STUDY OF INFLUENCE OF MEDICAL AND SOCIAL FACTORS ON THE EFFECTIVENESS OF IN VITRO FERTILIZATION IN SAMARA REGION

Full Text

В настоящее время в России отмечается устойчивая тенденция к росту частоты женского бесплодия, что является не только медицинской, но и серьезной социально-демографической проблемой [8, 10]. Бесплодие, обусловленное различными нарушениями, служит единственной причиной обращения женщин в клинику по поводу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Известно, что на формирование стойкого бесплодия оказывают влияние гинекологические, эндокринные и прочие заболевания [1, 3, 5]. Риск возникновения этих заболеваний, по мнению многих исследователей, в значительной степени зависит от возраста пациентки, уровня её образования, профессии, трудового стажа, социального статуса, семейного положения и ряда других факторов [1, 3, 5]. В период с 2009 по 2014 гг. процедуру экстракорпорального оплодотворения в Центре планирования семьи и репродукции г.о. Самара прошли 2223 женщины, общее количество циклов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов за 6 лет составило 4487. Причем ежегодно число пациенток, вступающих в программу экстракорпорального оплодотворения, возрастало [8, 10]. Цель исследования: определить степень влияния медико-социальных характеристик на репродуктивную функцию у женщин, имевших 1 или более попыток ЭКО в анамнезе, последняя из которых закончилась беременностью, и женщин с нормальной фертильностью, имевших беременность и роды. В связи с этим были поставлены и решены следующие задачи: Изучить медико-социальные характеристики женщин, имевших ЭКО в анамнезе, и женщин с нормальной фертильностью. Сравнить медико-социальные характеристики женщин, имевших ЭКО в анамнезе, с медико-социальными характеристиками фертильно здоровых женщин. Определить степень влияния медико-социальных параметров на репродуктивную функцию. Материалы и методы Для проведения исследования рандомизированным методом нами были выделены две группы. В основную группу вошли 170 пациенток, имевших одну или более попыток ЭКО в анамнезе, последняя из которых закончилась беременностью. Вторую, контрольную группу составили 80 женщин с нормальной фертильностью, уже имевшие хотя бы одну беременность и роды, обратившиеся в поликлинику по поводу различных симптомов внутриматочной патологии или в порядке профилактического осмотра. Полученная в ходе предварительного исследования информация заносилась в индивидуальную карту пациенток, при необходимости она дополнялась в ходе неформального интервьюирования, а также анкетирования. Проведенное нами анкетирование позволило получить медико-социальные характеристики женщин, входящих в состав выделенных групп: сведения о возрасте, образовании, семейном положении, особенностях менструальной функции, перенесенных гинекологических заболеваниях и экстрагенитальной патологии [3, 5, 12]. Полученные результаты Все пациентки основной группы на протяжении длительного времени предпринимали безуспешные попытки забеременеть, прежде чем обратиться к врачам по поводу экстракорпорального оплодотворения. Продолжительность бесплодия составила 6,2±1,3 года. Различия по возрасту в двух группах были статистически не значимы (таблица 1). Таблица 1 Распределение пациенток по возрасту (n=250) Возраст (лет) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) 26-30 37 (21,8%) 18 (22,5%) 31-35 108 (63,5%) 50 (62,5%) 36-40 25 (14,7%) 12 (15,0%) * χ2 = 0,02; p > 0,05 Средний возраст женщин, прибегнувших к экстракорпоральному оплодотворению, составил 32,6±3,2 года. При этом в основной группе старше 30 лет было 78,2% пациенток. Следует отметить, что возраст женщины имеет большое значение для наступления беременности: по данным многих авторов, с возрастом эффективность процедуры экстракорпорального оплодотворения снижается [1, 3, 5, 11]. По данным ряда авторов, практически любая профессиональная деятельность негативно отражается на репродуктивной функции женщины: на неё воздействуют негативные факторы рабочей среды [1, 3, 5, 11]. В связи с этим мы провели распределение обследуемых в зависимости от общего стажа их работы (таблица 2). Статистически значимых различий по трудовому стажу между основной и контрольной группами выявлено не было. Таблица 2 Распределение пациенток по стажу (n=250) Трудовой стаж (лет) Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) 3 4 (2,3%) 0 (0%) 3-5 43 (25,3%) 21 (26,2%) 5 123 (72,4%) 59 (73,8%) * χ2 = 1,91; p > 0,05 Проведенный анализ показал, что уровень образования в основной группе статистически значимо выше, чем в контрольной группе (таблица 3). Таблица 3 Распределение пациенток по уровню образования (n=250) Образование Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) Высшее профессиональное 92 (54,1%) 38 (47,5%) Среднее специальное 73 (42,9%) 31 (38,8%) Среднее общее 5 (2,9%) 11 (13,7%) * χ2 = 10,61; p < 0,01 При проведении статистической обработки выявлены статистически значимые различия в социальном статусе при сравнении основной и контрольной группы (Таблица 4). Среди обратившихся по поводу ЭКО количество женщин, находящихся в браке, в 22,8 раз превышает количество незамужних. Лишь 4,2% женщин, не имеющих мужа, решаются пройти эту процедуру. Таблица 4 Распределение пациенток по семейному положению (n=250) Семейный статус Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) Официальный брак 134 (78,8%) 32 (40,0%) Гражданский брак 29 (17,0%) 27 (33,8%) Не замужем* 7 (4,2%) 21 (26,3%) * в данную категорию включались женщины, не проживающие совместно с мужчинами ** χ2 = 42,9; p < 0,01 Особое внимание уделялось сбору гинекологического анамнеза пациенток. Средний возраст наступления менархе в основной группе составил 13,5±0,9 лет, в контрольной - 13,8±0,8. Анализ возраста менархе показал, что статистически значимых отличий между группами не выявлено (t=0,25; p>0,05). Продолжительность менструального цикла у бесплодных пациенток основной группы отличается от таковой у женщин с нормальной фертильностью (таблица 5). Таблица 5 Распределение пациенток по продолжительности менструального цикла (n=250) Тип цикла Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) Антепонирующий (21-27 дней) 32 (18,8%) 7 (8,8%) Идеальный (28-30 дней) 106 (62,3%) 62 (77,5%) Постпонирующий (более 30 дней) 32 (18,9%) 11 (13,8%) * χ2 = 6,21; p < 0,05 Идеальный цикл (28-30 дней) имело лишь 106 (62,3%) пациенток, страдающих бесплодием. В контрольной группе этот показатель отмечался у 62 (77,5%) пациенток. Необходимо отметить, что пациенток с антепонирующим менструальным циклом в 2,14 раза больше в основной группе, чем в контрольной. Наиболее распространенными нарушениями менструальной функции в обеих группах являлись альгодисменорея, альгогипоменорея и гипоменорея. В основной группе данные нарушения отмечались в 1,78 раза чаще, чем в контрольной (таблица 6). Таблица 6 Распределение пациенток по наличию нарушений менструальной функции (МФ) (n=250) Наличие патологии МФ Основная группа (n=170) Контрольная группа (n=80) Есть 106 (62,3%) 28 (35,0%) Нет 64 (37,7%) 52 (65,0%) * χ2 = 16,36; p < 0,01 **Относительный риск = 1,434 Таким образом, показатель относительного риска свидетельствует о наличии прямой связи между наличием у женщины нарушений менструальной функции и развитием бесплодия. Изучение гинекологического анамнеза показало, что пациентки, прибегающие к ЭКО, суммарно перенесли в 2,07 раза больше заболеваний, нежели пациентки группы сравнения (таблица 7). Статистически значимые различия между основной и контрольной группами выявлены по таким заболеваниям, как эндометриоз, миома матки, метроэндометрит и эндометрит, полипы эндометрия и синехии полости матки. Наиболее велико отношение шансов у пациенток с эндометриозом - 5,85. Такие заболевания, как дисфункциональные маточные кровотечения, патология шейки матки, аднексит и ИППП статистически значимо не влияли на фертильную функцию. Сводные данные по экстрагенитальной патологии пациенток основной и контрольной групп приведены в таблице 8. Проведенный анализ экстрагенитальной патологии у обследуемых показал, что пациентки основной группы (до диагностирования бесплодия) болели в 1,6 раза чаще пациенток группы сравнения (до момента обследования). На 1 женщину в основной группе приходилось 2,4 заболевания, в то время как в группе сравнения - 1,5. Статистически значимые различия между основной и контрольной группами выявлены по таким заболеваниям, как детские инфекции, заболевания дыхательной и эндокринной системы. Такие заболевания, как хронические болезни миндалин, заболевания дыхательной системы, заболевания системы пищеварения, сердечно-сосудистой и нервной систем статистически значимо не влияли на фертильную функцию. Обсуждение В настоящее время определяется четкая положительная тенденция в развитии методик ЭКО на территории Самарской области. От года к году увеличивается не только количество циклов ЭКО, что свидетельствует о возрастающей популярности и востребованности метода, но и их результативность [8, 10]. Позитивная динамика наиболее отчетливо прослеживалась в возрастной группе пациенток до 35 лет. По результатам наших исследований, к процедуре ЭКО чаще всего прибегают пациентки в возрасте 29-35 лет. Пациентки старше 35 лет в 5,8 раз реже предпринимают попытки забеременеть методом ЭКО. Это обусловлено снижением эффективности данной процедуры после 35-летнего возраста, худшим состоянием здоровья в более старшем возрасте и отсутствием у многих женщин данного возраста устойчивой мотивации к рождению ребенка. Продолжительность трудовой деятельности пациенток, планирующих ЭКО, не имела статистически значимых отличий от аналогичного показателя женщин с нормальной фертильностью. Однако женщины более старшего возраста, имеющие большую продолжительность трудовой деятельности, чаще страдают длительным бесплодием. Полученные нами данные о профессиональной деятельности женщин, прибегающих к ЭКО, иллюстрируют положение о том, что риск бесплодия увеличивается в 2,51 раза при стаже работы более 5 лет. На принятие женщиной решения о проведении процедуры ЭКО определяющее влияние оказывают ее семейное положение и образовательный уровень. Социально значимым является тот факт, что среди обратившихся по поводу ЭКО количество женщин, находящихся в браке, составляет 95,8%. При подготовке к ЭКО важное значение приобретает сбор анамнестических данных пациентки. Это позволяет обратить особое внимание на хронические заболевания, вовремя выявить рецидивы, при необходимости провести лечение и нейтрализовать источники инфекции. Что касается медицинского анамнеза, как показало проведенное нами исследование, в группах женщин, страдающих бесплодием, чаще диагностируется экстрагенитальная патология и более высока гинекологическая заболеваемость. Вместе с тем у пациенток, страдающих бесплодием, чаще наблюдались расстройства становления менструальной функции. На основании этого можно сделать вывод о том, что у пациенток основной группы факторы риска бесплодия возникли уже в подростковом возрасте, в период становления менструальной функции. Выявленные особенности менструального цикла у женщин основной группы свидетельствуют о более низком уровне их репродуктивного здоровья. Кроме того, согласно существующей в медицине точке зрения нарушения менструального цикла обусловлены дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) [2, 9]. Уменьшение активности эндокринной системы влечет за собой снижение общего иммунитета, в частности, защитного иммунитета слизистых половых путей. О сниженной иммунной функции у женщин, готовящихся к ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами, можно также судить и по показателям экстрагенитальной патологии. Известно, что экстрагенитальные заболевания являются одним из наиболее важных факторов, отрицательно воздействующих на репродуктивную функцию женщины. Они часто служат причиной преждевременного прерывания беременности и её осложнений. Пациентки, страдающие бесплодием, в 1,4 раза чаще болели детскими инфекциями, чаще имели заболевания дыхательной системы, почек и мочевыделительной системы, эндокринные заболевания, которые были представлены ожирением различной степени, гипотиреозом и диффузным токсическим зобом. Эндокринные заболевания, в свою очередь, негативно отразились на гинекологическом анамнезе пациенток этой группы. При этом заболевания сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и нервной систем статистически значимого влияния на нарушение фертильной функции не оказывали. К числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, которыми страдают пациентки основной группы, относятся эндометриоз, миома матки, дисфункциональные маточные кровотечения. При этом именно эндометриоз играет ведущую роль в структуре гинекологической заболеваемости. Заболеваемость пациенток, прошедших процедуру ЭКО, в 2,8 раза превысила заболеваемость у пациенток контрольной группы. С наличием у пациенток именно этой патологии мы, как и ряд авторов [4, 6, 7, 9], связываем неудачи при проведении программы ЭКО в Центре планирования семьи и репродукции г.о. Самара. Выводы При первичном осмотре кандидатов для программы ЭКО целесообразно использование схематических опросников, включающих сведения об особенностях профессиональной деятельности, социальном статусе, менструальной функции, гинекологическом и экстрагенитальном анамнезе. Медико-социальными факторами, увеличивающими риск развития бесплодия, являются: нарушения менструального цикла (относительный риск - 1,434); наличие таких гинекологических заболеваний, как эндометриоз (относительный риск - 1,698), миома матки (относительный риск -1,274), метроэндометрит и эндометрит (относительный риск - 1,276), полипы эндометрия (относительный риск - 1,276) и синехии полости матки (относительный риск - 1,381); наличие экстрагенитальной патологии: перенесенных детских инфекций (относительный риск - 1,483), заболеваний дыхательной (относительный риск - 1,283) и эндокринной систем (относительный риск - 1,307). Наиболее выраженное влияние на фертильную функцию женщин оказывают такие медико-социальные характеристики, как возраст старше 30 лет (78,2% пациенток) и наличие эндометриоза в анамнезе (отношение шансов 5,85).

About the authors

O A KRAVTSOVA

Samara State Medical University

Email: olgakravtsova89@mail.ru

I V GILEVICH-RODKINA

Samara State Medical University

Email: Delfin3@inbox.ru

References

Supplementary files