CRITERIA OF EFFICIENCY OF ANTIBACTERIAL THERAPY IN SEVERE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

На сегодняшний день хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является медицинской и социальной проблемой, обусловленной многими факторами, ведущие из которых - табакокурение, изменение возрастной структуры - «постарение населения». Вклад ХОБЛ в структуру заболеваемости, инвалидизации и смертности является значительным. Общемировой проблемой является поздняя диагностика ХОБЛ, обнаружение болезни на стадии развёрнутого обструктивного процесса, нередко поздних осложнений [2, 4]. Помощь таким пациентам, часто уже в экстренном порядке, оказывается специалистами терапевтических и пульмонологических стационаров. В этом случае врачи стационарного этапа медицинской помощи решают несколько последовательных задач. Кроме купирования обострения, необходимо достижение глубокой, качественной ремиссии. Адекватная современная антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ позволяет добиться предотвращения госпитализации пациентов, снижения длительности периода нетрудоспособности, замедления прогрессирования заболевания, снижения летальности. В долгосрочной перспективе возможно предотвращение прогрессирования повреждения легких и развития вторичной бактериальной колонизации [1, 9]. Проведенные многочисленные исследования по эпидемиологии в области диагностики и терапии ХОБЛ демонстрируют, в зависимости от природно-климатических и социально-экономических различий, региональные особенности распространенности, клинических проявлений, микробного пейзажа обострений заболевания. Поэтому эмпирическая терапия не может быть случайной или хаотичной, она должна основываться на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным лекарственным средствам. Препарат должен быть выбран с учётом особенностей клинической картины, тяжести заболевания, частоты обострений, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей антимикробной терапии, переносимости лекарственных препаратов [1]. Все это позволяет повысить эффективность эмпирической терапии обострений ХОБЛ. В реальной же практике существуют недостатки лекарственного обеспечения, часто не налажен микробиологический мониторинг, сложились определенные стереотипы лечения, что препятствует рациональному выбору антибактериального препарата. Это серьёзно уменьшает потенциальные возможности антибактериальной терапии, которая, предположительно, при ее эффективной успешности, может способствовать частичному разрешению бронхообструктивного синдрома и уменьшению степени кислородной задолженности. Цель, поставленная в исследовании - изучение влияния оптимизации антибактериальной терапии на качество достигаемой ремиссии. Для оценки качества ремиссии выбрано изучение динамики проводимых совместно взаимодополняющих интегральных показателей функции лёгких: объёмных и потоковых показателей спирограммы, а также сатурации кислорода (SaO2) или пульсоксиметрии. Спирометрия на сегодняшний день является наиболее простым и распространенным методом функциональной диагностики, который предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных манёврах. Одним из наиболее важных показаний к применению спирометрии является оценка эффективности лечения бронхолегочной патологии [3, 6, 7]. Пульсоксиметрия в пульмонологической практике применяется для мониторинга состояний, связанных с бронхиальной обструкцией различной этиологии; диффузионными расстройствами, возникающими из-за сокращения дыхательной поверхности, шунтированием крови, выраженным уменьшением функциональной остаточной ёмкости, запаса кислорода в которой недостаточно для оксигенации капиллярной крови в фазу выдоха; контролем за длительной кислородотерапией на дому, оценкой уровня физической толерантности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [5, 9]. Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели была изучена динамика показателей спирографии и сатурации кислорода (SaO2) в двух группах клинического наблюдения. Среди спирографических показателей оценивались форсированная жизненная ёмкость лёгких (FVC), объём форсированного индекса за первую секунду (FЕC1), индекс Тиффно (FЕC1/FVC), Мгновенные объёмные скорости, скорости в момент выдоха 25%-50%-75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МEF25-50-75). Показатели оценивались дважды: SaO2 - при госпитализации и при выписке из стационара; показатели спирограммы - сразу после достижения стабилизации процесса и при выписке. Обе группы составили пациенты с обострением ХОБЛ тяжёлой и сверхтяжёлой степени, госпитализированные в пульмонологический стационар. Ведущими проявлениями заболевания были: усиление одышки и интенсивности кашля на фоне внелегочных симптомов (общая слабость, усталость). Самой характерной жалобой при обострении ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения являлся нарастающий по интенсивности кашель, часто непродуктивный - в 38,97% при тяжелом и в 36,95% при крайне тяжелом обострении. Кроме того, при крайне тяжелом обострении ХОБЛ экспекторация мокроты была затруднена у большей части пациентов (77,6% случаев). Типичный для инфекционного обострения ХОБЛ гнойный характер мокроты наблюдался только в 39,70% и 38,09% случаев - при тяжелом и крайне тяжелом течении соответственно. Клиническая картина обострения заболевания сопровождалось одышкой, от ощущения нехватки воздуха при элементарной физической нагрузке до тяжелой дыхательной недостаточности при крайне тяжелом обострении ХОБЛ (таблица 1). В группе сравнения (группа оптимизированной антимикробной терапии (ОАБТ)) (n=93) антибактериальная терапия проводилась в строгом соответствии с разработанным формулярным перечнем антимикробных препаратов для лечения обострений ХОБЛ, стартовым анализом микробного пейзажа (по микробиологическому исследованию бронхоальвеолярной жидкости), выделением препаратов первого и второго ряда. Группа сравнения (группа с хаотичной антимикробной терапией (ХАБТ)) (n=89) оценивались ретроспективно, по итогам анализа историй болезни. Пациентам этой группы назначались антибиотики, исходя из сложившейся практики назначения; выбор лекарственного средства определялся наличием препаратов в аптеке стационара и наработанными стереотипами. Микробиологический мониторинг, как правило, не проводился. Стандартизация групп определялась следующими критериями исключения: наличие у пациентов с экстренной хирургической патологией злокачественных новообразований, конкурирующих заболеваний лёгких, также все случаи сопутствующей фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии высоких степеней по Лауну. Кроме того, из обследования исключались пациенты с некорректно оформленной медицинской документацией, а также все случаи антибактериальной терапии, проводимой до госпитализации. Подходы к базисному лечению были максимально унифицированы: пациенты получали бронхолитики, кардиотропную терапию по показаниям, кислородотерапию. Сопоставимость исходных данных, унификация методов бронхолитической, кардиотропной и кислородной терапии позволяли связывать различия конечных значений исключительно с оптимизацией антибактериальной терапии. Оценка полученных данных спирографического и пульсоксиметрического контроля на первом этапе касалась сопоставимости исходных критериев спирограммы и SaO2 в двух группах клинического наблюдения. На втором этапе проведена оценка динамики спирографических показателей и SaO2 внутри каждой группы в результате проведённого лечения. Третий этап предполагал сравнение изменений тех же показателей между двумя группами наблюдения. Гипотеза о нормальности распределения всех исследуемых выборок подтверждена методом Колмогорова-Смирнова. Для первого и третьего этапов статистического анализа в исследовании использован парный Т-критерий Стьюдента, т.к. сравнимые величины отвечали критериям нормального распределения, а также характеризовались сопоставимостью выборочных дисперсий в сравниваемых выборках. Для решения задач второго этапа применен двухвыборочный Т-критерий Стьюдента. Настоящее исследование выполнено на базе ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина, на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии и отделения пульмонологии и аллергологии клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Результаты исследования и их обсуждение Анализ исходных данных SaO2, скоростных и объёмных показателей спирограммы групп ХАБТ и ОАБТ показал, что они полностью отвечают критериям нормального распределения и характеризуются сопоставимостью дисперсий. Это позволило для оценки унификации исходных данных использовать парный Т-критерий Стьюдента (таблица 2). Статистически значимых отличий рассматриваемых критериев между группами нет, значит, они сопоставимы и могут быть использованы в качестве отправной точки для дальнейших исследований. Следующим этапом исследования стал анализ изменений SaO2 и данных спирографии внутри каждой группы в результате проведённого лечения обострения ХОБЛ (таблицы 3 и 4). В результате проведённого лечения достигнутые позитивные сдвиги изучаемых функциональных показателей внутри каждой группы достигли уровня статистической значимости, при этом показатели в группе ОАБТ в абсолютном выражении выглядели более предпочтительно, по сравнению с группой ХАБТ (таблица 5). Проведённый 3-й этап пульмонологического блока исследований доказал статистическую значимость разницы всех изучаемых функциональных показателей (использован парный Т-критерий Стьюдента) (таблица 6). Исследование методом парного теста показало сопоставимость (отсутствие статистически значимых различий) между исходными значения SaO2 и показателями спирограммы двух изучаемых групп. Это позволяет использовать их на старте исследований. Внутри каждой группы позитивные сдвиги функциональных показателей достигли уровня статистической значимости, что говорит о правильной постановке лечения обострения ХОБЛ в целом. Вместе с тем, уровни SaO2, а также объёмных и потоковых показателей спирограммы в большей степени улучшились в группе пациентов, где использовалась оптимизированная антибактериальная терапия, причём разница конечных и начальных значений между группами достигла уровня статистической значимости. Поскольку исходные функциональные показатели в группах были сопоставимы, а все методы лечения (кроме антибактериального компонента лечебного протокола) были максимально унифицированы, то становится очевидным: достигнутые статистически значимые позитивные сдвиги важнейших интегральных показателей лёгочной функции обеспечены оптимизацией антибактериальной терапии. Выводы Статистически значимое улучшение ведущих интегральных показателей функции лёгких (пульсоксиметрических и спирографических) наглядно демонстрирует значимость оптимизации антибактериальной терапии как фактора качественной ремиссии при тяжёлой ХОБЛ. Динамика пульсоксиметрических и спирографических показателей функции легких может служить критерием эффективности проводимой антибактериальной терапии обострения ХОБЛ.

About the authors

E V PARAVINA

Samara State Medical University

Email: рaravel@mail.ru

A V ZHESTKOV

Samara State Medical University

M L SHTEYNER

Samara State Medical University; Samara City Hospital № 4

References

Supplementary files