Comparative analysis of the clinical efficiency of conservative myomectomy and uterine artery embolization as methods of treatment of uterine leiomyoma

Full Text

По поводу миомы матки выполняется до 50-70% хирургических вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9-95% приходится на радикальные операции - ампутацию и экстирпацию матки, приводящим к потере репродуктивной и менструальной функции женщины, выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и значительным вегетососудистым и психоэмоциональным сдвигам1. Среди оперируемых 24-26,8% составляют женщины репродуктивного возраста2. Сходная ситуация отмечается и за рубежом. Например, в США миома матки является показанием для каждой третьей гистерэктомии, проводимой в этой стране за год: в среднем эта цифра составляет около 600 тыс. операций в год3. До недавнего времени методом выбора органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки, особенно репродуктивного возраста, являлась консервативная миомэктомия4 и гистерорезектоскопия5. Однако в конце прошлого столетия появился новый органосохраняющий метод лечения - эмболизация маточных артерий, основанный на достижениях и технологиях эндоваскулярной хирургии6,7. Впервые проведенная во Франции в 1994 г. J. Ravina с целью снижения кровопотери при консервативной миомэктомии, эмболизация маточных артерий приобретает все большую популярность в качестве метода лечения миомы матки во всех развитых странах мира. В настоящее время количество выполняемых эмболизаций маточных артерий достигает более 100 тыс. в год8. Цель исследования: сравнительный анализ клинической эффективности консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий в качестве методов органосохраняющего лечения миомы матки. Материалы и методы исследования. Настоящее исследование носило многоцентровой характер и проводилось на базе нескольких медицинских учреждений города Самары: отделений гинекологии Клиник СамГМУ, ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина, ММУ ГБ №8, ММУ МСЧ №5. За период с 2011 по 2013 годы были обследованы 92 пациентки репродуктивного возраста (до 42 лет включительно) с миомой матки, подвергавшихся органосохраняющим методам лечения данной патологии: консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий. Все исследуемые пациентки были разделены на 3 группы. В первую группу (группу контроля) были включены 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. Ко второй группе исследуемых женщин относились пациентки с миомой матки, которым в качестве метода лечения данной патологии была выполнена консервативная миомэктомия (45 человек). К третьей группе относились пациентки с миомой матки, которым проводилась эмболизация маточных артерий (47 пациенток). Пациентки второй и третьей групп были сопоставимы по таким параметрам, как: возраст, семейное положение, социальный статус, характер гинекологической и сопутствующей экстрагенитальной патологии, длительность выявления миомы матки, и различались только методом органосохраняющего лечения миомы матки. В ходе проводимого исследования использовался клинико-анамнестический метод, включавший сбор анамнеза, жалоб, данные физикального и гинекологического осмотра. Нами проводилось проспективное исследование с изучением динамики со стороны предъявляемых жалоб, данных наружного и гинекологического осмотра, оценки общеклинических показателей крови до и через 5 месяцев после проводимого лечения. Консервативная миомэктомия пациенткам исследуемой группы производилась четырьмя доступами: лапаротомным 57,78% (26), лапароскопическим 17,78% (8), вагинальным с лапароскопической ассистенцией 15,56% (7), а также минилапаротомным под контролем лапароскопии - 8,89% (4) с использованием аппаратура фирмы Karl Storz. Предпочтительность выбора лапаратомного доступа для консервативной миомэктомии соответствовала данным отечественных и зарубежных исследований9,10,11. Эмболизация маточных артерий всем пациенткам проводилась под местной анестезией на ангиографических комплексах последнего поколения Axiom Artis (Siemens) и Innova 3100 (GEMS). Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. В качестве эмболизата использовались микроэмболы 700-1000 Нм PVA (COOK, США). В качестве контрастного вещества использовали 60 и 76% урографин, омнипак. На одну инъекцию расходовали от 5-10 мл (при суперселективном введении) до 30-35 мл (при выполнении тазовой артериографии) контрастного вещества. Результаты исследования и их обсуждение. Как уже отмечалось все пациентки, включенные в исследование, находились в репродуктивном возрасте. Диагноз миома матки был поставлен в подавляющем большинстве случаев при активном обращении женщины к гинекологу вследствие возникновения клинической симптоматики: 82,2% (37) и 89,36% (42) случаев во второй и третьей группах соответственно, что говорит о несомненной гиподиагностике данного заболевания. Продолжительность заболевания миомой матки на момент исследования не отличалась в обеих группах: 3,92±0,42 и 5,07±0,69 года соответственно (р=0,521). Вторая группа пациенток с миомой матки характеризуется более быстрым ростом опухоли по сравнению с женщинами из третьей группы (рисунок 1). Больные с миомой матки имели более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с исследуемыми женщинами из контрольной группы. По данным литературы, число случаев первичного бесплодия у больных миомой матки составляет 18-24%, вторичного - 25-56%3,5. У 15-22% женщин, страдающих миомой матки, наблюдается привычное невынашивание беременности, то есть в 2-3 раза чаще, чем у женщин без миомы12,13. В анамнезе у пациенток с миомой матки нами был отмечен достаточно высокий процент бесплодия 27,2% (25) (р<0,001). Причем частота встречаемости первичного и вторичного бесплодия у пациенток с миомой матки была сопоставима и составила 13% (12) и 14% (13) соответственно (р=0,9). В качестве метода лечения миомы матки была выбрана консервативная миомэктомия - в 72% (18) случаев и только в 28% (7) - эмболизация маточных артерий. Кроме того, при анализе данных акушерско-гинекологического анамнеза исследуемых женщин была выявлена следующая закономерность: такое серьезное осложнение беременности, как самопроизвольный выкидыш с последующим выскабливанием полости матки, встречалось только у пациенток с миомой матки: 11,36% (5) и 10,64% (5) соответственно (р=0,165). В 20% (5) случаев данное осложнение беременности приводило впоследствии к бесплодию, либо к невынашиванию беременности в обеих группах (р<0,001). Таким образом, очевидно, что пациентки с миомой матки имеют больший риск развития таких нарушений репродуктивной функции, как бесплодие и невынашивание. Полученные нами данные совпадают с данными литературы, согласно которым осложнения при беременности и в родах у женщин с миомой матки встречаются в 60-80% случаев. Чаще всего во время беременности у пациенток с миомой матки происходит угроза ее прерывания (77%)14. Средний возраст начала менструаций был сопоставим во всех трех группах: 12,80±0,15; 13,16±0,23 и 13,02±0,19 года (р=0,347; р=0,439). При оценке характеристик менструального цикла у женщин всех трех групп обращал на себя внимание тот факт, что средняя его продолжительность была также сопоставима: 28,73±0,38; 27,27±0,47 и 27,89±0,51 дня соответственно (р=0,121; р=0,775), однако продолжительность менструального кровотечения у женщин с миомой матки была достоверно больше, чем в контрольной группе: 5,76±0,22; 5,94±0,24 дня по сравнению с 5,23±0,19 дня (р=0,072; р=0,047). При этом в целом во всех трех группах отмечалась достаточная регулярность цикла: в 100% (30) случаев в контрольной группе, в 86,67% (39) среди женщин второй группы и 89,36% (42) среди пациенток третьей группы. Пациентки с миомой матки закономерно чаще отмечали более болезненное и обильное течение менструаций. Отмечая интенсивность менструальных болей в баллах по измерительной шкале от 0 до 10, женщины из группы контроля не отмечали никакой боли и дискомфорта во время менструаций, при том что женщины из второй группы в среднем оценивали болезненность своих менструаций в 5,00±0,57 балла (р<0,001), а пациентки третьей группы - в 6,21±0,49 балла (р<0,001). Обильность менструаций оценивалась по количеству прокладок, меняемых женщинами в течение менструального кровотечения. Пациентки с миомой матки меняли достоверно большее количество прокладок, чем женщины в контрольной группе: 5,20±0,15 и 5,32±0,17 по сравнению с 3,63±0,15 в группе контроля (р<0,001). При этом необходимо отметить, что 64% (59) пациенток с миомой матки из второй и третьей групп пользовались прокладками максимальной степени защиты, тогда как в контрольной группе таких случаев было лишь 16,67% (5) (р<0,001). Анализ структуры экстрагенитальной патологии показал, что у женщин с миомой матки по сравнению с группой контроля достоверно чаще встречается хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия (вследствие меноррагий), что составило 56,55% (26), при отсутствии встречаемости данной патологии у женщин без миомы матки. Среди клинических проявлений миомы матки преобладали: болевой синдром, нарушения менструального цикла по типу менометроррагий, нарушения функций тазовых органов по типу учащенного мочеиспускания, либо, напротив, задержек мочеиспускания, а также сочетания болевого синдрома и менометроррагий (рисунок 2). Обращает на себя внимание преобладание в клинической симптоматике болевого синдрома у пациенток второй группы 40% (18). Менометроррагии у данной группы пациенток встречались несколько реже - в 35,55% (16) случаев, а сочетание двух последних симптомов было выявлено у 22,22% (10) женщин. В третьей группе пациенток структура клинических проявлений миомы матки имела несколько иной характер: преобладала сочетанная симптоматика - 53,19% (25), а изолированные проявления болевого синдрома и нарушения менструального цикла встречались несколько реже - 17,02% (8) и 25,53% (12) соответственно. Полученные данные коррелируют с данными литературы, согласно которым средняя частота встречаемости менометроррагий у пациенток с миомой матки составляет 30%15,16. В целом 91,3% (84) пациенток с миомой матки отметили негативное влияние данного заболевания на свой эмоциональный фон, 82,6% (76) - на свою трудоспособность, а 61,9% (57) - на сексуальную сферу жизни. У женщин с миомой матки по сравнению с группой контроля достоверно чаще встречается хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия (вследствие меноррагий), что составило 56,55% (26), при отсутствии встречаемости данной патологии у женщин без миомы матки. При анализе параметров общего анализа крови у пациенток до операции обращала на себя внимание частота встречаемости анемии в группе пациенток с эмболизацией маточных артерий (средние цифры гемоглобина составили 114,47±2,56 г/л) по сравнению с исходными показателями гемоглобина 121,93±2,57 г/л у пациенток второй группы (р=0,085), а различия с контрольной группой были еще заметнее - 127,23±1,23 г/л (р=0,001). Таким образом, можно отметить важное преимущество эмболизации маточных артерий в качестве органосохраняющего метода лечения миомы матки: возможность выполнения данного вмешательства у пациенток с анемией из-за значительно меньшего объема кровопотери: 31,91±31,91 мл по сравнению с консервативной миомэктомией: 224,00±20,18 мл (р<0,001), так как не всегда удается скомпенсировать пациентку с хронической анемией вследствие меноррагий до нормального уровня показателей гемоглобина. Эмболизация маточных артерий имела преимущество перед консервативной миомэктомией по наименьшей продолжительности самой операции: 43,78±1,89 и 32,89±1,54 мин. (р<0,001) и пребывания в стационаре: 8,53±0,30 и 6,60±0,37 койко-дня (р<0,001), а также по практическому отсутствию необходимости в анестезиологическом пособии. У 44% (20) пациенток консервативная миомэктомия выполнялась под энтротрахеальным наркозом, 56% (25) - под спинальной анестезией, при этом в 98% (46) случаев эмболизация маточных артерий выполнялась под местной анестезией, и лишь в одном случае для обезболивания пациентки потребовалось проведение внутривенного обезболивания. Через 5 месяцев после проведенного лечения все пациентки приходили на контрольный осмотр. После проведенного лечения отсутствие каких-либо жалоб отмечали 67% пациенток (р<0,001), практически в 2 раза уменьшилось число пациенток с проявлениями болевого синдрома (р=0,007) и в 14 раз сократилось количество женщин, страдавших маточными кровотечениями (р<0,001) (рисунок 3). При сравнении клинических исходов у пациенток в обеих группах (рисунок 4) наилучшие результаты были получены после консервативной миомэктомии: 36 женщин (80%) не предъявляли никаких жалоб и отмечали значительное улучшение самочувствия, при том что после эмболизации маточных артерий отсутствие клинической симптоматики отмечали 26 пациенток (55,32%) (р=0,003). Наиболее часто пациенток беспокоило наличие болевого синдрома, на проявления которого продолжали предъявлять жалобы 8 женщин (17,02%) после эмболизации маточных артерий и 6 (13,33%) из второй, после консервативной миомэктомии. Нарушения менструально-овариального цикла достоверно чаще наблюдались у пациенток после эмболизации маточных артерий - 10 пациенток (21,28%) (причем в 6 случаях у пациенток в возрасте, близком к перименопаузальному, наступала аменорея) и всего лишь у 2 пациенток после консервативной миомэктомии (4,44%) (р=0,003). В трех случаях у пациенток после эмболизации маточных артерий наступило рождение субмукозно расположенного миоматозного узла. У 1 женщины спустя 5 месяцев после проведенной консервативной миомэктомии наступил рецидив миомы матки, по данным УЗИ. Также необходимо отметить, что спустя 5 и 6 месяцев после проведенного лечения миомы матки в группе пациенток, которым проводилась эмболотерапия, у 2 женщин наступила беременность (р<0,001), впоследствии завершившаяся срочными родами, в обоих случаях путем операции кесарево сечение. В группе женщин с миомой матки, которым была выполнена консервативная миомэктомия, беременность наступила у 5 женщин (р<0,001). Причем у 1 пациентки беременность возникла спустя всего 5 месяцев после операции, вследствие нарушения женщиной графика приема контрацептивов, и была не запланированной. У 2 женщин после консервативной миомэктомии беременность возникла спустя 12 месяцев в результате ЭКО, и у 2 было отмечено самопроизвольное возникновение беременности. Во всех случаях беременность завершилась срочными оперативными родами путем операции кесарево сечение. Дети родились с хорошей оценкой по шкале Апгар. При сравнении показателей периферической крови через 5 месяцев после проведенного лечения цифры гемоглобина были сопоставимы и составили 124,13±1,41 г/л во второй группе и 119,30±1,98 г/л в третьей группе соответственно (р=0,122). Выводы. При сопоставлении клинической эффективности консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий выявлено, что эмболизация маточных артерий как органосохраняющий метод лечения миомы матки имеет преимущество по сравнению с консервативной миомэктомией по достоверно меньшей длительности самой операции и пребывания в стационаре, отсутствию потребности в анестезиологическом пособии и интраоперационных осложнений, а также позволяет произвести лечение миомы матки пациенткам с анемией. При оценке клинических исходов двух представленных методов лечения миомы матки достоверные положительные клинические результаты были получены спустя 5 месяцев после обоих видов вмешательств. Однако после консервативной миомэктомии, как после более радикального метода лечения, клинический эффект в краткосрочной перспективе был более значимым по сравнению с эмболизацией маточных артерий (более быстрые темпы регрессии болевого синдрома и меноррагий).

About the authors

E I Basina

References

Supplementary files