ABOUT THE POSSIBILITY OF METASTATIC THYROID LESIONS IN KIDNEY CANCER

Full Text

Рак почки (РП) - онкоурологическое заболевание, на долю которого приходится 2-3% от всех злокачественных новообразований у взрослого населения [2, 4, 10]. В мире заболеваемость составляет в среднем 4 случая на 100 тыс. населения [12]. Отмечается существенный прирост заболеваемости РП в большинстве развитых стран, в том числе и в России. Ежегодный прирост составляет 1,5-5,9% [9, 10]. По темпам прироста РП уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной желез [1, 8]. Выделяют 5 разновидностей РП по гистологическому признаку. Наиболее распространённый - СРП, развивающийся из эпителия проксимальных канальцев, на долю которого приходится 70-90% всех злокачественных новообразований почки [4, 14]. СРП отличается агрессивным течением, склонностью к метастазированию, отсутствием ранних клинических симптомов, что существенно затрудняет раннюю диагностику основного заболевания и его метастазирования. Важно отметить, что на момент постановки первичного онкологического диагноза СРП в 20-25% случаях уже имеются отдаленные метастазы [4]. Основные органы метастазирования СРП: лёгкие, кости, печень, надпочечники, контралатеральная почка, забрюшинное пространство, мозг и кожа. Очень редко наблюдается метастазирование СРП в ЩЖ [5, 6, 14, 16]. Частота варьирует от 1,25% до 24% [13]. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота клинически выявленного метастазирования злокачественных опухолей в ЩЖ значительно ниже, чем установленного при аутопсии. Первый случай метастаза рака почки в ЩЖ описал Leva J. в 1891 г. С тех пор, по данным литературы, подтверждено и описано более 100 подобных случаев. Метастазы светлоклеточного рака почки (СРП) составляют 12-34% случаев от всех вторичных опухолей ЩЖ [17]. Редкость метастазирования во многом можно объяснить интенсивным кровоснабжением ЩЖ, препятствующим оседанию опухолевых клеток в тканях железы, а также онкотическим действием йода и тиреоидных гормонов. Материалы и методы В основу исследования положены данные, касающиеся диагностики и лечения больных РП с метастазами в ЩЖ, находившихся в отделении эндокринной хирургии, урологических отделениях ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11» г. Рязани. С 1992 г. было выявлено 9 случаев метастазирования РП в ЩЖ. Из представленных данных следует, что метастазирование в ЩЖ чаще наблюдалось при односторонней локализации, при этом преобладал рак левой почки; размер первичной опухоли в большинстве случаях превышал 5 см в диаметре. Особенностью метастазов рака почки в ЩЖ является отсроченное клиническое проявление вторичных очагов поражения. Время от нефрэктомиии до обнаружения метастатического очага в ЩЖ в среднем составляет 9,4 года [11]. По нашим данным, временной интервал между выявлением первичной опухоли и поражением ЩЖ в среднем составил 7,7 года (от 1 года до 17 лет). Нефрэктомия выполнена 7 пациентам (77,8%), в двух случаях (22,8%) в связи с распространенным онкологическим процессом назначена симптоматическая терапия. Описанные в литературе случаи метастазирования СРП в ЩЖ и собственные наблюдения подтверждают сложность ранней диагностики метастатической опухоли. Обследование больных включало в себя лабораторные общеклинические и биохимические исследования, определение гормонов ЩЖ; рентгенологические методы, УЗИ, РКТ, МРТ, цитологическое и гистологическое исследования. В рассмотренных нами случаях метастазирования стоит отметить незначительные клинические проявления: дискомфорт при глотании, чувство давления в проекции ЩЖ, общую слабость. В двух случаях онкологический процесс развивался на фоне аутоиммунного тиреоидита, в пяти случаях - на фоне многоузлового зоба и в двух случаях - на фоне аденомы щитовидной железы. Многие учёные полагают, что ЩЖ более восприимчива к метастатическому поражению, когда наблюдаются метаболические изменения в её тканях при предшествующих и сопутствующих заболеваниях [5, 11, 12]. Вероятно, это объясняется снижением насыщенности кислородом тиреоидной ткани из-за уменьшения скорости кровотока. В нашей клинике под руководством профессора Аристархова В.Г. (1996) было проведено исследование по изучению электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия в ЩЖ в норме и при патологии. Результаты исследования показали, что парциальное давление углекислого газа в крови оттекающей от доли с узлом выше, по сравнению с кровью, оттекающей из противоположной доли без узла и выше, чем в локтевой вене, то есть количество кислорода в пораженной доле резко снижено [3]. Специфичность локализации метастазов СРП в ЩЖ не выявлена, остаются вопросы в интерпретации картины при ультразвуковом исследовании. По данным клинического обследования и УЗИ, в 6 рассмотренных нами случаях выявлены узловые образования в обеих долях ЩЖ, в 3 - в одной из долей размерами до 4 см в диаметре, округлой формы, чаще гиперэхогенной структуры. Тонкоигольная аспирационная биопсия, выполненная в 4 случаях в отделении эндокринной хирургии с целью предоперационной верификации диагноза, оказалась результативной только в одном случае, в остальных была выявлена лимфоидная инфильтрация с дисплазией. Стоит отметить, что информативность цитологического исследования пунктатов опухолей и метастазов составляет, по данным литературы, 80-92% [7, 15]. Всем пациентам в отделении эндокринной хирургии была выполнена тиреоидэктомия, гистологически во всех случаях подтверждены метастазы СРП. При описании морфологами макроскопическая картина метастатического узла в ЩЖ очень специфична: узел плотно-эластической консистенции, в разрезе желтовато-оранжевой окраски, строение дольчатое, содержит мелкие изолированные кисты. Микроскопическое исследование затруднено и требует тщательной дифференциальной диагностики, особенно с первичным тиреоидным раком, раком паращитовидной железы [7]. В сроки до 1 года после проведенной тиреоидэктомии умерли 2 больных, до 5 лет - ещё 2. У всех больных причиной смерти явилась генерализация опухолевого процесса. 5 пациентов, перенесших нефрэктомию и тиреоидэктомию, находятся под наблюдением хирурга-эндокринолога, уролога в ГКБ №11. Выводы Изучение и анализ собственных клинических случаев и данных литературных источников подтверждает сложность ранней диагностики метастатического поражения ЩЖ при раке почки. Важно учитывать существующую возможность метастатического поражения ЩЖ при РП и в отдалённом послеоперационном периоде. Оправдано долгосрочное наблюдение (более 5 лет), комплексное обследование таких больных, включающее ультразвуковое исследование, а по возможности, и томографию железы. Больным с узловыми образованиями в ЩЖ, отягощённым анамнезом (оперативное лечение по поводу опухоли почки) необходимо выполнить УЗИ- и пункционное цитологическое исследование; и в случаях, если последний метод обследования не подтверждает злокачественную природу образования, следует предлагать оперативное вмешательство, тем более если в самом узле ЩЖ на фоне гиперэхогенной структуры определяются небольшие кистозные образования. Лучевая, химиотерапия, гормональная терапия как самостоятельные виды лечения слабо эффективны в терапии метастатического поражения при РП. Наиболее эффективным является хирургическое лечение, объём которого зачастую решается во время операции, за исключением случаев генерализованного онкологического процесса.

About the authors

A A ARISTARKHOVA

Email: arista62@mail.ru

References

Supplementary files