Surgical treatment options for symptomatic vitreomacular adhesion and its complications

Full Text

Введение. В настоящее время очевидно, что все анатомические структуры витреомакулярного интерфейса взаимно влияют друг на друга. Патология любой из них отражается на анатомии и функционировании других окружающих ее структур. Симптоматическая витреомакулярная адгезия (ВМА) представляет собой локальное прикрепление заднего гиалоида к поверхности сетчатки на фоне полного отслоения его от остальной поверхности сетчатки1,2. При этом нарастающая витреомакулярная тракция вызывает анатомические нарушения в сетчатке, что приводит к развитию витреомакулярного тракционного синдрома3. В последние годы появилось мнение, что в зависимости от протяженности ВМА, от направленности и мощности витреомакулярной тракции поражение самой макулярной области может быть представлено различными симптомо-комплексами и клиническими формами: идиопатическое макулярное отверстие, эпимакулярный фиброз, тракционный макулярный отек при диабетической и посттромботической ретинопатии, фовеошизис, экссудативная возрастная макулодистрофия4. Цель работы: оценить эффективность различных вариантов витреоретинальной хирургии у пациентов с симптоматической витреомакулярной адгезией и ее осложнений. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 124 пациента с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной полным макулярным разрывом, эпимакулярными мембранами, ламеллярным разрывом и фовеошизисом. Глазное дно обследовано панфундус-линзой и линзой Гольдмана. Пациенты разделены нами на группы. Первую группу составили 32 пациента с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной полным макулярным разрывом (ПМР). Средняя корригированная острота зрения до операции составляла 0,09±0,01. ПМР по классификации J.Gass (1988) были отнесены ко II (5), III (19) и IV (8) стадиям заболевания. До операции средний диаметр ИМР на уровне нейросенсорного эпителия (минимальный диаметр) был 297±56 µm (от 214 до 583 µm), средний диаметр на уровне пигментного эпителия (максимальный диаметр) - 1013±112 µm (от 324 до 1764 µm). Вторую группу составили 64 пациента с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной эпимакулярными мембранами. Средняя корригированная острота зрения до операции составляла 0,12±0,01. У 12 пациентов до операции была артифакия. ЭММ по классификации J. Gass (1997) был отнесен ко II (6 пациента) и III ( 18 пациентов) степеням выраженности. Третью группу составили 13 пациентов с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной ламеллярным разрывом. Средняя корригированная острота зрения до операции составляла 0,32±0,01. Четвертую группу составили 15 пациентов с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной фовеошизисом. Средний возраст пациентов составил 54,2±3,1 лет. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,06±0,01. Пациентам выполнено традиционное офтальмологическое обследование в динамике: до операции, при выписке, через 1, 3, 6 мес. Всем пациентам выполнен B-scan 3 Mentor (Tecnar Ophthasonic). Пациентам, кроме традиционных офтальмологических обследований, выполнена ОКТ на томографах: RTV-100 (Optovue) и SPECTRALIS (Heidelberg Engineering). В работе использованы хирургическая система «CONSTELLATION» (ALCON), операционный микроскоп «MOLLER WEDEL Hi-R 900» с «EIBOS-200», цанговые пинцеты ALCON, Grieshaber, растворы Triamcinolone acetonide, Membran blue (Dual), Brilliant Blue G (Brilliant Peel, Fluoron, Германия), жидкие и газообразные ПФОС, силиконовое масло. Результаты. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, искажения в поле зрения, метаморфопсии. Офтальмоскопия глазного дна панфундус-линзой и линзой Гольдмана позволяла диагностировать симптоматическую витреомакулярную адгезию осложненную полным макулярным разрывом, эпимакулярными мембранами, ламеллярным разрывом и фовеошизисом. В первой группе пациентов хирургическая тактика была следующей: у пациентов со II стадией ПМР витреоретинальное вмешательство начиналось формированием двух портов в плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25+gauge фирмы «Alcon» с клапанной системой. Отделение заднего гиалойда от сетчатки проводили цанговым пинцетом по традиционной технологии. Заканчивали операцию удалением троакаров и диатермией. Пациентам с III (19) и IV (8) стадиям ПМР витреоретинальную хирургию ИМР выполняли по стандартной технологии. Отличительной особенностью окрашивания ВПМ красителем было медленное и дозированное напластование его на макулярную область, что вызывало окрашивание ВПМ в голубой цвет избирательно, лишь в центральных отделах сетчатки. При этом окрашивание ВПМ достигалось малыми дозами красителя благодаря отсутствию проникновения его в витреальную полость. У всех пациентов выполнен макулорексис с контрастированием внутренней пограничной мембраны красителем Brilliant Blue G. Всем пациентам операцию заканчивали тампонадой витреальной полости стерильным воздухом. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, побочных токсических явлений не наблюдалось. Положительный анатомический результат - закрытие ПМР - достигнут у (31) 97% пациентов однократным вмешательством и был подтвержден на ОКТ. У одного пациента всвязи с неполным закрытием разрыва на 5 сутки выполнена ревизия сетчатки с повторной тампонадой витреальной полости воздухом, в результате чего достигнуто полное закрытие разрыва, подтвержденное ОКТ. При выписке средняя корригированная острота зрения повысилась до 0,36±0,02. Наблюдение за пациентами в течение последующих шести месяцев выявило стабильность полученных результатов. Во второй группе пациентов у 7 витреоретинальное вмешательство начиналось формированием двух портов в плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25+gauge фирмы «Alcon» с клапанной системой. Пилинг эпимакулярных мембран проводили цанговым пинцетом по традиционной технологии. После удаления эпимакулярных мембран освобожденная от нее область хорошо контрастировала с окружающей сетчаткой, указывая на эффективность проведенной процедуры. Заканчивали операцию удалением троакаров и диатермией. Остальным пациентам проводили витреоретинальную хирургию ЭММ по стандартной технологии. В результате проведенной хирургии полное удаление визуализируемой эпимакулярной ткани было получено у всех пациентов. В раннем послеоперационном периоде отмечалось уменьшение ретинального отека, рассасывание мелких ретинальных кровоизлияний, восстановление анатомического профиля макулы. Большая часть пациентов отметили уменьшение метаморфопсий. Повышение максимально корригированной остроты зрения носило статистически значимый характер (р<0,05) и увеличилось у всех пациентов с 0,38±0,01. Все пациенты субъективно отмечали снижение метаморфопсий и повышение комфортности зрения. Всем пациентам при выписке проводилась диагностика ОКТ по данным которой было отмечено удаление эпимакулярных мембран у всех пациентов. В третьей группе пациентов с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной ламеллярным разрывом витреоретинальную хирургию выполняли по стандартной технологии. У всех пациентов выполнен макулорексис с контрастированием внутренней пограничной мембраны красителем Brilliant Blue G. Всем пациентам операцию заканчивали тампонадой витреальной полости стерильным воздухом. При выписке средняя корригированная острота зрения повысилась до 0,42±0,01. Наблюдение за пациентами в течение последующих шести месяцев выявило стабильность полученных результатов. В четвертой группе всем пациентам с симптоматической витреомакулярной адгезией осложненной фовеошизисом, выполнена микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G. Стекловидное тело удалялось максимально полно с ревизией на 360 градусов периферических отделов сетчатки с применением склеродепрессора Schmidt. Пилинг задней гиалоидной мембраны проведен с использованием Triamcinolone acetonide. У 12 пациентов выполнен макулорексис с контрастированием внутренней пограничной мембраны красителем Brilliant Blue G; у остальных трех пациентов от макулорексиса решено было отказаться из-за резкого истончения внутреннего листка сетчатки и угрозы ятрогенного её разрыва. После тампонады витреальной полости жидким ПФОС у одного больного с наиболее распространенным фовеошизисом выполнен лазерный барраж макулярной зоны. Всем пациентам операцию заканчивали одномоментной заменой ПФОС на силиконовое масло. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось уменьшение ретинального отека, постепенное сближение внутреннего и внешнего листков расслоенной сетчатки, частичное восстановление анатомического профиля фовеальной области и всей макулы. МКОЗ увеличилась с 0,06±0,01 до 0,16±0,01. Субъективно пациенты отмечали снижение метаморфопсий и повышение комфортности зрения. В позднем послеоперационном периоде, через 3-6 мес. после витреоретинальной хирургии, силиконовое масло удалено у всех пациентов. В четырех случаях проведена экстракция развившейся катаракты с имплантацией искусственной линзы. В сроки наблюдения до 6 мес. рецидива фовеошизиса не наблюдалось ни у одного пациента. Обсуждение. Витреомакулярная адгезия (ВМА), обусловленная частичной («аномальная» или «патологическая») задней отслойкой стекловидного тела, может протекать бессимптомно, не вызывая у пациентов ни снижения остроты зрения, ни каких либо жалоб. Однако, возможен и другой сценарий - развитие «симптоматической ВМА», когда нарастающая тракция со стороны стекловидного тела (витреомакулярная тракция) приводит к анатомическим нарушениям витреомакулярного интерфейса - развивается витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС). В зависимости от протяженности и выраженности ВМА, от направленности и мощности вектора сил витреомакулярной тракции, ВМТС может быть представлен различными клиническими формами: идиопатическое макулярное отверстие, эпимакулярный фиброз, тракционный макулярный отек при диабетической и посттромботической ретинопатии, экссудативная возрастная макулодистрофия, фовеошизис5. Связь между стекловидным телом и поверхностью сетчатки ослабевает с возрастом и является следствием структурных изменений витрео-ретинального интерфейса включающего модификацию коллагенового комплекса, осаждение клеток и клеточного матрикса, белков на поверхность ВПМ, а как следствие ее утолщение. Возрастные изменения стекловидного тела, а так же изменения витреоретинального интерфейса осложняются существующей стойкой витрео-макулярной адгезией после ЗОСТ. Проведенные исследования по ультразвуковой диагностики, а так же ОКТ исследования витрео-ретинального интерфейса, показали что ЗОСТ начинается вокруг фовео в заднем полюсе глаза и постепенно прогрессирует на периферию6. Как показывают работы Uchino, при неполной или частичной ЗОСТ, витрео-макулярная связь сохраняется в верхнем квадранте перифовеолярно7. Различные степени витрео-ретинальной адгезии в области макулы и зрительного нерва характеризуются неполной ЗОСТ, которая сохраняется как правило длительное время и в конечном счете переходит в полную ЗОСТ. Такая существующая витрео-макулярная адгезия в области перифовеа, может вызывать передне-задние тракции которые в свою очередь усугубляют витрео-макулярный интрефейс. В свою очередь витрео-папиллярная адгезия может менять вектор сил в тангенциальном направлении и влияет так же на витрео-макулярную тракцию. В таком случае витрео-макулярная тракция может изменять ретинальную анатомию вызывая макулярный дефект. Так же патологический эффект витрео-макулярной тракции может в последующим влиять на хроническое воспаление, клеточную пролиферацию, изменение уровня цитокинов. Различия в силе и мощности существующей витрео-ретинальной адгезии, а так же индивидуальные особенности в структурных изменениях витрео-макулярного интерфейса могут влиять на разнообразие витре-макулярных тракций и вызывать развитие различных витрео-макулярных патологий8. За последнее время усовершенствовались имеющиеся и возникли новые методы диагностики и лечения патологии макулярной области. Центральное место в лечении этой патологии заняли на сегодняшний день новейшие ретиновитреальные хирургические технологии. Революционные достижения этой хирургии позволили не только поднять на качественно новый уровень хирургическое лечение макулярной патологии, но и разработать абсолютно новые хирургические подходы в ее лечении. Единые подходы, общие хирургические правила и технологии позволяют разрабатывать и использовать современные ретиновитреальные технологии в хирургическом лечении перечисленных тяжелых заболеваний заднего отдела глаза9. В настоящее время технология удаления эпимакулярных мембран без витрэктомии позволяет проводить хирургию данных пациентов безопасно и эффективно10. Проведенные клинические и экспериментальные исследования доказали безопасность данной технологии11. Полное удаление ИЭФ обеспечивает максимальный функциональный эффект операции12. Но пропущенные во время пилинга даже небольшие островки эпиретинальной ткани являются причиной не только низкого функционального эффекта, но и являются источником рецидива заболевания. В связи с этим одномоментное удаление ВПМ с оставшимися на ней обрывками эпиретинальной ткани обеспечивает гарантировано полное очищение ретинальной поверхности, устраняет тангенциальную тракцию и улучшает клинический и функциональный эффект операции13. Одним из существенных недостатков метода является отсутствие возможности контрастирования удаляемых эпиретинальных структур14. Данный недостаток компенсируется возможностью перехода на стандартную технологию проведения вмешательства, а именно переход на трехпортовую витрэктомию. Таким образом, более глубокое понимание роли стекловидного тела и витрео-макулярной тракции, ведет к развитию и появлению новых стратегий в диагностики и лечении заболеваний витрео-макулярного интерфейса. Те технологии, которые существуют на сегодняшний день, требуют дальнейшего изучения и усовершенствования. А более точные показания и противопоказания к их применению должны быть определены в ближайшее время. Такое дальнейшее развитие, безусловно, должно быть связано с еще более качественной визуализацией, чтобы было видно не только тракцию, но и ту патологию, при которой возможно успешное применение лечебных технологий. Выводы 1. Стандартом лечения симптоматической витрео-макулярной адгезии осложненной полным макулярным разрывом, эпимакулярными мембранами, ламеллярным разрывом и фовеошизисом является хромовитрэктомия. 2. Методика хирургии идиопатического эпимакулярного фиброза и пилинга ЗГМ без витрэктомии позволяет эффективно и безопасно проводить удаление идиопатического эпимакулярного фиброза и лечение ПМР II стадии.

About the authors

V S Stebnev

References

Supplementary files