UROLOGICAL COMPLICATIONS OF HIFU FOR PROSTATE CANCER: INTERNATIONAL AND DOMESTIC EXPERIENCE

Full Text

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из самых частых злокачественных опухолей у мужчин. Заболеваемость в России в 2013 г. составила 104 на 100 тыс. населения, тогда как в 2003 г. этот показатель равнялся 34,8. Абсолютное число пациентов с диагнозом злокачественного новообразования предстательной железы, установленным впервые в жизни, в 2013 г. было равно 31569, тогда как в 2003 г. - лишь 13881. В структуре злокачественных новообразований мужского населения России рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место после бронхо-лёгочных опухолей, в структуре смертности - 4 место (7,2%). Среди Европейских стран наибольшая заболеваемость в 2011 г. отмечена в Швеции - 191,2 на 100 тыс., в США (2011) - 121,2 на 100 тыс. [4, 5]. Актуальность. Лечение рака предстательной железы (РПЖ) до настоящего времени остаётся актуальной проблемой. Выбор метода лечения зависит от объёма и распространённости опухоли, возраста и соматического состояния больного. Следует учесть, что в России распространённость I-II стадии составила только 49,6 % [5]. В последние годы тактика лечения РПЖ изменилась в пользу более активного отбора пациентов для радикального хирургического лечения, в том числе и со стадией Т3. Расширение показаний к хирургическому лечению приводит к повышенному риску рецидивов и увеличению количества осложнений. В этой связи всё большее распространение получает высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU). Цель исследования: изучить мировой и отечественный опыт проведения HIFU-терапии, а также осложнения, возникающие после лечения. Материалы и методы. Нами изучены отечественные и зарубежные статьи, обзоры, рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), Клинические рекомендации Российского Общества Урологов (РОУ). В настоящее время сформировалось несколько подходов к проведению HIFU-терапии: монотерапия; одновременное выполнение трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ) и сеанса HIFU-терапии в рамках одного вмешательства, либо последовательное выполнение HIFU-терапии через 4 недели после проведения ТУРПЖ. Показания для проведения HIFU-терапии: локализованный РПЖ (радикальное лечение, тотальная или фокальная терапия); сальважная терапия рецидива после радикальной простатэктомии, лучевой терапии; паллиативная циторедуктивная адьювантная терапия при местно-распространённом или метастатическом поражении; лечение гормонально-резистентного рака [15]. Известно, что HIFU-терапия наиболее эффективна при раке низкого и промежуточного риска, тогда как при высоком риске прогрессии возрастает вероятность рецидива заболевания и количество осложнений. Безрецидивная 10-летняя выживаемость больных локализованным РПЖ в группах низкого, среднего и высокого риска составляет 98%, 72%, 68% соответственно [30]. Обычно при оценке эффективности лечения онкологических заболеваний учитывается только выживаемость пациентов, тогда как в настоящее время все большее внимание обращает на себя качество жизни. По решению Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака (NCI), качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ. Основными функциями, влияющими на качество жизни больных РПЖ, являются: удержание мочи, опорожнение мочевого пузыря, эректильная функция [7]. К. Chaussy (2011) привёл результаты 2300 сеансов HIFU-терапии в стадии Т1-2 на протяжении 14 лет. Прямокишечно-уретральные свищи наблюдаются у 0,1 % пациентов. Недержание мочи 1-2 степени, продолжительностью более 3-х месяцев, наблюдалось у 4,5 % пациентов, 3 степени - у 1,5%. Первичная обструкция после ТУР и HIFU на протяжении 3-х дней развивалась в 75% случаев, вторичная обструкция, потребовавшая ТУР - в 18 %. Первичная ИМВП - 9%, вторичная ИМВП - 15%. У пациентов с рецидивом РПЖ после радикальной простатэктомии HIFU обладает наилучшим профилем безопасности. Тем не менее, после этой процедуры частота тяжелого недержания мочи достигает 19%, а риск обструкции - 24% случаев. Эректильная функция сохраняется в 45% случаев, при нервосберегающем вмешательстве - в 75% [15]. Формирование стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря происходит в 3,6-24,5% случаев, устраняется посредством дилатации, и только малая часть случаев требуют выполнения ТУР [20]. Результаты 7 международных исследований (712 больных) показали, что недержание мочи после HIFU развилось у 7 - 44% пациентов, в том числе 2-3 степени - у 19-32%, фистулы сформировались в 2-7% случаев, обструктивные нарушения - в 2-35%, инфекционные осложнения - в 2,7-29%. Анализ результатов HIFU по поводу рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии проведён в 4 исследованиях (54 больных), но только в одном выявлены осложнения: обструкция уретры (10,5%), недержание мочи различной степени (21%) [10]. Большие систематические обзоры (более 10 000 пациентов) показывают, что побочные эффекты включают задержку мочи (1 - 8,8%), эректильную дисфункцию (20-77%) и недержание мочи (10-49,7%). Другие осложнения, о которых сообщают, включают ректоуретральные свищи (0-5,6%), уретральный стеноз (1-17%), стриктуры уретры (1,8-24%) и хроническую тазовую боль (0,9-13,4%) [18]. Анализ лечения 918 пациентов (время наблюдения 47-108 мес.) со стадией РПЖ Т1с-Т3N0M0, прошедших HIFU в 1999-2012 гг. и наблюдавшихся более двух лет: уретральные стриктуры, эпидидимиты, недержание мочи и ректоуретральные фистулы наблюдались в 19,7 %, 6,2%, 2,3% и 0,1% случаев соответственно [31]. В исследовании, включавшем 227 пациентов с локализованным РПЖ, прошедших HIFU, недержание мочи и стриктуры шейки мочевого пузыря снизились со временем с 28% и 31 %, соответственно, до 9% и 6% соответственно. Эретильная дисфункция - 20-49,8%. Медиана наблюдения составила 27 (12-121) месяцев [27]. По данным исследования Uchida T. и соавт. (2009), включавшего 517 пациентов с локализованным РПЖ, медиана наблюдения - 24 месяца, эректильная дисфункция отмечена в 33 случаях из 114 (28,9%) [32]. Komura K. и соавт. (2011) анализировали лечение 144 пациентов с РПЖ Т1-2, медиана наблюдения 47 месяцев. Примерно у 40 % пациентов развилась уретральная стриктура после вмешательства [25]. Ретроспективный анализ результатов лечения 103 больных местно-распространённым РПЖ проведён в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере. Среднее время наблюдения составило 59 (36-72) месяцев. В течение 3 месяцев после HIFU наблюдалось недержание мочи 1-2 степени (13,6%) и 3 степени (2%), которое купировалось через 3-6 мес. у большинства больных. Стриктуры простатического отдела уретры, потребовавшие выполнения ТУР, возникли в 16,5% случаев. В 2-х случаях (1,9%) развился ректоуретральный свищ, что привело к необходимости формирования эпицистостомы и колостомы. Медиана выживаемости составила 41 (24-72) мес., 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость - 85,6% и 86,2% соответственно [13]. В Клинике урологии ВМА им. С.М.Кирова в период с 2008 по 2013 гг. выполнена HIFU-терапия 98 пациентам. Всем больным проводилась трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы с целью уменьшения объёма ткани, обрабатываемой при абляции. Выделены две группы: в 1-й (n=29) ТУР выполнена за 3 дня до HIFU, во 2-й (n=69) ТУР выполнена за 1 мес. до основной операции. После HIFU возникли следующие осложнения: недержание мочи I и II степени - у 9 (9,2%), стриктура простатического отдела уретры - у 4 (4,1%), инфравезикальная обструкция - у 8 (8,2%) больных. Авторы сделали вывод, что у пациентов, которым ТУР выполняли за 1 мес. до HIFU-терапии, инконтиненция (5,8%) и стриктура простатического отдела уретры (1,4%), инфравезикальная обструкция (8,7%) возникали значительно реже, чем у пациентов, которым ТУР была выполнена за 3 дня до основной операции (17,2%, 10,3%, 6,9% соответственно) [14]. В НИИ Урологии (Москва) с 2009 по 2011 годы HIFU выполнена 56 пациентам. De novo эректильная дисфункция развилась в 17% случаев, недержание мочи наблюдалось у 7% больных, в дальнейшем купировалось, инфравезикальная обструкция - у 7%. Показанием для ТУР перед HIFU авторы считают только увеличенный (более 4 см) переднезадний размер предстательной железы. При использовании трансуретральной резекции возможно получение осложнений, которые удлиняют время проведения операции, увеличивают риск кровотечения, недержания мочи, склероза шейки мочевого пузыря [1]. По нашим данным, на этапе освоения HIFU возникает значительное количество осложнений, а ТУР предстательной железы увеличивает их частоту. В исследование включён 101 пациент с локализованным раком предстательной железы, получивший лечение с применением высокоинтенсивного фокусированного ультразвука. Наиболее частые и тяжёлые осложнения: недержание мочи - у 58 (57,8%) и стриктура уретры - у 30 (29,7%) больных. При этом основное количество урологических осложнений отмечено в группе пациентов, перенесших ТУР перед HIFU. Дисперсионный псевдомногофакторный анализ осложнений выявил статистическую значимость этих различий [3, 8, 9]. В Отделенческой клинической больнице ст. Барнаул наблюдали 78 больных локализованным РПЖ, прошедших HIFU-терапию. Срок наблюдения - до 2,6 лет. Воспалительные заболевания нижних мочевых путей отмечены у 19 (24,3 %) пациентов. Острый орхоэпидидимит, не требующий хирургического лечения, возник у 4 (5,1 %) пациентов. Стрессовое недержание мочи I-II степени, длительность которого не превышала 2 месяцев, наблюдалось у 21 (26,9 %) пациента. Эректильная дисфункция возникла у 45 (57,6 %) человек. Утрата эякуляции наблюдалась у всех пациентов [6]. Проведён анализ результатов лечения локализованного рака простаты у 172 мужчин. Лечение проводилось методом тотальной трансректальной HIFU-терапии, в период с 2005 по 2007 гг. Средний период наблюдения после операции составил два года. Стриктура уретры развивалась значительно реже при дренировании мочевого пузыря надлобковым катетером, по сравнению с больными, у которых был установлен уретральный катетер (19,4% и 40,4% соответственно, P=0,005). Острый эпидидимит диагностирован у 7,6% пациентов. Через 12 месяцев наблюдения у 70% пациентов сохранялась эректильная функция. Недержание мочи легкой степени отмечалось через год у 7,0% пациентов, в 0,6% случаев потребовалось применение прокладок [17]. По данным Rebillard X. и соавт. (2008), эректильная дисфункция после HIFU возникает у 20-49,8% больных [28], стриктура уретры - у 19,7% больных, недержание мочи различной степени - у 2,3-13,8%. По данным ряда авторов, уретроректальная фистула встречается у 0,5-1,2 % больных. Связано это в основном с повторными сеансами лечения и отсутствием адекватного наблюдения за стенкой прямой кишки в процессе лечения [2, 21, 22]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015), HIFU-терапия локализованного РПЖ вызывает недержание мочи лёгкой/умеренной степени менее чем в 20% случаев [24]. Выводы Таким образом, показано, что HIFU имеет терапевтический эффект при РПЖ начальных стадий, однако проспективных рандомизированных сравнительных исследований не проводилось. В изученных публикациях описаны выраженные и частые осложнения HIFU, нередко требующие последующего оперативного лечения. Остаётся актуальным дальнейшее изучение отдалённых результатов HIFU-терапии рака предстательной железы, а также её использования в комбинации с другими методами.

About the authors

E S GUBANOV

Email: samara-urology@mail.ru

E A BORYAEV

Email: boriaev.evgeny@yandex.ru

A A ZIMICHEV

Email: zimichew@mail.ru

References

Supplementary files