PRESERVING THE NIPPLE - AREOLA COMPLEX PATIENTS WITH BREAST CANCER

Abstract

The article reflects the experience of the reconstructive and plastic surgery at the premises of Samara Regional Clinical Oncological Center. This method allows to preservt the nipple-areola complex in patients with breast cancer.

Full Text

Развитие реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, основанное на достижениях онкологической науки, определило появление совершенно новых оперативных методик [4]. Стремление получить более значимый эстетический результат привело сначала к частичному, а затем и к полному сохранению кожного чехла молочной железы, но с удалением сосково-ареолярного комплекса (САК) [1]. Различные хирургические методики восстановления соска и ареолы молочной железы, несмотря на разнообразие способов, были малоэффективны, и частота неудовлетворительных результатов доходила до 30-35% [3]. Поэтому следующим шагом стала разработка и внедрение так называемых сосково-ареоло-сберегающих мастэктомий (nipple-areola-sparingmastectomy), которые заключались в полном подкожном удалении молочной железы с сохранением САК и некоторого количества ткани железы под ним в качестве источника кровоснабжения [2, 5]. Цель исследования: изучить непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций (РПО) с сохранением САК у больных раком молочной железы (РМЖ). Материал и методы В период 2012-2013 гг. 83 больным РМЖ (23-63 лет) выполнены радикальные мастэктомии (РМЭ) с сохранением САК и одномоментной реконструкцией. На предоперационном этапе особое внимание уделялось выявлению прямых или косвенных признаков, указывающих на возможность вовлечения в опухолевый процесс САК. Так, во время клинического осмотра важно было определить подвижность соска и кожи над опухолью относительно ее самой. Измерялся размер опухоли и расстояние от края опухоли до САК. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммография позволяли более точно измерить расстояние от края опухоли до кожи, диагностировать наличие опухолевой «дорожки» к САК, предположить статус регионарных лимфатических узлов. У одиннадцати пациенток, молочная железа которых была малого и среднего объема без выраженного птоза, РПО была выполнена через субмаммарный доступ в латеральной трети (рис. 1). Рис. 1. Вид операционного доступа. Больная П., 40 лет. Диагноз -Рак правой молочной железы pТ1N0М0 1с стадия Двадцати трем больным с выраженным птозом и объемом молочных желез применялся комбинированный циркум-вертикальный и циркум-ареолярный доступ для ликвидации излишков кожного чехла (рис. 2). Рис. 2. Предоперационная разметка и вид операционного доступа. Больная Б., 49 лет. Диагноз - Рак левой молочной железы pТ2N0М0 2а стадия Интраоперационно производилось срочное цитологическое (мазки отпечатки) и гистологическое исследование ткани из-под соска. Толщина оставляемой под соском ткани у первых 15 пациенток была 1-1,5 см, у остальных - не более 0,3-0,5 см. Жизнеспособность САК оценивалась в конце операции по цвету кожи и методом диафаноскопии. Результаты и их обсуждение Результаты лечения больных прослежены в сроки от 13 до 36 месяцев. Непосредственные осложнения в виде частичного некроза сосково-ареолярного комплекса (менее 25%) возникли у 4 (4,8%) пациенток (рис. 3). Рис. 3. Частичный некроз сосково-ареолярного комплекса (14 сутки после РПО с эндопротезом). Больная Л., 53 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы pТ2N0М0 2а стадия Это не потребовало дополнительного оперативного вмешательства, местное лечение раны привело к ее заживлению через 3-4 недели. Полных некрозов САК зафиксировано не было. Частичный некроз (менее 25%) и ограниченный содружественный некроз мастэктомического лоскута развился у одной пациентки с избыточной массой тела. При проведении срочного морфологического исследования у 3 больных диагностирован опухолевый процесс в ткани из-под соска. У одной больной получен аналогичный результат во время плановой проводки препарата. Полученные результаты были основанием для удаления САК, его реконструкция выполнена интраоперационно у 3 пациенток за счет кожного островка ТРАМ-лоскута, у одной пациентки - в отсроченном порядке. Локо-регионарный рецидив РМЖ в подмышечной области, диагностированный у 2 (2,4%) пациенток в сроки 8 и 14 месяцев, потребовал дополнительного иссечения, при этом у одной из них в срок 18 месяцев возникли отдаленные метастазы (печень и легкие). Ни одного местного рецидива в области САК не было диагностировано ни у одной из пациенток. Изолированные отдаленные метастазы в кости скелета и позвоночник диагностированы у 2 (2,4%) пациенток в сроки до 24 мес. Эстетические результаты оценивались сразу после операции и через год. Критериями оценки было достижение симметрии по объему, форме молочных желез, уровню САК, субмамарных складок, а также симметрии движения молочных желез, возможности изменения формы в различных положениях тела. Отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты зафиксированы соответственно у 5/19/18/2 больных, у которых реконструктивная операция проводилась с использованием имплантов. Выводы РПО с сохранением САК у больных РМЖ является перспективным направлением современного развития онкопластической хирургии. Дальнейшее совершенствование методик, анализ отдаленных результатов лечения будет способствовать получению более значимых эстетических результатов и улучшению качества жизни больных.