MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL ASPECTS OF ACCOMMODATIVE EYE HYDRODYNAMICS REGULATION (LITERATURE REVIEW)

Full Text

В работах последних лет авторы все чаще указывают на тесную функциональную взаимосвязь гидродинамики и аккомодации. Характер их возрастных изменений позволяет предполагать общие звенья патогенеза гидродинамических и аккомодационных нарушений. Сопоставляя данные морфологических исследований дренажной зоны и изменений, происходящих в глазу при аккомодации, можно говорить о влиянии аккомодационных процессов на гидродинамику глаза и, как следствие, на патогенез первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний органа зрения, приводящее к тяжелым необратимым патологическим изменениям в глазу [5, 19, 26, 32]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, количество больных глаукомой людей в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. Частота выхода на инвалидность вследствие глаукомы составляет 15-20 % всех глазных заболеваний. В настоящее время глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты. В мире слепых на оба глаза глаукомных больных около 9,1 млн [4]. В России насчитывают более 850 тысяч больных глаукомой. У 72 % больных первичной глаукомой отмечается ее открытоугольная форма. Этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы складываются из следующих звеньев: наследственность, изменения общего характера, первичные местные функциональные и дистрофические изменения, нарушения гидростатики и гидродинамики глаза, повышение внутриглазного давления, вторичные сосудистые расстройства, дистрофические изменения в тканях, глаукоматозная оптическая нейропатия. [27, 39]. Общая заболеваемость увеличивается с возрастом. Также первичная открытоугольная глаукома чаще сочетается с миопией, чем с другими видами рефракции глаза [28]. В настоящее время накоплено достаточное количество клинических и теоретических данных, позволяющих говорить о взаимосвязи аккомодации и гидродинамики глаза [8, 34]. А. П. Нестеров первым указал на роль цилиарной мышцы в развитии глаукомы: она осуществляет почти непрерывный массаж трабекулярной диафрагмы, а сосудистая сеть мышцы служит одним из источников снабжения водянистой влаги и трабекулярной диафрагмы нутриентами и кислородом [24]. Поэтому временная взаимосвязь возникновения глаукомы и пресбиопии неслучайна. В генезе возрастной катаракты, глаукомы и дистрофических процессов сосудистой оболочки глаза немаловажную роль играют инволюционные изменения в цилиарной мышце, пресбиопия, изменение аккомодационной активности [25]. В ходе ультразвукового исследования взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза, проведенного рядом авторов, было доказано, что в процессе аккомодации происходит перемещение внутриглазной жидкости в камерах глаза. При напряжении цилиарной мышцы (аккомодация вблизь) наблюдается уменьшение объема передней камеры, сужение супрацилиарного пространства, усиливается отток внутриглазной жидкости через трабекулярный путь оттока, водянистые вены полностью наполняются прозрачной влагой, а отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути снижается. При дезаккомодации происходят обратные процессы, снижение оттока внутриглазной жидкости по трабекулярному пути компенсируется усилением увеосклерального оттока, столбик бесцветной жидкости в просвете водянистой вены становится уже, пояляется кровь [38]. Морфологические исследования путей оттока внутриглазной жидкости иллюстрируют их взаимосвязь с аккомодационным аппаратом. Весь отток водянистой влаги из передней камеры осуществляется через трабекулы, однако в зависимости от направления он может быть разделен на транстрабекулярный (синусный) и паратрабекулярный (увеальный). Эта возможность обеспечивается морфологическими особенностями увеальных слоев трабекуляного аппарата, а именно непрерывным переходом интратрабекулярных щелей увеальных трабекул в межмышечные пространства цилиарной мышцы, сообщающиеся с супрахориоидальным пространством. Такая концепция хорошо объясняет высокий гипотензивный эффект препаратов простагландинового ряда, основанный на воздействии последних на специфические рецепторы, обнаруженные в большом количестве не только в цилиарной мышце и склере, но и в трабекуле [11, 23]. Многими авторами с помощью современных средств визуализации было показано, что в процессе аккомодации происходит не только увеличение кривизны хрусталика, но и его смещение кпереди [1, 17, 22, 36, 50]. В связи с этим, происходит уменьшение глубины и объема передней камеры, влага которой, являясь несжимаемой жидкостью, вытесняется из передней камеры в объеме десятков мм3. Процесс аккомодации занимает доли секунды, а значит, отток жидкости происходит достаточно интенсивно. При этом, учитывая жесткость оболочек глаза, объем жидкости внутри глаза должен оставаться постоянным, то есть отток жидкости из передней камеры должен сопровождаться ее притоком в заднюю камеру глаза. Объективные методики исследования (ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография) показывают, что во время аккомодации происходит тесное прилегание радужки к передней капсуле хрусталика. Раннее была известна лишь одна возможность быстрого оттока влаги из передней камеры - фистула роговицы [31]. Математическое моделирование процессов перемещения жидкостей внутри глаза и произведенные на его основании расчеты [30] показывают, что продукция водянистой влаги в глазу происходит слишком медленно, чтобы играть существенную роль в этом процессе. Однако экспериментальными исследованиями была показана новая роль увеосклерального пути оттока, который при сокращении цилиарной мышцы способен быстро переместить достаточно большое количество жидкости из переднего отдела глаза в задний [11, 12]. С учетом вышеизложенного можно предположить, что активизация работы цилиарной мышцы приведет к увеличению оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, к снижению офтальмотонуса. Исследователи отмечают, что с возрастом, при формировании и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, смещении его вперед, топографические соотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны претерпевают изменения [45, 49]. Известно, что операция факоэмульсификации хрусталика, как правило, сопровождается снижением внутриглазного давления [3, 7, 14, 18, 21, 45]. Помимо устранения основной причины снижения зрительных функций, операция несёт в себе гипотензивный компонент, заключающийся в открытии трабекулярной зоны, ранее в фильтрации не участвовавшей [41, 47, 48]. В настоящий момент нет единого мнения о механизмах гипотензивного эффекта факоэмульсификации хрусталика [46, 48]. Ряд авторов считает, что основную роль играют расширение угла передней камеры и увеличение её глубины, напряжение цинновых связок, снижение ригидности роговицы или же снижение истинного внутриглазного давления [15, 34, 37, 40, 47]. Также, по мнению некоторых исследователей, снижение внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты может объясняться увеличением оттока водянистой влаги по трабекулярному или увеосклеральному путям [20]. Кроме того, выделение в послеоперационном периоде эндогенного простагландина F2, способствует увеличению оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути оттока и снижению внутриглазного давления [44]. Однако не всегда операция факоэмульсификации катаракты снижает внутриглазное давление до целевых показателей, поэтому некоторые хирурги предпочитают комбинированные операции, другие советуют первым этапом выполнять дренирующие операции, а затем экстракцию катаракты, третьи считают, что проведение экстракции катаракты должно проводиться первым этапом, а затем при необходимости выполнение дренирующих операций [33]. Поскольку степень аккомодационной нагрузки зависит от вида клинической рефракции, то возможно предположить наличие зависимости уровня офтальмотонуса от клинической рефракции. Улучшение аккомодации артифакичного глаза может зависеть от создания более эффективного аккомодационного стимула [16]. Аккомодационным стимулом является неадекватная фокусировка изображения на сетчатке [42]. Имеются работы, доказывающие усиление гипотензивного эффекта у пациентов с послеоперационной гиперметропией, а также послеоперационным астигматизмом, в связи с наличием более эффективного аккомодационного стимула, сопровождающегося нерефракционным аккомодационным ответом [2, 13, 29, 35]. Возрастные изменения хрусталика вызывают снижение интенсивности перемещения жидкости по путям оттока, что ведет к развитию состояния гипоперфузии дренажной зоны, сопровождающемуся изменением ее межклеточного вещества, что в свою очередь снижает проницаемость. Поэтому в анатомически предрасположенных глазах пресбиопия может служить важнейшим звеном патогенеза первичной открытоугольной глаукомы или даже являться главной причиной ее развития [9, 10]. Описан способ коррекции инволюционных процессов, в том числе глаукомной оптиконейропатии, при помощи оптико-рефлекторной тренировки цилиарной мышцы на аппарате «Визотроник М3». В исследовании участвовали 13 пациентов (25 глаз) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. У пациентов отмечалась сопутствующая патология органа зрения: миопия различной степени, начальная катаракта, 4 глаза были ранее прооперированы по поводу первичной открытоугольной глаукомы. Пациенты получали курс консервативной медикаментозной терапии, включающий гипотензивные лекарственные средства, нейропротекторы, ноотропы, витамины, сосудистые препараты. Параллельно этому проводились тернировки на офтальмотренажере-релаксаторе (10 сеансов). Были получены следующие результаты: острота зрения повысилась в 24% глаз на 0,02±0,014. Уровень ВГД до лечения составил в среднем 21,84±0,4 мм.рт.ст., после лечения 20,68±0,41 мм.рт.ст. По данным периметрии, наблюдалось расширение полей зрения в среднем на 67,3 градуса суммарно по 8 меридианам, уменьшилось количество относительных и абсолютных скотом [6]. Подводя итоги, следует отметить, что процессы аккомодации имеют непосредственное влияние на гидродинамику глаза, появление пресбиопических изменений в хрусталике влияет на отток внутриглазной жидкости и при наличии предрасполагающих факторов приводит к развитию глаукомного процесса. Все это делает актуальным вопрос изучения аккомодационного регулирования гидродинамики глаза и возможностей влияния на него для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

About the authors

I A SIMONYAN

Email: ilona-4690@mail.ru

References

Supplementary files