Sphincter modelling methods in formation of end colostomy

Full Text

Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний. Ежегодная заболеваемость КРР в мире достигает 1,2 млн. случаев. По данным статистики КРР в России за последние 20 лет переместился с 6-го на 2-е место как по распространенности, так и по причине смертности в структуре злокачественных новообразований1. Наряду с обоснованным стремлением и имеющимися техническими возможностями выполнения радикальных резекций с формированием первичных анастомозов не уменьшается количество обструктивных резекций толстой кишки, число которых при левосторонней локализации осложненной опухоли достигает 90%2. Неконтролируемое функционирование калового свища для пациентов является тяжелой психологической травмой, с которой многие из них не могут справиться на протяжении всей жизни. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный параколостомическими осложнениями значительно снижает качество жизни пациентов3. Проблема состоит не столько в неконтролируемом выделении кишечного содержимого, сколько в непроизвольном и внезапном для больного характере опорожнения стомы - отсутствии предупреждающего позыва4. Анализ литературы, посвященный проблеме формирования кишечных свищей показал, что отдельные вопросы в данной проблеме нуждаются в дальнейшем уточнении и изучении5. Накопленный опыт заставляет более критично оценить функциональные результаты некоторых видов сфинктеросохраняющих резекций, в частности брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и интерсфинктерной резекции прямой кишки. Качество жизни после данных операций часто уступает радикальным колостомирующим оперативным вмешательствам6. Цель исследования: Улучшение качества жизни больных после обструктивных резекций толстой кишки. Материалы и методы исследования. Изучен опыт применения различных способов формирования одноствольной колостомы у 92 больных с дистальным КРР, находившихся на лечении в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере (СОКОД) и хирургических отделениях общей лечебной сети в 2009-2010 гг. Всем пациентам были выполнены обструктивные резекции сигмовидной, прямой кишки или брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки. Из общего числа исследуемых больных у 75 (81,5%) человек причиной обструктивного варианта резекции толстой кишки и формирования одноствольной колостомы было осложненное течение КРР, пожилой возраст с сопутствующей терапевтической патологией. Среди исследуемых пациентов было 36 (39,2%) мужчин, 56 (60,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 68,6 лет. Осложнения со стороны колостомы и параколостомические осложнения изучались в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (до 12 мес.). Функция колостомы, сформированной по предложенному способу, изучалась в периоды 1, 6, 12 мес. после операции. Все использованные способы выведения одноствольной колостомы распределены на три группы. I группа: «рутинный способ» формирования одноствольной колостомы применен у 42 (46,6%) человек с выведением кишки через всю толщу передней брюшной стенки, подшиванием брюшины к краям кожи и фиксацией к стенке кишки. II группа: чрезбрюшинная одноствольная колостома сформирована у 26 (28,2%) человек с фиксацией стенки кишки к коже отдельными узловыми швами. III группа: забрюшинная одноствольная колостома с моделированием неосфинктера в виде клапана-манжеты по предложенному нами способу сформирована у 24 (26,2%) человек. Результаты исследования и их обсуждение. В I группе пациентов осложнения в виде нагноения клетчатки, концевой некроз и ретракция колостомы, параколостомическая грыжа диагностированы у 25 (27%) больных. Осложнения во II группе развились у 11 (12%) пациентов. Осложнения ближайшего послеоперационного периода в виде местных воспалительных изменений диагностированы у 3 (3,2%) больных III группы. В отделении колопроктологии СОКОД предложен и применен на практике способ формирования одноствольной забрюшинной колостомы с клапаном-манжетой в дистальном отделе толстой кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку . Реализация способа осуществляется следующим образом. После выполнения обструктивной резекции на дистальном конце толстой кишки, отступив от линии механического шва на 30-40 мм, производят один или два разреза серозной оболочки до мышечного слоя на расстоянии 5-7 мм друг от друга, циркулярно накладывают 5-7 серо-серозных узловых швов, захватывая стенку кишки выше и ниже циркулярного разреза, создавая тем самым инвагинацию стенки кишки внутрь и образуя циркулярный клапан-манжету. В шахматном порядке делают поперечные насечки серозно-мышечной оболочки дистального отдела толстой кишки длиной 5-10 мм на расстоянии 20-30 мм друг от друга с расчетом, чтобы участки серозомиотомии в последующем находились забрюшинно. Формируют забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводят подготовленный участок толстой кишки и фиксируют узловыми швами к коже, при этом клапан-манжету располагают ниже уровня апоневроза. Через 1 сутки просвет кишки вскрывают по линии механического шва (рис.1). В послеоперационном периоде в сроки 1-6-12 месяцев проведено обследование 16 пациентов III группы, включающее объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики. С целью визуализации клапана-манжеты использовали ультразвуковую диагностику (рис. 2). Изучалась частота опорожнения стомы, многомоментность опорожнения, ощущение позыва на опорожнение колостомы, необходимость применения слабительных препаратов и очистительных клизм. Основные параметры функции одноствольной колостомы с клапаном-манжетой приведены в таблице 1. Как видно из таблицы №1, в динамике от 1 до 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем исследуемым показателям. У значительной части больных (81,25%) появился устойчивый предшествующий позыв на опорожнение колостомы в виде незначительного чувства тяжести и распирания в проекции стомы. В быту 5 (31%) пациентов не пользовались калоприемниками в связи с достаточным контролем за опорожнением стомы. Выводы. Применение сфинктеромоделирующих методик при формировании одноствольной колостомы позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов.

About the authors

A V Meshkov

References

Supplementary files