равными p0,05. Обработка статистических данных проводилась в приложении Statistica 10. Результаты исследования После проведения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов 86 (88%) пациентов в 1-4 сутки отмечали болевые ощущения в области заднего прохода различной интенсивности, тенезмы и чувство инородного тела в прямой кишке. Незначительное выделение крови при дефекации через 4-9 дней после процедуры отметили 18 (19%) человек; дизурических явлений после операции у пациентов в анализируемой группе не встречалось. При проведении аноскопии перед вторым лигированием была отмечена гиперемия, инфильтрация слизистой и контактная кровоточивость в участках отторгнувшихся геморроидальных узлов (площадки отторжения). Вследствие эпителиализации площадок отторжения данные явления полностью регрессировали к 20 суткам с момента последнего этапа лигирования. После проведения латексного лигирования в течение 1-3 суток у 2 (4,3%) пациентов контрольной группы наблюдали обострение наружного геморроя, о чем свидетельствовало уплотнение и болезненность наружных геморроидальных узлов. Это потребовало дополнительного применения комбинированной мази Гепатромбин Г 2 раза в сутки в течение 10 дней, и было принято решение отложить второе латексное лигирование. При контрольном осмотре перед 2-м латексным лигированием у 8 (16%) пациентов отмечено уплотнение геморроидальных узлов, что они отмечали как дискомфорт в области заднего прохода. Сонография наружных геморроидальных узлов перед вторым лигированием позволила выявить снижение скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах: максимальной на 7,8±3,8 см/с (35,8±16,8%) и минимальной на 2,3±0,9 см/с (30,5±13,6%). В основной группе обострений геморроя не выявлено, так как проводилась их профилактика с помощью мази Гепатромбин Г сразу после первого лигирования. Сонография наружных геморроидальных узлов перед вторым лигированием позволила выявить снижение скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах: максимальной на 4,3±3,29 см/с (34,8±15,5%) и минимальной на 1,48±0,9 см/с (31,5±13,4%). Динамика средней скорости кровотока во время проведения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов приведена в таблице 1 и на рисунке 1. Таблица 1 Динамика скорости кровотока в наружных геморроидальных узлах у пациентов контрольной группы (n=49) Скорость кровотока Максимальная (см/с) Минимальная (см/с) До начала лечения 15,4±,5 4,9±0,3 Перед вторым латексным лигированием 10,9±0,8 4,1±0,7 Через 30 дней после окончания лечения 13,2±0,9 4.7±0,3 После проведения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов пациентам основной группы выполнялась эксцизия наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом. Она была выполнена в 2 этапа 37 (75,4%) пациентам, 12 (24,6%) пациентам - в 3 этапа и 1 (0,98%) пациенту - в 4 этапа. Промежуток между этапами эксцизии наружных геморроидальных узлов составлял 3-4 недели. В течение года после проведения лечения 6 (12%) пациентов контрольной группы обратились по поводу обострения наружнего геморроя, лечение которого было проведено выполнением тромбэктомии из тромбированного геморроидального узла радиоволновым методом. Результаты лечения через 1 год удалось проследить у 92 (93,8%) пациентов. При контрольном осмотре через 1 год у 8 (17%) пациентов контрольной группы было выявлено пролабирование одного геморроидального узла, по поводу которого выполнялось латексное лигирование. Через 1 год у 4 (8,2%) пациентов основной группы был выявлен пролапс внутреннего геморроидального узла, по поводу которого были выполнены латексные лигирования внутренних геморроидальных узлов. У пациентов основной группы в течение года и при контрольном осмотре через 12 месяцев обострений и рецидивов симптомов геморроя выявлено не было. Обсуждение Все пациенты были обследованы по единой программе и методом случайной выборки разделены на две статистически сопоставимые группы. В обеих группах клиническая картина и данные осмотра характеризовались выраженностью клинических признаков наружнего и внутреннего геморроя II-III стадий. Периодическое выпадение геморроидальных узлов, необходимость их вправления, обострения приводили к прогрессированию заболевания и к ухудшению качества жизни пациентов. Данные сонографии кровотока в наружных геморроидальных узлах позволили выявить, что после наложения латексного кольца на внутренний геморроидальный узел происходит одномоментное уменьшение объема кровеносного русла в геморроидальных сплетениях и перераспределение крови из внутренних геморроидальных узлов в наружные. Данное явление приводит к застою и уменьшению максимальной на 4,3±3,29 см/с (34,8%) и минимальной на 1,48±0,9 см/с (31,5%) скоростей кровотока в геморроидальных узлах, вследствие чего может происходить тромбообразование и обострение геморроя. Данных о динамике кровотока в наружных геморроидальных узлах во время проведения малоинвазивного лечения геморроя, летного лигирования в частности в доступной литературе не представлено. На основе полученных данных можно сделать вывод о том, что обострение наружного геморроя после латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов происходит по причине перераспределения крови в наружные геморроидальные узлы, за счет снижения её скорости и возникновения застоя. Предложенный алгоритм лечения позволяет решить проблему послеоперационного обострения наружного геморроя после проведения латексного лигирования за счет применения комбинированной мази Гепатромбин Г, которая препятствовует тромбообразованию и развитию воспаления ткани геморроидальных узлов. Предлагаемый алгоритм позволил улучшить отдаленные результаты лечения комбинированного геморроя II-III стадии. Это достигнуто за счет того, что после проведения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах проводилась поочередная эксцизия наружных геморроидальных узлов. Это привело к уменьшению объема кровеносного русла в области наружных геморроидальных узлов и снижению застоя в этой области. Данное явление привело к нормализации кровотока, уменьшению дисфункции геморроидальных вен и снижению вероятности рецидива заболевания в ближайшие 12 месяцев на 8,8%. Заключение Предлагаемый алгоритм лечения комбинированного геморроя сочетанием латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и последующей эксцизии наружных геморроидальных узлов радиоволновым методом позволяет провести профилактику ближайших послеоперационных осложнений. Также алгоритм позволяет скорректировать объем кровеносного русла в области геморроидальных сплетений и тем самым уменьшить дисфункцию геморроидальных вен, что позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

About the authors

V M SOTNIKOV

IMC Medical On Group Samara

Email: proctolog63@gmail.com

S E KATORKIN

Samara State Medical University

Email: katorkinse@mail.ru

P S ANDREEV

Samara State Medical University

Email: pashaandreev@yandex.ru

References

Supplementary files