Practice of intraoperative ultrasonography during thoracoscopic surgery

Full Text

При диагностике и лечении очаговых заболеваний органов грудной клетки возникают различные диагностические и терапевтические сложности. КТ, МРТ с применением контраста являются общепринятыми методами, несмотря на то что могут быть получены ложноположительные и ложноотрицательные результаты в определении природы новообразований. Трансторакальная биопсия может помочь избежать хирургического вмешательства, однако остается большой риск ложноотрицательного результата и большая вероятность осложнений. Нужна определенная осторожность при постановке диагноза по единичному пульмонологическому образованию, если он поставлен на основе неполной информации. В настоящее время при диагностике и лечении очаговых заболеваний органов грудной клетки получило широкое распространение использование современной торакоскопической техники, имеющей доказанные преимущества перед традиционными методами1,2,3. Несмотря на несравнимые плюсы применения видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) в сравнении с классической торакотомией и отличное овладение методом современными специалистами, большинство торакальных хирургов по-прежнему сталкиваются с трудностями, связанными со сложностью локализации патологического очага в легочной паренхиме4. В основном подобные проблемы обусловлены низкой плотностью искомого очага в легочной паренхиме или глубоким его расположением относительно поверхности легочной ткани, в связи с чем инструментальная пальпация зоны патологического очага становится малоинформативной, а пальцевая пальпация остается невозможной без конверсии5,6. По данным различных исследований, применение интраоперационной ультразвуковой диагностики как дополнительного метода визуализации при ВАТС, проводимых по поводу наличия очаговых образований в легких, играет важную роль на этапе поиска патологического очага и наведения электрода при выполнении интраоперационной радиочастотной термоаблации7,8,9,10. Преимуществом данного метода является его высокая чувствительность и специфичность, при отсутствии необходимости расширения объёма оперативного вмешательства11. Цель исследования: оценить эффективность применения интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) при ВАТС на этапе поиска периферических образований в толще легочной паренхимы на основании изучения характеристик продолжительности подобного оперативного вмешательства, частоты послеоперационных осложнений и среднего послеоперационного койко-дня. Материалы и методы исследования. В период с 2013 по 2014 год включительно на базе торакального отделение СОКОД было проведено 336 оперативных вмешательств с применением ВАТС по поводу периферических образований в легких. Вмешательства проводились с диагностической и лечебной целью. Из них лишь у 231 пациента патологические очаги в легких были солитарными. У оставшихся 105 пациентов, по данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, выполненной на этапе поликлинического обследования, новообразования в легких имели множественный характер (от 2 до 5 патологических очагов), отмечалось как одностороннее, так и двухстороннее поражение легочной ткани. В наше исследование вошло 186 пациентов из 231. 45 пациентов были исключены в соответствии со следующими критериями: 1. Морфологическими субстратами опухолевого образования в легком должны были являться доброкачественные новообразования различной гистологической структуры, метастазы экстраторакального рака, очаговые специфические гранулематозные воспаления. 2. У больных в исследуемых группах отсутствовали признаки хронических заболеваний легких в любой стадии (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диффузный фиброз легких), хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии суб- и декомпенсации, а также отсутствие хронической сердечной недостаточности тяжелой степени. Пациенты, взятые в исследование, были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основную группу вошло 47 больных, которым было выполнено ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом и у которых в ходе операции применялось ИОУЗИ для уточнения топографии периферического образования и выбора оптимального объема резекции. В контрольную группу вошли 139 пациентов, которым также выполнено ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом, но поиск патологического очага и выбор оптимальных границ резекции проводился с применением визуального осмотра, инструментальной пальпации, выполнения миниторакотомии (длина разреза менее 10 см) с последующей пальцевой пальпацией легочной ткани. Соотношение мужчин и женщин в основной и контрольной группе было 1:1. Распределение участников по возрасту близко к нормальному. Средний возраст пациентов в основной группе составил 57,85±3,84 года, в контрольной группе - 57,16±4,64 года. На этапе догоспитального обследования всем пациентам обеих групп проводилась КТ грудной клетки с контрастным усилением (Омнипак 350). Во всех случаях ранее выявленные при крупнокадровой флюорографии или рентгенографии грудной клетки интрапаренхиматозные образования легких четко выявлялись при КТ грудной клетки. Медиастинальная лимфоаденопатия и/или плевральные утолщения у пациентов обеих групп в процессе обследования выявлены не были. Также на этапе дообследования всем пациентам выполнялось определение состояния функции внешнего дыхания (ФВД). Уровень дыхательной функции у них был в пределах нормы (объем форсированного выдоха за 1 секунду составил 2147 ± 668 мл; форсированная жизненная емкость легких 2806 ± 906 мл; процент объема форсированного выдоха за 1 секунду 78,9% ± 7,1%; процент жизненной емкости легких 103,2% ± 16,9%). По результатам проведенного обследования у всех пациентов основной и контрольной групп были диагностированы солитарные периферические интрапаренхиматозные образования легких, локализованные в различных долях. Стоит отметить, что локализация патологического очага в различных долях левого легкого наблюдалась в 84 случаях (21 случай в основной группе, 63 - в контрольной), в различных долях правого легкого - в 102 случаях (распределение по группам: 26 и 76 соответственно) (таблица 1). Размеры образований периферических очагов варьировались от 1 до 3 см в максимальном измерении (таблица 2). Больные обеих групп поступили в торакальное отделение ГБУЗ СОКОД для проведения хирургического лечения. После проведения необходимой предоперационной подготовки пациенты направлялись в операционную. Во всех случаях пациенты получали общую анестезию, искусственная вентиляция легких осуществлялась с помощью двойной эндотрахеальной трубки. Сразу после интубации начиналась вентиляция одного непораженного легкого, пациент переворачивался на здоровый бок. Больным контрольной группы выполнялась ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом. В плевральную полость с пораженной стороны через торакопорт, установленный в 5 межреберье по передней подмышечной линии, вводилась эндоскопическая камера. После ревизии плевральной полости дополнительно устанавливались 2 торакопорта (I - по срединно-ключичной линии во 2 межреберье, II - по срединно-ключичной линии в 7 межреберье) для введения манипуляторов. Проводилась инструментальная пальпация легкого в области образования. Если на данном этапе удавалось четко определить локализацию патологического очага и его размеры, выполнялась атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей. Если же после выполнения ревизии и инструментальной пальпации определить локализацию и границы искомого образования не удавалось, извлекался один из торакопортов и проводилась пальцевая пальпация легкого. При ее не информативности выполнялась миниторакотомия в проекции одного из ранее выполненных разрезов, проводились повторная ревизия, пальпация, а затем атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей. После этого проводился тщательный гемостаз. Торакопорты удалялись, в плевральную полость устанавливались два силиконовых дренажа. Операционные раны послойно ушивались. Больным основной группы выполнялась ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом с использованием ИОУЗИ. Последовательно устанавливалось 4 торакопорта: I - по передней подмышечной линии в 5 межреберье, II - по срединно-ключичной линии в 5 межреберье, III - по срединно-ключичной линии во 2 межреберье, IV - по срединно-ключичной линии в 7 межреберье. При локализации патологического очага на передней поверхности легкого I торакопорт использовался для введения эндоскопического УЗИ-датчика для УЗИ-исследования, соответственно во II торакопорт вводилась эндоскопическая видеокамера. При локализации патологического очага на задней поверхности легкого II торакопорт использовался для введения эндоскопического УЗИ-датчика для УЗИ-исследования, соответственно в I торакопорт вводилась эндоскопическая видеокамера. III и IV торакопорты - для введения манипуляторов. Для проведения ИОУЗИ легкого пациент переводился на искусственную вентиляцию одного легкого. Исследуемое легкое выключалось из дыхания, коллабировалось и проводилось УЗИ-исследование. В случаях снижения сатурации крови кислородом менее 80% больного переводили на искусственную вентиляцию обоих легких до повышения сатурации крови кислородом более 90%, после чего пациента снова переводили на искусственную вентиляцию одного легкого, коллабировали исследуемое легкое и продолжали УЗИ-исследование12,13,14. Перед началом исследования в один из торакопортов наливали теплый стандартный, стерильный физиологический раствор (NaCL) в количестве 800-1200 мл до полного покрытия поверхности исследуемого легкого жидкостью шириной 3-5 мм. Затем проводили непосредственно ИОУЗИ на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания), используя эндоскопический конвексный УЗИ-датчик 5-10 Гц №8666 фирмы В-К Medical (Дания), который проводили через порт к паренхиме легкого. Легочными зажимами через порты III и IV растягивали ткань легкого, после чего образовывалась площадка, куда под контролем эндоскопической видеокамеры ставили эндоскопический УЗИ-датчик. Хороший контакт УЗИ-датчика с легким за счет жидкостной прослойки 3-5 мм (физиологический раствор) позволял улучшить проводимость ультразвукового сигнала от эндоскопического УЗИ-датчика к паренхиме легкого и соответственно к более точному УЗИ-исследованию легкого. В ходе исследования датчик перемещался по паренхиме легкого, определялись размеры, эхогенность и границы новообразования легкого, планировался объем и границы резекции. В случаях глубокого расположения патологического очага или его локализации вблизи легочной артерии, легочной вены, их крупных ветвей, бронхов крупного калибра изучалась их взаимосвязь с образованием. После завершения исследования УЗИ-датчик извлекался, эндоскопическим отсосом удалялся стерильный физиологический раствор (NaCL) из плевральной полости, выполнялась атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей по намеченным границам. После этого проводился гемостаз. Также удаляли торакопорты, устанавливали дренажи в плевральную полость, операционные раны послойно ушивались. Во всех случаях наблюдений удаленный сегмент легкого с образованием направлялся на гистологическое исследование. Результаты исследования и их обсуждение. По данным гистологического исследования удаленного операционного препарата, в основной группе в 19 случаях наблюдений (40,4%) периферическая опухоль являлась доброкачественным новообразованием, в 20 случаях (42,6%) - метастазом удаленного экстрапульмонального рака, в 8 случаях (17,0%) - туберкуломой. В контрольной группе морфологическим субстратом удаленной опухоли в 63 наблюдениях (45,3%) явилось доброкачественное новообразование, в 48 (34,5%) - метастаз удаленного экстрапульмонального рака, в 28 (20,2%) - туберкулома (таблица 3). Морфологическая структура доброкачественных новообразований была представлена: хондоматозными гамартомами, липоматозными гамартомами. При выполнении оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы локализация и границы патологического очага были определены на этапе ревизии и инструментальной пальпации в 28 наблюдениях (20,1%). В 42 наблюдениях (30,2%) дополнительно потребовалась пальцевая пальпация, а в 69 наблюдениях (49,6%) возникла необходимость выполнения миниторакотомии. При выполнении оперативного вмешательства у пациентов основной группы локализация и границы патологического очага во всех 47 наблюдениях (100% пациентов основной группы) были четко определены на этапе ИОУЗИ. В 38 случаях наблюдалась высокая эхогенность исследуемой опухоли, в 6 случаях - низкая. В основной группе среднее время, затраченное на определение локализации и границ патологического очага в легочной ткани, составило 15±2,45 мин., в контрольной группе - 22,5 ±7,51 мин. (р<0,001). Общее время оперативного вмешательства в основной и контрольных группах составило 44,47±14,23 мин. (от 20 мин. до 90 мин.) и 70,27±19,89 мин. (от 30 мин. до 120 мин.) соответственно (р<0,001). Достоверная разница была достигнута за счет этапа операции по выявлению опухоли в легком. В послеоперационном периоде тяжелых осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, ни в основной, ни в контрольной группах не наблюдалось. Наиболее часто встречающимся осложнением явилось длительное альвеолярное просачивание: 4 случая в основной группе (8,5%) и 17 случаев в контрольной (12,2%) (р<0,001). Также в 1 (2,1%) случае в основной группе и 9 случаях в контрольной (6,5%) отмечалось появление незначительно выраженной подкожной эмфиземы, которая в большинстве случаев ограничивалась областью послеоперационной раны и лишь в у 2 пациентов контрольной группы эмфизема распространялась до надключичной области (р<0,001). В 1 случае в основной группе (2,1%) и 2 случаях в контрольной (1,4%) в раннем послеоперационном периоде отмечалось наличие малого свернувшегося гемоторакса, который в течение 2-3 суток был эвакуирован при помощи поставленных интраоперационно дренажей (таблица 4). Послеоперационный период в основной и контрольной группах достиг 12±2 и 15±4 дней соответственно (р<0,5). Более длительный послеоперационный период в контрольной группе связан с высоким числом послеоперационных осложнений 28 (12,8%) по сравнению с основной 6 (20,1%) (р<0,001). Выводы. ИОУЗИ является эффективным и безопасным методом исследования легкого, позволяющим сократить время оперативного вмешательства и процент послеоперационных осложнений, давая при этом возможность точно определить местоположение и границы патологического очага.

About the authors

A M Tyulyusov

D G Korolev

A N Naymark

References

Supplementary files