THE SURGICAL TREATMENT OF CRANIOCEREBERAL TRAUMA COMPLICATED BY HEMORRHAGE IN LATERAL VENTRICLES AT VICTIMS WITH HYPERTENSION SYNDROME

Full Text

Исследование оперированных больных с внутричерепной гематомой в различных нейрохирургических клиниках показали, что одной из основных причин летальных исходов являются осложнения во время раннего послеоперационного периода, прежде всего - рецидивы гематомы и отёк головного мозга. Среди многочисленных осложнений раннего послеоперационного периода особого внимания заслуживают те, которые вызывают хирургическую настороженность и обычно требуют неотложного повторного оперативного вмешательства [1, 2]. Это, в первую очередь, относится к повторным внутричерепным кровоизлияниям (рецидивы гематом, формирование гематом в области оперативного хирургического вмешательства), прогрессирующему отёку и набуханию, вызывающему повышение внутричерепного давления, сдавление и дислокацию мозга. Материалы и методы За 2011-2016 годы в Новокуйбышевской центральной городской больнице (НЦГБ) прооперировано 290 пострадавших с кровоизлияниями в боковые желудочки при черепно-мозговой травме (ЧМТ) с гипертензионным синдромом. Из 290 пострадавших 148 - в возрасте от 26 до 32 лет с практически одинаковой по степени тяжести травмой, которые до травмирования наблюдались с гипертензионным синдромом. При поступлении в НЦГБ с диагнозом ЧМТ этих пациентов осматривали травматолог, нейрохирург, им проводилось рентгенологическое исследование и выполнялась компьютерная томография. При убедительных данных за наличие внутричерепной гематомы проводилась резекционная трепанация черепа, интраоперационно обнаруживалось кровоизлияние в боковой желудочек. При наложении фрезевого отверстия в правой височно-теменной области (в 70% случаев) или в левой (30% случаев) и резекции кости височно-теменной области размером 9х10 см., выполнялся крестообразный разрез твердой мозговой оболочки и удаление из субдурального пространства около 5-6 мл ликвора с кровью. Мозг был багрово-красным, отечным, выпирал в рану. При помощи пункционной иглы отпунктирован левый боковой желудочек. Из его полости было удалено 20+3 мл. ликвора с кровью в соотношении 50/50 под давлением. После данной манипуляции отек мозга спадал. Был проведен дренаж субдурального пространства, рана послойно ушита. Данные больные после операции находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях реанимационного отделения. Дренаж из субдурального пространства убирался через сутки. Проводились ежедневные перевязки послеоперационной раны. Далее больные находились на ИВЛ в условиях реанимационного отделения, где проводилась специальная терапия. Все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 74 человека, которым проведено следующее лечение: традиционные трепанации и лечение, боковой желудочек через дренажную трубку с промежутком в 6 часов в течение 5 суток промывался свежеприготовленным специальным раствором (100 мл стандартного раствора фурациллина + 2 мл гепарина + 2000 мг кетоцефа). Далее больные находились на ИВЛ в условиях реанимационного отделения. Несмотря на интенсивную терапию, все больные скончались на 6-7 сутки после операции. При вскрытии мозг оказался резко отечным с бороздой вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, в левом боковом желудочке находилось большое количество ликвора с кровью. Во 2-ю группу вошли 25 человек. Проведенное лечение: также выполнены традиционные трепанации и лечение, боковой желудочек с промежутком в 6 часов в течение 5 суток промывался свежеприготовленным специальным раствором, после чего больные находились на ИВЛ в условиях реанимационного отделения, где проводилась специальная терапия. При необходимости на 3-7 сутки им накладывалась трахеостома. Далее, после стабилизации состояния, пациенты проходили лечение в травматологическом отделении, а затем в отделении дневного стационара. В результате лечения все пациенты остались живы, они были выписаны из стационара с диагнозом «посттравматическая энцефалопатия» различной степени выраженности под наблюдение врача-невролога в поликлинике по месту жительства. В 3-ю группу также вошли 25 человек. Проведенное лечение: как и в случае с пациентами 1-й и 2-й группы, были выполнены традиционные трепанации и лечение, дренирование и санация бокового желудочка. Далее больные находились на ИВЛ в условиях реанимационного отделения, где проводилась специальная терапия - инновационное лечение путём забора крови у пациента, насыщения её и смешивания с лекарственными растворами и возвращения её в кровеносную систему пациента. Процедура реализуется следующим образом: одним из известных способов у больного забирают кровь, из которой выделяют 50 мл эритроцитов путём центрифугирования. Отмывают от плазмы в изотоническом растворе 0,9% хлорида натрия. Выделяют эритроциты и перемешивают с 3 мл ноотропила (ноотропил хорошо смешивается с эритроцитами, закрепляется на них и попадает в нужное место) и возвращают в кровеносную систему пациента [4]. Процедура проводится 1 раз в день, через 2-3 дня при курсе лечения в 5 процедур. В результате лечения все остались живы, а посттравматическая энцефалопатия была либо не выражена (9 человек), либо выражена незначительно (16 человек). Четвертая группа была представлена 24 пациентами, которым также было выполнено традиционное лечение, больные находились на ИВЛ в условиях реанимационного отделения, где проводилась следующая специальная терапия. У больного забирают кровь, из которой выделяют 50 мл эритроцитов путём центрифугирования. Отмывают от плазмы в изотоническом растворе 0, 9% хлорида натрия. Выделяют эритроциты и перемешивают с 1 мл дексаметазона по стандартной методике, после чего эритроциты возвращают в кровеносную систему пациента (дексаметазон хорошо смешивается с эритроцитами, закрепляется на них и попадает в нужное место) [3, 4]. Интенсивная терапия и промывание левого бокового желудочка проводились через каждые 6 часов. На 5 сутки после операции у больных появились признаки самостоятельного дыхания и проблески сознания, при дальнейшем промывании наблюдалось сокращение, а затем полное исчезновение кровяных выделений. Учитывая это, дренаж из бокового желудочка убран. На 5-е сутки после операции для улучшения санации трахеобронхиального дерева, учитывая обильные выделения мокроты и бессознательное состояние, больным выполнена операция - нижняя срединная трахеотомия. Далее, после выписки, пациенты проходили полное обследование и, при необходимости, лечение в условиях дневного стационара через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев. Результаты лечения. Во всех группах (кроме 1-ой) на 7-8 сутки больные были в сознании и переведены на самостоятельное дыхание. К сожалению, учитывая длительное бессознательное состояние, у двоих больных (из 2-ой группы) появились пролежни в области крестца, несмотря на то, что они находились в условиях реанимационного отделения. У 5 больных (из 2-ой группы) на месте дренажных трубок образовались ликворные свищи, которые после недельного лечения закрылись. В дальнейшем больные активизированы курсом симптоматической и восстановительной терапии. Трахеостома была удалена, свищи зажили. В удовлетворительном состоянии больные выписаны. Ранний реабилитационный период лучше протекал у пациентов 3-й и 4-й группы. В течение трёх месяцев после операции они проходили курс лечения в условиях дневного стационара, а также амбулаторное лечение под наблюдением невропатолога и нейрохирурга. Пациентам 2-й группы провели лечение: 2 недели в стационаре и 2 недели в поликлинике, а пациентам 3-й и 4-й группы провели лечение в условиях дневного стационара в течение трех недель. При этом у больных 3-й и 4-й группы, при применении предложенного метода и в сочетании с проведением курса консервативной терапии в условиях дневного стационара, наблюдалась лучшая динамика течения восстановительного периода с меньшими затратами, а также у пострадавших уменьшилось количество дней нетрудоспособности от 3 до 5 суток соответственно. Таблица 1 Сравнительная таблица групп пациентов № группы 1 2 3 4 Количество пациентов 74 25 25 24 Послеоперационные осложнения 0 7 (28%) 16 (64%) 0 Смертность 74 (100%) 0 0 0 Выводы На основе исследований в Новокуйбышевской центральной городской больнице случаев травм и лечения больных с кровоизлиянием в боковые желудочки при черепно-мозговой травме, осложнённой присутствием гипертензионного синдрома, можно сделать вывод о том, что дренирование бокового желудочка и промывание полостей желудочка через каждые 6 часов в течение 4-5 суток специальным раствором в сочетании с ИВЛ и интенсивной терапией, а также применение методик насыщения крови лекарственными препаратами (дексаметазон или ноотропил) в сочетании с дневным стационаром, ускоряет срок лечения, уменьшает восстановительный период. Всё это даёт эффект, превосходящий результаты классического метода лечения, а именно - даёт возможность благоприятного прогноза не только здоровья, но и жизни, тем самым уменьшая финансовые затраты на лечение данного контингента пациентов.

About the authors

V V TSIMBALUK

Novokuibyshevsk Central City Hospital

Email: kay58@mail.ru

E P KRIVOSCHEKOV

Samara State Medical University

Email: walker02@mail.ru

A Y KRASILNIKOV

Novokuibyshevsk Central City Hospital

Email: kay58@mail.ru

S N IZMALKOV

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru

O O KAMADEY

Samara Regional Clinical Hospital V.D. Seredavin

Email: mpunkalfm@yandex.ru

M A MOLCHANOV

Samara City Hospital №7

Email: mpunkalfm@yandex.ru

References

Supplementary files