FREQUENCY, CAUSES, PATHOGENESIS, TYPES, CLASSIFICATIONS, AND CLINICAL MANIFESTATIONS OF A SECONDARY CATARACT

Full Text

Введение Единственным эффективным методом лечения катаракты является хирургическое удаление мутного хрусталика, в настоящее время - факоэмульсификация, и замена его искусственной интраокулярной линзой (ИОЛ). Под передней капсулой располагается эпителий хрусталика, он распространяется до экваториальной зоны, которая является зоной роста, где на протяжении всей жизни идет образование волокон хрусталика. Во время операции сохраняется неповрежденной задняя капсула и периферическая часть передней капсулы для имплантации ИОЛ. Вместе с остатками передней капсулы сохраняются и эпителиальные клетки хрусталика, которые имеют потенциал для продукции новых хрусталиковых волокон. Процесс пролиферации остаточных клеток эпителия хрусталика вызывает помутнение, которое именуется помутнением задней капсулы хрусталика (ПЗК). Таким образом, ПЗК является физиологическим послеоперационным последствием неосложненной экстракапсулярной хирургии катаракты [23, 38]. В случае локализации помутнений в области зрачка возникают уменьшение прозрачности в оптической зоне и снижение остроты зрения, что ухудшает качество жизни пациентов [3, 5, 8]. Поскольку симптоматика помутнения задней капсулы схожа с проявлениями первичного заболевания (катаракты), такое осложнение получило название «вторичная катаракта» [1, 3, 8]. Цель исследования - сформировать современное представление о развитии помутнения задней капсулы хрусталика, возникающего после хирургического удаления катаракты. Задачи исследования 1. Провести анализ современных данных о частоте, причинах, патогенезе и сроках появления отдаленного осложнения хирургического лечения катаракты - помутнения задней капсулы хрусталика, то есть развития вторичной катаракты. 2. Представить обзор современных классификаций вторичной катаракты и проанализировать клинические проявления послеоперационного помутнения капсулы хрусталика согласно данным классификациям. Результаты и их обсуждение Помутнение задней капсулы, т. е. развитие вторичной катаракты после операции по удалению мутного хрусталика, является достаточно частым осложнением отдаленного послеоперационного периода: у взрослых оно отмечается в 10-87 % случаев, у детей, в связи с большей регенераторной активностью эпителиальных клеток, - в 30-100 % случаев [1-3, 5, 8, 23, 44, 45]. Для достоверной оценки развития оптически значимой вторичной катаракты срок наблюдения после факоэмульси-фикации с ИОЛ должен составлять не менее 5,5 года [15]. ПЗК снижает остроту зрения и контрастную чувствительность, когда задействована центральная область задней капсулы диаметром 3,0 мм (внутри зрачковой апертуры) [23]. Формирование вторичной катаракты обусловлено тремя основными процессами: пролиферацией, метаплазией и миграцией эпителиальных клеток хрусталика, которые, даже при тщательной аспирации, всегда остаются в экваториальной зоне капсульного мешка и сохраняют пролиферативную активность всю жизнь [9, 17, 19]. Распространение остаточных эпителиальных клеток хрусталика является самым высоким через 3-4 дня после операции [26]. Точная причина, которая ведет к распространению этих клеток и последующему развитию ПЗК, неизвестна. Существует мнение, что удаление вещества хрусталика во время хирургии катаракты изменяет местную среду, вызывая распространение эпителиальных клеток [33]. Оставшиеся клетки коры хрусталика могут также способствовать распространению ПЗК. Помимо эпителиальных клеток хрусталика (ЭКХ), меланоциты радужки и клетки крови, высвобождаемые вследствие нарушения гематоофтальмического барьера, также могут способствовать начальной пролиферации клеток [33]. Этот воспалительный ответ может усугубляться наличием инородного тела, то есть ИОЛ. Реакция ЭКХ в капсульном мешке хрусталика обеспечивается ауто-кринными или паракринными системами [43]. В аутокринной системе остаточные ЭКХ сами выделяют различные цитокины, которые контролируют развитие ПЗК [33]. Различные цитокины, включая фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), фактор эпидермального роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), трансформирующий фактор роста в (TGFP) интерлейкин 1 и 6, показали, что регулируют ЭКХ in vitro, но мало что известно об их эффектах in vivo, которые приводят к ПЗК [43]. Основной FGF (bFGF) в водянистой влаге глаза кроликов увеличивается после операции и стимулирует пролиферацию ЭКХ [33]. Концентрация TGFP в водянистой влаге глаза кроликов уменьшается после операции и возвращается к предоперационному уровню примерно через 30 дней [33]. TGFP индуцирует эпителиальный мезенхимальный переход (EMT) ЭКХ и приводит к получению внеклеточного матрикса [21]. По-видимому, начальное падение TGFP позволяет пролиферировать ЭКХ из-за действия bFGF и других факторов роста [27, 43]. У детей более высокая плотность ЭКХ и большее количество ми-тотически активных клеток приводят к более высокому потенциалу роста [33, 42]. Миграция ЭХК в сторону задней капсулы и их последующее прикрепление к задней капсуле облегчается различными молекулами клеточной адгезии, присутствующими в капсульном мешке. Эти молекулы включают в себя различные субъединицы интегрина [24, 28], молекулы клеточной адгезии (CAM) [39] и гиалуроновый рецептор CD 44 [33]. Gly-Arg-Gly-Asp-Ser-Pro (GRGDSP) RGD-пептид ингибирует прикрепление клеток и миграцию на ламинин и фибронектин, которые имеют последовательности пептидов Arg-Gly-Asp (RGD) [29]. Матричные металлопротеиназы (ММР), которые являются группой протеолитических ферментов, необходимы для миграции клеток и клеточного опосредованного сокращения после заживления ран [33]. У ЭКХ есть два варианта дифференциров-ки - обычная и аномальная. Обычная заранее спланированная дифференцировка ЭХК приводит к образованию жемчужно-подобных структур на задней капсуле, известной как шары Адамюка - Эльшнига [19]. Шары довольно подвижны, имеют способность к реорганизации и даже могут исчезнуть с течением времени. Они имеют гомогенно гранулированную цитоплазму с пикнотическими ядрами или без ядер и не экспрессируют aSMA [33]. Считается, что ЭКХ экваториальной зоны имеют более сильную тенденцию к образованию этих клеток по сравнению с ЭКХ передней капсулы. Аномальная дифференцировка ЭКХ происходит в форме эпителиального мезенхимального перехода (ЕМТ). TGFbeta индуцирует ЕМТ ЭКХ и FGF способствует выживанию клеток, пораженных TGFbeta (70). EMT ЭКХ приводит к образованию клеток миофибро-бластов - положительных для aSMA (71). Появление aSMA дает сократительные свойства клетки, вызывает появление морщин на задней капсуле и образует волокнистую форму ПЗК. Миофибробласты также секретиру-ют различные типы белков ECM, таких как фибронектин, коллаген I типа, коллагеновый тип III, хондроитинсульфат, дерматансульфат и кератинсульфат [33]. Эпителиальные хрусталиковые клетки условно делят на два вида: А-клетки и Е-клетки [1, 3, 11]. Эти два вида клеток являются причиной развития соответственно двух форм вторичной катаракты - фиброзной и формы в виде шаров «Адамюка - Эльшнига». А-клетки расположены монослоем на передней капсуле хрусталика, они накапливают коллаген и имеют способность к миофибро-бластной метаплазии. Вследствие сократительной способности А-клеток могут происходить сморщивание и фиброз передней капсулы хрусталика, что может привести, в свою очередь, к фимозу кольца капсулорексиса [10, 21] и децентрации заднекамерной линзы (ЗКЛ). В случае миграции А-клеток на заднюю капсулу, может развиться помутнение и фиброз задней капсулы хрусталика. У детей помутнение выражается в виде фиброза в 67,9 % случаев и выявляется уже в ранние сроки после операции (спустя 2-4 недели), с тенденцией к неуклонному прогрессированию вплоть до III степени [13]. Эпителиальные экваториальные Е-клетки после хирургической травмы становятся активными и начинают пролиферировать, происходит их глобулизация и формирование «жемчужин» Адамюка-Эльшнига [1, 11]. Существуют различные классификации помутнений задней капсулы. Формы помутнений капсулы хрусталика делятся на: помутнение передней капсулы, помутнение задней капсулы (фиброз, шары Адамиюка - Эльшнига, смешанная форма) и другие формы (помутнения между двумя ИОЛ, линезное помутнение по ходу экватора). 1. Помутнение передней капсулы (ППК) хрусталика проявляется с первого по шестой месяц после операции [33]. Некоторые исследования показывают, что материал и конструкция ИОЛ имеют значение при прогнозе образования ППК [30]. Повышенную частоту фимоза капсулорексиса отмечают после имплантации силиконовых ИОЛ с острыми оптическими краями, самую низкую частоту - с акриловыми ИОЛ [33]. Частота ППК и развитие фимоза более вероятны у пациентов с пигментным ретинитом и у пациентов с диабетом [33]. Сокращение кольца капсулорексиса может быть помехой при обследовании периферической части глазного дна. Сокращение ППК имеет важное значение, потому что может привести к децентрализации ИОЛ. При использовании мультифокальных ИОЛ чрезвычайно важно поддерживать хорошее центрирование для достижения хорошего результата [33]. 2. Помутнение задней капсулы, называемое «вторичной катарактой», развивается на поверхности прозрачной задней капсулы через несколько месяцев или нескольких лет после неосложненной хирургии катаракты. ПЗК является результатом роста и аномальной пролиферации эпителиальных клеток хрусталика на капсуле после операции по удалению катаракты. Эти клетки мигрируют на заднюю капсулу и вызывают снижение зрения. Помутнение задней капсулы хрусталика имеет две формы: фиброзную и в виде шаров (жемчужин) Адамюка - Эльшнига. Иногда также обнаруживается комбинация обеих форм. Считается, что эпителиальные хрусталиковые клетки, которые находятся на передней капсуле, ответственны за фиброз- ную форму ПЗК. Гистологическое исследование фиброза задней капсулы показывает скопление внеклеточного матрикса и наличие удлиненных фибробластных клеток, положительных к виментину и альфа-актину гладких мышц [33]. Эпителиальные клетки хрусталика, выстилающие предэкваториальную зону, ответственны за образование шаров (жемчужин) Адамюка - Эльшнига. При офтальмоскопии можно наблюдать скопления набухших, непрозрачных дифференцированных эпителиальных клеток хрусталика, называемых шарами Адамюка - Эльшнига или клетками Ведла (Wedl cells) [33]. 3. Другие формы. Помутнение между линзами развивается после операции по удалению катаракты между двумя интраокулярными линзами (ИОЛ), помещенными в капсульный мешок. Линейное ПЗК вдоль экватора также может быть отмечено. Кажется, что эти полоски создают канал, который позволяет эпителиальным клеткам обходить барьер, созданный квадратным дизайном края ИОЛ, и мигрировать на заднюю капсулу [33]. Это может вызвать снижение зрения у некоторых пациентов. В классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой помутнения задней капсулы хрусталика делятся по локализации и морфологии, по диагностическому снижению яркости рефлекса с глазного дна и ухудшению качества зрения пациентов [7, 12, 16, 18, 20, 22] (таблица 1). Известна также классификация помутнений задней капсулы хрусталика по K. Wil-helmus (таблица 2) [12]. Классификация помутнений задней капсулы хрусталика по С.Н. Федорову и Э.В. Егоровой Classification of opacification of the posterior capsule of the lens according to s.N. Fedorov and E.v. Egorova Таблица 1 / Table 1 степени помутнения изменения задней капсулы хрусталика изменения рефлекса с глазного дна I степень На капсуле помутнения имеют сероватобелую структуру, в ней определяются единичные неоднородные уплотнения Помутнения не снижают или слегка снижают яркость красного рефлекса и четко видимы при коаксиальном освещении микроскопа II степень • Большое количество неоднородных, белых, линейных, хаотично расположенных помутнений; • Единичные гомогенно-белые напластования округлой, звездчатой или неправильной формы Помутнения снижают яркость красного рефлекса III степень Помутнения обширны, как правило, расположены в оптической зоне, т. е. в зоне зрачка, и напоминают соединительнотканные шварты Красный рефлекс с глазного дна при данных помутнениях резко снижается или полностью пропадает классификации помутнений задней капсулы хрусталика по K. wilhelmus classification of opacification of posterior capsular lens by K. wilhelmus •• Таблица 2 / Table 2 степень помутнения изменения на задней капсуле хрусталика Нулевая Задняя капсула хрусталика прозрачная Первая Единичные локально-точечные помутнения на задней капсуле хрусталика Вторая Плотные волокнистые мембраны, расположенные периферийно от центральной оптической зоны и не влияющие на остроту зрения Третья Плотные волокнистые мембраны, экранирующие до 50 % центральной оптической зоны и существенно влияющие на остроту зрения Четвертая Плотные волокнистые мембраны, экранирующие более 50 % центральной оптической зоны и вызывающие значительное снижение остроты зрения Помутнения I степени в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на остроту зрения оперированного глаза и могут стабилизироваться через некоторое время после операции, однако могут проявляться и снижением контрастной чувствительности, приводить к аномальным световым явлениям при чтении, вождении автомобиля в сумерках [4, 6, 13, 14, 17]. Более выраженные помутнения II, III степени проявляются прогрессивным снижением остроты зрения через некоторое время после операции, жалобами пациента на нечеткость, искажение, двоение изображения при взгляде и одним и двумя глазами. Пациент говорит, что он смотрит будто «через целлофановый пакет», «туман», «дымку»; данные жалобы не корригируются при помощи оптики [4, 6, 17]. Стойкое снижение прозрачности задней капсулы глаза у детей может привести к обскурационной амблиопии [13]. При II, III степени помутнения целесообразно проводить хирургическое лечение [4, 6, 14, 17]. Факторы риска образования помутнения задней капсулы хрусталика делятся на системные и местные. Обзор клинических случаев с целью оценки факторов риска ПЗК показал отсутствие корреляции между ПЗК и возрастом, полом и длиной оси глаза. При однолетнем наблюдении пациенты с диабетом имели значительно более тяжелую степень ПЗК после операции по удалению катаракты по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом. Однако среди пациентов с сахарным диабетом стадия диабетической ретинопатии и системный статус диабета не коррелировали со степенью ПЗК. Было отмечено, что пациенты с близорукостью имели повышенный риск развития помутнения задней капсулы хрусталика, вероятно, потому, что хирургия катаракты и имплантация ИОЛ проводилась у них чаще в более позднем периоде заболевания. Однако исследование миопичных глаз с имплантированными ИОЛ не выявило связи между степенями близорукости и степенью ПЗК. Частота ПЗК также высока у пациентов с хроническим увеитом [33]. У них гидрофобные акриловые ИОЛ показали лучший результат по остроте зрения и более низкую частоту ПЗК, чем силиконовые, ПММК (полиметилметакрилат) или модифицированные гепарином ПММК-интраокулярные линзы. Пациентам с миотонической дистрофией потребовалось несколько капсулотомий после операции по удалению катаракты. Аналогичным образом пациенты с пигментным ретинитом имеют значительно более высокую заболеваемость и плотность ПЗК [33]. При травматической катаракте заболеваемость ПЗК значительно выше и, как было показано, достигает 92 % при трехлетнем наблюдении [33]. Заключение Анализ рассмотренных данных показал, что частота развития помутнения задней капсулы очень высока (по некоторым данным - вплоть до 100 %). В этой связи мы пришли к выводу, что данное осложнение может являться физиологическим послеоперационным процессом. Период наблюдения за пациентами после удаления катаракты с целью выявления этого осложнения должен составлять не менее 5,5 года. Поиск причин, а также системных и местных факторов риска развития данного состояния продолжается. Развитие помутнения задней капсулы хрусталика - важная социальная и офтальмологическая проблема, нуждающаяся в решении задач по своевременной диагностике и выбору соответствующего метода лечения [13]. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Yu V Bantcykina

Samara State Medical University

Email: junessa91@mail.ru
Postgraduate student of the Department of Eye Diseases, IPE, Samara State Medical University.

I V Malov

Samara State Medical University

Email: ivmsamara@gmail.com
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Eye Diseases, IPE, Samara State Medical University

E B Eroshevskaya

Samara State Medical University

Email: s_maluhina@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Ophthalmology Department, Samara State Medical University.

V M Malov

Samara State Medical University

Email: s_maluhina@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Ophthalmology Department, Samara State Medical University

References

Supplementary files