VESTIBULOPLASTY OF THE ORAL CAVITY

Abstract

The article is devoted to the correction of anatomical and functional anomalies in the development of the mobile mucous membrane of the vestibule of the mouth in patients with periodontal diseases. A new method for vestibuloplasty of soft tissues of the oral cavity is presented, the results of our own observations are given with examples. The long-term results of this operation confirmed that the combined correction of recessions and the depth of the oral cavity is the optimal type of intervention and corresponds to the modern approach aimed at reducing the number and invasiveness of surgical interventions.

Full Text

При обследовании стоматологических пациентов разных возрастов часто встречаются анатомо-функциональные аномалии развития подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта [4: С.114]. Кроме врожденных аномалий причиной уменьшения преддверия полости рта и возникновения рецессий являются заболевания пародонта и некоторые виды пародонтологического лечения [1, 6, 7], поэтому при обследовании таких пациентов следует уделять особое внимание архитектонике тканей преддверия полости рта. На функциональное и эстетическое состояние мягких тканей влияют ширина и положение кератинизированной прикрепленной десны, высота и расположение десневого края, размер и вид десневых сосочков [9, 12]. Так как стабильность мягких тканей в первую очередь зависит от надежности эпителиального прикрепления, именно мелкое преддверие полости рта часто является причиной обнажения шеек фронтальной группы зубов нижней челюсти, зачастую включая премоляры [9, 13]. Тянущие тяжи слизистой оболочки переходных складок клинически проявляют свое действие в виде локализованных рецессии разной степени в участках их прикрепления [11]. При множественных рецессиях можно говорить о генерализованном процессе. Для предупреждения тяжелых деструктивных поражений необходимо своевременно выявить и устранить функциональную травму тканей пародонта с помощью хирургической коррекции преддверия полости рта - вестибулопластики [2, 3]. Известно много способов вестибулопластики, однако ни один из них не устраняет рецессий в области зубов. В дальнейшем для коррекции рецессий необходимо повторное вмешательство, которое всегда затруднено [4] и часто приводит к повторному образованию тяжей преддверия полости рта. Даже устранение рецессий 1 класса по Миллеру может явиться сложной задачей ввиду наличия рубцовых изменений и мощных соединительно-тканных уплотнений в области вестибулопластики [8, 10]. Современные тенденции в медицине заключаются в стремлении к уменьшению количества и инвазивности хирургических вмешательств. Разработанный способ вестибулопластики полости рта позволяет повысить эффективность коррекции патологии мягких тканей полости рта, увеличить преддверие полости рта и устранить или уменьшить рецессии десны в области зубов, находящихся в зоне операции, за одно вмешательство. Особенностью способа является то, что при проведении разреза отступают не менее 6 мм от десневого края; мобилизуют слизистый лоскут со стороны челюсти, минимально травмируя зону зубо-десневых сосочков; после подготовки оголенных поверхностей корней перемещают лоскут к эмалево-дентинной границе, перекрывая имеющиеся рецессии и выходя за их пределы на 1-2 мм; в области корней зубов создают небольшой избыток мягкой ткани, формируя мягкотканый валик, фиксируют в нескольких местах лоскут отдельными швами, проводя шов через межзубные промежутки на язычную или небную стороны; затем без натяжения фиксируют к надкостнице 3-4 швами сторону лоскута, обращенную в глубину сформированного преддверия. Таким образом осуществляют одномоментную коррекцию десневого края. Способ вестибулопластики полости рта осуществляется следующим образом: после инфильтрационной анестезии скальпелем делают разрез параллельно изгибу челюсти не менее 6 мм от десневого края, не рассекая при этом надкостницы. Разрез может быть произведен как в области нескольких зубов, так и при большом объеме вмешательства, включая премоляры. Затем, не задевая глубоких слоев, острыми ножницами малых размеров отслаивают слизистую оболочку губы в подслизистом слое на глубину 10 мм. Ножницами рассекают мягкие ткани преддверия полости рта в пределах операционного поля вплотную к надкостнице и параллельно изгибу костной поверхности по всей длине разреза на глубину 10-15 мм. Затем ножницами тупым путем, стараясь не повредить лоскут, отслаивают слизистую альвеолярного отростка от подслизистых тканей до десневого края, не затрагивая десневые сосочки. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают в обратном направлении вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия. Оставшиеся мышечные волокна под лоскутом тщательно удаляют ножницами. Отслоенный на 10 мм край слизистой оболочки губы опускают в глубину сформированного преддверия полости рта и фиксируют шовным материалом через каждые 4-5 мм до фиксации слизистой оболочки по всей длине вновь образованного преддверия. Затем мобилизуют слизистый лоскут со стороны челюсти, минимально травмируя зону зубо-десневых сосочков; после подготовки оголенных поверхностей корней перемещают лоскут к эмалево-дентинной границе, перекрывая имеющиеся рецессии и выходя за их пределы на 1-2 мм; в области корней зубов создают небольшой избыток мягкой ткани, формируя мягкотканый валик, фиксируют в нескольких местах лоскут отдельными швами, проводя шов через межзубные промежутки на язычную или небную стороны; затем без натяжения фиксируют к надкостнице 3-4 швами сторону лоскута, обращенную в глубину сформированного преддверия. Дефект, оставшийся на альвеолярном отростке, имеет форму, близкую к овальной, с заостренными углами в сторонах наименьшего радиуса. Его закрывают разобщающей мембраной или повязкой. Сроки заживления составляют 12-16 суток. При проведении операции предложенным способом происходит коррекция десневого края, устранение и уменьшение рецессий 1-го и 2-го класса по Миллеру, улучшение кровоснабжения и состояния тканей пародонта, устранение косметических дефектов, связанных с рецессией десны. Мы наблюдали 63 пациента от 35 до 60 лет, со множественными рецессиями 1-го и 2-го класса по Миллеру в области 321 зуба и мелким преддверием полости рта. Для сопоставления результатов в наблюдение включали состояние мягких тканей только во фронтальном отделе в области зубов и клыков. 34 пациентам, включенным в 1-ую группу, сначала была проведена вестибулопластика по Кларку в модификации Степанова в области 173 (100%) зубов. Данный способ был предпочтителен, так как позволяет минимизировать рубцовые изменения после операции и предполагает возможность повторного вмешательства в данной области. Устранение рецессий тоннельной методикой с применением соединительно-тканного трансплантата проводилось через 6 месяцев. В результате были полностью устранены рецессии 1-го и 2-го класса по Миллеру в области 127 (73,4%) зубов. Отмечалось уменьшение размеров рецессии 2-го класса по Миллеру на 1-3 мм в области 38 (21,9%) зубов. В области 8 (4,6) зубов размеры рецессий не изменились. Увеличение преддверия полости рта получено в области 165 (95,3) зубов, в области 8 (4,6%) зубов размер преддверия остался прежним. Максимальные сроки реабилитации пациентов составляли 16 суток после вестибулопластики и 18 суток после пластики рецессий, всего 34 дня. Полностью удовлетворены лечением 25 пациентов (73,5%), 9 (26,5) пациентов предъявляли жалобы на тяжесть и длительность проведенного лечения, из них 5 (20% общего количества в группе) - крайне негативно отнеслись к необходимости второго этапа. Разработанным способом вестибулопластики полости рта операция была проведена 29 пациентам в области 148 (100%) зубов. В области 103 (69,5%) зубов были полностью устранены рецессии 1-го и 2-го класса по Миллеру. Отмечалось уменьшение размеров рецессии 2-го класса по Миллеру на 1-3 мм в области 31 (20,9%) зуба. В области 14 (9,4 %) зубов размеры рецессий не изменились, но успешно углублено преддверие полости рта, что также является положительным результатом, сопоставимым с результатами известных методов вестибулопластики. В области 4 зубов (2,7%) размер преддверия полости рта остался прежним. Максимальные сроки реабилитации пациентов составили 16 суток, что на 53% меньше, чем при двухэтапном методе. Полностью удовлетворены лечением 27 (93,1%) пациентов второй группы. Полученные данные собственных исследований показывают, что увеличение преддверия полости рта в 95,3% случаев получено у пациентов 1 группы и 97,3% - у пациентов 2 группы, уменьшение рецессий - в 95,3% и 90,4 % соответственно, удовлетворенность лечением - 73,5% в 1-ой и 93,1% - во 2-ой группе. Сроки реабилитации пациентов 2-ой группы на 53% меньше, чем при двухэтапном методе. Полученные данные представлены в таблице 1. Полученные данные позволяют предположить, что разработанный способ вестибулопластики полости рта если и не является предпочтительным, то точно является методом выбора для пациентов, которым по состоянию соматического статуса и иным причинам следует минимизировать хирургические вмешательства. Рассмотрим примеры. Пациентка В. 39 лет обратилась в стоматологическое отделение ОАО Поликлиника «Медицина» 3 февраля 2015 года с жалобами на косметические дефекты: «Опускаются десны в области нижних передних резцов». При осмотре выявлено мелкое преддверие полости рта и множественные рецессии фронтальных нижних зубов 1-го класса по Миллеру. После проведения профессиональной гигиены полости рта и противовоспалительной терапии пациентке проведена операция вестибулопластики предлагаемым способом: после инфильтрационной анестезии скальпелем проведен разрез параллельно изгибу челюсти на расстоянии 6 мм от десневого края, не рассекая надкостницы от 33 до 43 зуба. Затем острыми ножницами малых размеров отслоили слизистую оболочку губы в подслизистом слое на глубину 10 мм. Рассекли мягкие ткани преддверия полости рта в пределах операционного поля вплотную к надкостнице и параллельно изгибу костной поверхности по всей длине разреза на глубину 10 мм. Затем ножницами тупым путем, стараясь не повредить лоскут, отслоили слизистую альвеолярного отростка от подслизистых тканей до десневого края, не затрагивая десневые сосочки. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) переместили в обратном направлении вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия. Оставшиеся мышечные волокна под лоскутом тщательно удалили ножницами. Отслоенный на 10 мм край слизистой оболочки губы опустили в глубину сформированного преддверия полости рта и фиксировали шовным материалом через каждые 4-5 мм до фиксации слизистой оболочки по всей длине вновь образованного преддверия. Затем мобилизовали слизистый лоскут со стороны челюсти, минимально травмируя зону зубо-десневых сосочков; подготовили оголенные поверхности корней и переместили лоскут к эмалево-дентинной границе, перекрывая имеющиеся рецессии и выходя за их пределы на 1-2 мм; в области корней зубов создали небольшой избыток мягкой ткани, формируя мягкотканый валик, фиксировали в нескольких местах лоскут отдельными швами, проводя шов через межзубные промежутки на язычную или небную стороны; затем без натяжения фиксировали к надкостнице 3-4 швами сторону лоскута, обращенную в глубину сформированного преддверия. Дефект, оставшийся на альвеолярном отростке, закрыли разобщающей повязкой. Швы удалены на 10 сутки. Преддверие полости рта зажило вторичным натяжением на 15 сутки. В результате проведенной операции сформировано преддверие полости рта глубиной 9 мм. Произошло полное устранение рецессий фронтальной группы зубов нижней челюсти. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12, 24 месяца сохраняется глубина преддверия 9 мм. Десневой край на послеоперационном уровне, рецессии отсутствуют. Пациент К. 40 лет обратился в стоматологическое отделение ОАО «Поликлиника «Медицина»» 5 сентября 2014 года по направлению терапевта с диагнозом: «Мелкое преддверие полости рта, рециссии фронтальной группы зубов». При осмотре выявлено мелкое преддверие полости рта и рецессии фронтальных нижних зубов и клыков 2-го класса по Миллеру. После проведения профессиональной гигиены полости рта и противовоспалительной терапии пациенту проведена операция вестибулопластика предлагаемым способом: после инфильтрационной анестезии скальпелем был проведен разрез параллельно изгибу челюсти на расстоянии 8 мм от десневого края, не рассекая надкостницы от 33 до 43 зуба (от левого нижнего премоляра до правого нижнего премоляра). Затем острыми ножницами малых размеров отслоили слизистую оболочку губы в подслизистом слое на глубину 10 мм. Рассекли мягкие ткани преддверия полости рта в пределах операционного поля вплотную к надкостнице и параллельно изгибу костной поверхности по всей длине разреза на глубину 10 мм. Затем ножницами тупым путем, стараясь не повредить лоскут, отслоили слизистую альвеолярного отростка от подслизистых тканей до десневого края, не затрагивая десневые сосочки. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) переместили в обратном направлении вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия. Оставшиеся мышечные волокна под лоскутом тщательно удалили ножницами. Отслоенный на 10 мм край слизистой оболочки губы опустили в глубину сформированного преддверия полости рта и фиксировали шовным материалом через каждые 5 мм до фиксации слизистой оболочки по всей длине вновь образованного преддверия. Затем мобилизовали слизистый лоскут со стороны челюсти, минимально травмируя зону зубо-десневых сосочков; подготовили оголенные поверхности корней и переместили лоскут к эмалево-дентинной границе, перекрывая имеющиеся рецессии и выходя за их пределы на 1-2 мм; в области корней зубов создали небольшой избыток мягкой ткани, формируя мягкотканый валик, фиксировали в нескольких местах лоскут отдельными швами, проводя шов через межзубные промежутки на язычную или небную стороны; затем без натяжения фиксировали к надкостнице 3-4 швами сторону лоскута, обращенную в глубину сформированного преддверия. Дефект, оставшийся на альвеолярном отростке, закрыли разобщающей повязкой. Швы удалены на 12 сутки. Преддверие полости рта зажило вторичным натяжением на 16 сутки. В результате проведенной операции сформировано преддверие полости рта глубиной 8 мм. Произошло уменьшение рецессий в области клыков нижней челюсти, рецессии стали соответствовать 1 классу по Миллеру и полностью устранены рецессии в области 42, 41, 32, 31 зубов. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 и 24 месяца сохраняется глубина преддверия 8 мм. Рецессии в области нижних фронтальных зубов отсутствуют, в области клыков соответствуют 1 классу по Миллеру. На предложенный способ вестибулопластики получен патент PФ на изобретение № 2531446 [5]. Способ рекомендован и активно используется для хирургической коррекции мягких тканей преддверия полости рта, может проводиться как самостоятельный метод, а также как этап комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта.