CLINICAL EVALUATION OF PHYSIOLOGICAL AND PATHOLOGICAL LACTOGENESIS

Full Text

Правильное питание детей грудного возраста является гарантией их адекватного физического и психического развития, а также высокого качества жизни в последующие годы [2, 4, 11]. Грудное молоко считается наилучшим продуктом для питания детей на первом году жизни [5, 7, 13], поэтому естественное вскармливание должно являться абсолютным приоритетом для матери и ребенка. Сохранение и увеличение периода грудного вскармливания - одна из важнейших функций специалистов современных учреждений родовспоможения [4, 5]. Лактация - непрерывный и последовательный процесс, состоящий из трех сменяющих друг друга этапов: дифференцировка ткани молочной железы (маммогенез), становление лактационной функции (лактогенез), поддержание молокообразования и молоковыделения (лактопоэз). Для прогнозирования, диагностики и своевременной коррекции ранней гипогалактии представляет интерес период лактогенеза, продолжающийся первые 7-10 дней послеродового периода [8, 10]. Одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии является плацентарная недостаточность (ПН). По данным мировой статистики, ПН в популяции встречается в 30-45%, а среди беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом - до 75% [1, 3, 9, 12]. Данное осложнение гестации сопровождается снижением способности плаценты к поддержанию адекватного обмена между организмами матери и плода, при этом нарушаются ее трофическая, транспортная, метаболическая и эндокринная функции. На этом фоне происходят патологические сдвиги в основных звеньях гомеостаза, что не может не сказаться на становлении в последующем лактационной функции молочной железы [7, 8, 10]. При этом в отечественной и зарубежной литературе недостаточно исследований посвящено проблеме влияния плацентарной недостаточности на становление лактационной функции. В условиях современной медицины возможности диагностики гипогалактии отличаются большим разнообразием и осуществляются с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Представляет интерес рассмотрение клинических характеристик сниженной лактационной функции молочной железы в сравнении с физиологически протекающим лактогенезом. Цель исследования: оценить возможности прогнозирования и своевременной диагностики ранней гипогалактии на основании клинических данных со стороны матери и новорожденного при отягощенном плацентарной недостаточностью течении беременности. Материалы и методы исследования В ходе исследования нами были обследованы 140 родильниц с отягощенным ПН различной степени тяжести течением настоящей беременности и их новорожденные. Клинические группы сравнения составили: I группа - 108 родильниц с дисфункцией плаценты в период гестации; II группа - 32 родильницы, беременность которых была осложнена декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН (21 наблюдение с декомпенсированной ПН, 11 наблюдений с прогрессирующей декомпенсированной ПН). Контрольную группу составили 40 здоровых родильниц с физиологическим течением беременности и родов, родоразрешенных доношенным зрелым новорожденным. Исследование проводилось в период с 2014 по 2016 гг. на базе ГБУЗ СОКБ им В.Д. Середавина. Критерием включения в группы исследования явилось наличие ПН как фактора риска ранней гипогалактии. Критериями исключения явились наличие абсолютных и относительных противопоказаний для грудного вскармливания у матери и ребенка, осложненное критической ПН течение беременности, а также отказ женщины от грудного вскармливания. Обращали внимание на время первого прикладывания к груди, совместное или раздельное пребывание матери и ребенка, выполнение рекомендаций ВОЗ по технике грудного вскармливания. В динамике послеродового периода на 3-и и 6-е сутки нами была проведена оценка частоты встречаемости субъективных и объективных клинических проявлений сниженной лактационной функции со стороны матери и новорожденного. К субъективным клиническим характеристикам были отнесены: со стороны матери - отсутствие чувства «прилива» молока во время кормления, отсутствие «потепления» молочных желез; со стороны ребенка - отсутствие засыпания после кормления и укорочение временного промежутка между кормлениями менее одного часа. К объективным признакам гипогалактии относили: со стороны матери - отсутствие нагрубания молочных желез; со стороны ребенка - снижение частоты мочеиспусканий менее 6-ти раз в сутки, скудный («голодный») стул плотной консистенции. При наличии вышеперечисленных клинических признаков диагностировали нарушение становления лактации. Верификация диагноза ранней гипогалактии осуществлялась путем оценки суточного количества молока на 4, 5, 6-е сутки послеродового периода (определяли гравиметрическим методом) и его соответствия потребностям новорожденного (определяли по формуле Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой) [10]. Для диагностики ПН и степени ее тяжести в период гестации использовалась комплексная балльная шкала с расчетом итогового показателя А.Н. Стрижакова, И.С. Липатова, Ю.В. Тезикова (2012). УЗИ и УЗДГ фетоплацентарного комплекса проводились с помощью ультразвуковой системы GE Voluson S6 (GE Healthcare, США). Для выполнения кардиотокографического исследования применялся фетальный монитор «Corometrics-259» (Индия). Морфологическое исследование последов проводилось с учетом критериев А.П. Милованова с соавт. (2010). При обработке результатов применялась статистическая программа STATISTICA-9. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Информативность клинических критериев ранней гипогалактии оценивалась тестами клинической эпидемиологии [6]. Полученные результаты и их обсуждение Средний возраст обследованных женщин в I и II клинических группах составил 30,1±3,5 года, в контрольной - 27,2±2,5 года (р>0,05). Перво- и повторнородящие среди беременных с ПН I и II групп составили 54% (76 наблюдений) и 46% (64 наблюдения), в контрольной группе - 61% (24 наблюдения) и 39% (16 наблюдений) - р>0,05. В I и II клинических группах через естественные родовые пути родоразрешено 64% беременных, путем операции кесарева сечения - 36%. В контрольной группе все беременные женщины родоразрешены через естественные родовые пути. Оценка лактационной функции в динамике периода лактогенеза показала отсутствие у всех 40 родильниц (100%) контрольной группы ранней гипогалактии. В I и II клинических группах ранние нарушения лактации были выявлены у 69% (97 наблюдений), их отсутствие - у 31% женщин (43 наблюдения). При этом в клинической группе с декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН ранняя гипогалактия реализовалась в 84% (27 наблюдений), в группе с дисфункцией плаценты - в 65% (70 наблюдений). Количество молока в динамике лактогенеза в группах сравнения представлено на рисунке 1. Частота встречаемости объективных и субъективных клинических критериев, характеризующих лактацию, среди женщин с физиологическим и патологическим течением лактогенеза представлена в таблице 1. В группе здоровых родильниц субъективные клинические признаки сниженной лактации были отмечены у шести женщин (15%) на 3-и сутки и всего у одной родильницы (2,5%) - на 6-е сутки. При этом сомнения относительно наличия или отсутствия выявляемых симптомов выразили 10 родильниц (25%) на 3-и сутки и 5 родильниц (12,5%) - на 6-е сутки. Значительное большинство женщин контрольной группы (92,5%) к 6-м суткам отмечали чувство «прилива» молока и «потепления» молочных желез. Субъективные признаки недостаточного питания со стороны новорожденных не выявлялись. Оценка объективных клинических параметров лактационной функции среди родильниц контрольной группы позволила определить отсутствие гипогалактии у 82,5% женщин на 3-и сутки и у 92,5% женщин на 6-е сутки. Со стороны новорожденных объективных признаков гипогалактии выявлено не было. В группах родильниц с ПН различной степени тяжести большинством женщин отмечено наличие субъективных признаков нарушения лактационной функции - 84,3% на 3-и сутки и 82,1% на 6-е сутки. При этом более 50% родильниц выразили сомнения по поводу наличия «приливов» молока и «потепления» молочных желез. Данное обстоятельство вызвало затруднения при интерпретации результатов в отношении прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии. Стоит отметить тенденцию к увеличению числа субъективных симптомов сниженной лактации у женщин II клинической группы (с декомпенсированной и прогрессирующей декомпенсированной ПН) по сравнению с родильницами I группы (с дисфункцией плаценты) - 89,2% против 82,4%. При анализе объективных клинических характеристик лактогенеза со стороны матери выявлено, что у 41,7% родильниц с дисфункцией плаценты на 3-и сутки и у 48,1% родильниц на 6-е сутки нагрубания молочных желез не наблюдалось. Во II клинической группе у 65,6% женщин данный клинический признак отсутствовал на 3-и сутки, с положительной динамикой к 6-м суткам - 46,9%. Колебания сомнительных результатов клинической оценки в I и II группах составили 32,9% на 3-и сутки и 33,6% на 6-е сутки. Со стороны новорожденных от матерей с ПН в период гестации объективные клинические признаки гипогалактии были отмечены на 3-и сутки от 6,3% до 25%, на 6-е сутки - от 4,6% до 21,9%. По результатам проведенного исследования можно констатировать, что отсутствие объективных и субъективных признаков сниженной лактационной функции не гарантирует отсутствия гипогалактии, в особенности на 3-и сутки послеродового периода. Диагностировать нарушение становления лактационной функции на основании клинических характеристик можно не ранее 6-х суток пуэрперия, то есть в конце периода лактогенеза, что является несвоевременным и лишает возможности провести эффективную коррекцию. Тесты клинической эпидемиологии по клиническим критериям ранней гипогалактии составили: Se = 57,1%, Sp = 61,7%, +PV = 48,3%, -PV = 53,0%, P = 46,5%. С позиции доказательной медицины клинический метод обладает низкими операционными характеристиками, что лишает возможности его самостоятельного применения для прогнозирования и своевременной диагностики патологического течения лактогенеза. Выводы Метод оценки субъективных и объективных клинических признаков патологического течения лактогенеза показал низкую информативность (Se=57,1%, Sp=61,7%, P=46,5%). Значительные затруднения в интерпретации результатов вызваны высокой частотой «сомнительных» критериев клинических проявлений, что затрудняет применение клинического метода для прогнозирования и своевременной диагностики ранней гипогалактии. Клинический метод имеет прогностическую и диагностическую ценность в комплексе с более информативными методами. Осложненное ПН различной степени тяжести течение гестации негативно отражается на подготовке молочных желез к последующей лактации. При этом, чем более тяжелое течение ПН было выявлено у женщины во время беременности, тем выше вероятность нарушения становления лактации в послеродовом периоде. Указанный результат является поводом к тому, чтобы данный контингент женщин был отнесен к группе высокого риска по развитию ранней гипогалактии. Это позволит проводить своевременную коррекцию на этапе становления лактационной функции, пролонгировать период грудного вскармливания, что благоприятно скажется на здоровье матери и ребенка.

About the authors

A V PRIKHODKO

Samara State Medical University

Email: taura1991@mail.ru

YU V TEZIKOV

Samara State Medical University

Email: yra.75@inbox.ru

I S LIPATOV

Samara State Medical University

Email: i.lipatoff2012@yandex.ru

References

Supplementary files