PLATELET-RICH PLASMA IN MACULAR HOLE SURGERY. LITERATURE REVIEW

Full Text

Богатая тромбоцитами плазма (БоТП) - это плазма, которую получают в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Концентрация тромбоцитов в ней превышает нормальную и составляет около 1 млн кл/мл. Аутологичная БоТП биосовместима, безопасна и не несет риск заражения пациента, так как получена из его собственной крови [1, 3]. Для обозначения богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в литературе употребляется множество терминов. Наиболее распространенным среди них является «тромбоцитарный концентрат». Этот термин не совсем верно отражает содержание данного понятия, потому что истинный тромбоцитарный концентрат должен содержать только тромбоциты, но не содержит плазмы, а поэтому не может свернуться и сформировать сгусток. В клинической практике используется продукт, который является концентратом тромбоцитов в небольшом объеме плазмы и, соответственно, правильнее будет его называть «богатая тромбоцитами плазма». Следующий термин - «тромбоцитарный гель» - также не является точным. БоТП - это не что иное, как кровяной сгусток, в котором увеличена концентрация тромбоцитов. В этом сгустке имеются адгезивные молекулы, которые усиливают биологическую активность сгустка, а в геле их нет [41]. Использование БоТП для ускорения роста кости и мягких тканей стало настоящим прорывом в хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии, спортивной медицине, косметологии и дерматологии, комбустиологии [1, 4, 5, 12, 18, 40]. Тромбоциты известны не только своей ролью в гемостазе, они также являются промежуточным звеном в процессе заживления поврежденной ткани за счёт способности выделять из своих Α-гранул факторы роста [2, 21]. В течение первых 10 мин тромбоциты секретируют около 70% факторов роста из тех, которые в них находятся. Полное высвобождение факторов роста происходит в течение часа. Активированные тромбоциты - это главный источник PDFG, который является мощным митогеном для глиальных клеток, фибробластов и клеток гладкой мускулатуры. Выявлено и доказано его хемоаттрактантное и пролиферативное влияние на все клетки, принимающие участие в раневом процессе [2, 25]. Поскольку факторы роста стимулируют пролиферацию клеток, было высказано предположение, что БоТП может приводить к развитию опухолей. На самом деле ни один из факторов роста не может вызвать раковое заболевание, потому что все они влияют на клеточную мембрану, а не на клеточное ядро, инициируя нормальную, а не патологическую экспрессию генов, лежащую в основе развития опухолей. Факторы роста - это естественные белки человеческого организма. БоТП - это естественный кровяной сгусток, но с повышенным содержанием тромбоцитов [41]. БоТП получают из аутогенной крови, которую забирают до начала операции, поскольку тромбоциты концентрируются в области хирургического вмешательства, инициируя коагуляцию и заживление. При этом их концентрация в крови несколько снижается. Концентрация тромбоцитов снижается еще в большей степени, если во время операции происходит гемодилюция из-за внутривенного введения жидкостей. После того, как БоТП получена, рекомендуется использовать ее в течение 2-4 часов, хотя она будет так же эффективна в течение 5-ти дней [17]. Макулярный разрыв (МР) представляет собой сквозной дефект в центральной зоне сетчатки, причиной которого являются дистрофические изменения [16], витреоретинальные тракции [46] и дегенеративные повреждения клеток cетчатки [11, 42]. Впервые он был описан H. Knapp в 1869 году у пациента после контузии глазного яблока [29]. В 1991 г Kelly N.E. и Wendell R.T. получили обнадеживающие результаты при лечении МР, проводя витрэктомию, тампонаду газом и соблюдая положение пациента лицом вниз. Авторы сообщили, что анатомический эффект был достигнут в 58% [28]. Дальнейшие многочисленные исследования показали, что для ликвидации тракций со стороны стекловидного тела и повышения мобильности сетчатки в области разрыва необходимо проводить удаление ВПМ [7, 8, 36, 43]. По мнению Gupta D., сделавшего в 2009 г. обзор литературы по технике хирургии, стандартная операция по поводу МР - это трехпортовая витрэктомия, удаление задних гиалоидных слоев стекловидного тела, ЭРМ и/или ВПМ, тампонада газом и положение пациента лицом вниз [24]. Считается, что первые попытки закрытия МР хирургическим путем с использованием БоТП были осуществлены Gaudric A., et al. в 1995 г. В исследование включили 40 пациентов. 20-ти из них вводили БоТП в конце операции (1-я группа). 20 пациентов были прооперированы по стандартной методике (2-я группа). После 11 месяцев наблюдения в первой группе закрылось 19 разрывов, во второй группе только 13 [23]. Korobelnik J.F. et al. (1996) включили в исследование пациентов с незакрывшимися разрывами после первой операции. В среднем, после 7 месяцев наблюдения, закрылось 87,5% разрывов [31]. Velhagen K.H. et al. (1999) попытались выяснить механизм действия различных компонентов крови на клетки пигментного эпителия. Они провели первое экспериментальное исследование In vitro, в котором продемонстрировали влияние БоТП, сыворотки крови и PDGF (platelet-derived growth factor) на миграцию и пролиферацию клеток. Пигментный эпителий культивировали в DMEM (Dulbecco’s Modified Eagle Medium - среда, используемая для культивирования широкого спектра клеток животных и человека). В результате отметили повышенную пролиферацию клеток в группе с использованием БоТП на любом этапе инкубационного периода (от 1 до 5 дней), полагая, что она индуцирует пролиферацию и миграцию клеток пигментного эпителия. PDGF, который в изобилии содержится в тромбоцитах, также признан эффективным [45]. Paques M., et al. (1999) провели проспективное рандомизированное исследование на 110 глазах, используя БоТП в качестве дополнения к операции по поводу МР в 53 случаях. Анатомическое закрытие произошло в 98% случаев при использовании БоТП и в 82% - без ее применения [39]. Mulhern M.G. et al. (2000) описали исследование, целью которого было определить, окажется ли лечение МР с витрэктомией и введением БоТП с кратковременной тампонадой газом SF6 столь же эффективным, как длительная тампонада газом C3F8. Пациентам 1-й группы провели витрэктомию, введение БоТП и газа C3F8, рекомендуя находиться лицом вниз 2-4 недели. Пациенты 2-й группы были оперированы аналогичным образом, за исключением того, что был использован газ SF6, и находились они лицом вниз в течение 6 дней. После 3 мес. в послеоперационном периоде среднее улучшение остроты зрения было сходным в обеих группах. Анатомический успех в 1-й группе составил 96,7%, во 2-й группе - 93.5% [38]. García-Arumí J1 et al. (2001) начали удалять ВПМ перед введением БоТП у пациентов с миопией высокой степени, получив закрытие МР у 86% глаз [22]. Проведены также сравнительные исследования, целью которых был поиск наиболее эффективных компонентов крови, применяемых в хирургии МР. В 2001 г. Hoerauf H et al. в очередной раз доказали преимущество БоТП. Авторы сообщили о 94% анатомического успеха после введения БоТП, по сравнению с 36% успеха в группе после введения аутологичной цельной крови. Удаление ВПМ не проводили, чтобы свести к минимуму травмы сетчатки [26]. T. Kube et al. (2002) показали улучшение функциональных результатов после удаления ВПМ, которому предшествовало окрашивание indocyanine green (ICG), получив закрытие разрыва в 94% случаев [32]. Однако не всеми хирургами признавалась польза удаления ВПМ. Так, Cheung CMG и др. (2005) на опыте лечения 56 пациентов показали, что после витрэктомии с применением БоТП без удаления ВПМ, удалось добиться закрытия разрывов в 98% случаев (55 пациентов). По мнению авторов, при удалении ВПМ возрастает риск кровоизлияний, разрывов сетчатки, а также возможно формирование ЭРМ в послеоперационном периоде [15]. Konstantinidis A. et al. (2013) сделали заключение о том, что размер МР и присутствие ВПМ не влияют на исход операции, а использование БоТП и строгое положение вниз лицом является решающим фактором для достижения анатомического эффекта. Специалисты прооперировали 21 пациента по стандартной методике без удаления ВПМ, получив закрытие разрыва во всех случаях [30]. Engelmann K. et al. (2015) провели исследование, посвященное не только вопросу совершенствования хирургического лечения: клинические наблюдения показали, что объем БоТП не имеет положительного влияния на исход операции, а повышенная адгезия отрицательно влияет на результат. Таким образом, влияние БоТП заключается в обеспечении факторов роста, а не в образовании «прилипших» к сетчатке структур. Исследование в лабораторных условиях показало, что как БоТП, так и PDGF в значительной мере увеличивают перемещение и пролиферацию клеток пигментного эпителия [20]. Шкворченко Д.О. и др. (2016) получили 100% закрытия разрывов у 32 пациентов. Авторы пришли к выводу, что для достижения результата необходимо удалять ВПМ и перед введением БоТП проводить максимальную аспирацию остатков стекловидного тела, не прибегая к механическому сведению краев разрыва, а в послеоперационном периоде рекомендовать пациентам положение лицом вниз. По мнению исследователей, фибриновый компонент БоТП обеспечивает «связывание» краев, а факторы роста тромбоцитов запускают процесс регенерации [6, 9, 10]. На протяжении многих лет предметом споров является положение пациента в послеоперационном периоде. Первоначально Kelly N.E. и Wendell R.T. (1991) рекомендовали положение пациента лицом вниз в течение 1 недели после операции. С тех пор этого мнения придерживается большинство хирургов. Считается, что пузырь газа обеспечивает механическое давление на края разрыва, удерживая их в контакте с пигментным эпителием [38]. Но иногда вынужденное положение может быть невыполнимо для пациентов возрастной группы (60-80 лет) в связи с соматическими заболеваниями. Необходимость в положении пациента лицом вниз была поставлена под сомнение Tornambe и др. (1997), которые сообщили о 79% анатомического успеха без вынужденного положения после операции [44]. Berger J.W., Brucker A.J. (1998) показали, что аспирация остатков стекловидного тела после замены на воздух является более важной, чем давление пузыря газа на макулу. С тех пор многие авторы согласились с тем, закрытие разрыва может происходить и без положения лицом вниз [19, 24, 37]. По мнению Kapoor K.G. и др. (2012) , использование БоТП и удаление ВПМ дополняют друг друга и обеспечивают хороший результат без давления пузыря на края разрыва. В исследование было включено 13 пациентов, которые не могли соблюдать вынужденное положение лицом вниз по медицинским показаниям. Давность макулярных разрывов составляла более 2-х лет. Операцию проводили по стандартной методике с обязательным удалением ВПМ, введением БоТП и тампонадой C3F8. В итоге 100% разрывов закрылось [27]. Осложнения, связанные с использованием БоТП во время хирургии макулярных разрывов, включают гиперпигментацию пигментного эпителия, формирование ЭРМ на фоне блокирования разрыва, прогрессирование катаракты и подъем внутриглазного давления [15]. Дискуссия Использование БоТП в настоящее время прочно заняло свое место в клинической практике. К преимуществам методики можно отнести ее безопасность и низкую себестоимость. Учитывая универсальный механизм действия, она применяется в различных отраслях медицины и потенциал ее использования еще далеко не исчерпан. Особое значение в процессах репарации и регенерации тканей имеет PDGF, который стимулирует пролиферативную, секреторную и миграционную активность и является кофактором других ростовых факторов [13]. PDGF (тромбоцитарный фактор роста) влияет митогенно на ретинальные глиальные клетки, а TGF-β (трансформирующий фактор β) способствует образованию внеклеточного матрикса [34]. Данный матрикс мог бы послужить направляющим звеном для пролиферации и миграции глиальных клеток и в итоге привести к закрытию макулярного разрыва [35]. Исследования Velhagen K.H. et al. (1999) в лабораторных условиях показали, что как БоТП, так и PDGF в значительной мере увеличивают перемещение и пролиферацию клеток пигментного эпителия [45]. Также Castelnovo L . et al. доказали вызывающий пролиферацию и миграцию эффект БоТП на глиальные клеточные структуры [14]. Существующие исследования демонстрируют безопасность и эффективность БоТП на протяжении 20 лет. Однако, в литературе представлено небольшое число работ, посвященных изучению восстановления зоны витреомакулярного интерфейса. Дизайны выполненных исследований, группы пациентов, оценка клинической эффективности, методики применения во многом различаются. Есть несколько контролируемых эпизодических исследований или отчеты о частных случаях. Кроме того, размеры выборки часто небольшие и ограничивают обобщение результатов. Выводы Несмотря на то, что положительный эффект БоТП подтвержден примерами, необходимо увеличить количество контролируемых исследований для дальнейшего развития и понимания этой методики.

About the authors

V D ZAKHAROV

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow

Email: info@mntk.ru

D O SHKVORCHENKO

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow

Email: info@mntk.ru

E A KRUPINA

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow

Email: ew.krupina@yandex.ru

S A KAKUNINA

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow

Email: info@mntk.ru

K S NORMAN

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow

Email: info@mntk.ru

References

Supplementary files