Intraperitoneal plastics of postoperative and umbilical hernias

Abstract


The article describes a method of performing intraperitoneal plastics of umbilical and postoperative hernias, its technical features, as well as the evaluation of the performance of the proposed method, comparing it to previously proposed methods of classical hernia repair. Operation without the mobilization and removal of the hernia sac eliminates unnecessary trauma to the tissues, and thus reduces the number of postoperative complications. We open only the upper pole of the hernia sac, which serves as the entrance into the abdominal cavity. An intraperitoneal plastics was performed inside the hernia sac. The application of intraperitoneal plastics enabled operating with the smaller cuts. When choosing the length of the cut, the size of the hernia sac did not matter, but the size of the hernial orifice was important. Operation via the hernia sac cavity created quite a comfortable environment for the implementation of intraperitoneal plastics with a section corresponding to the size of the hernial orifice. During the surgery we avoided any contact endoprosthesis with subcutaneous fat. After fixation of the prosthesis, the layers of preserved hernia sac were stitched over it. In this case, the peritoneal surface of the hernia sac was de-epithelialized, and firm adherence of de- epithelialized peritoneum to the surface of the implant was created. This was important for the prevention of wound complications. The proposed method of muscular-aponeurotic plastics with endoprosthesis replacement creates the conditions of high mechanical stability combined with the properties of elastic decompression.

Full Text

Аутопластические методы устранения грыжевого дефекта предусматривают фасциально-апоневротическую, мышечно-апоневротическую и мышечную виды пластики. Мышечно-апоневротическая пластика занимает ведущее положение. Ее преимущественные качества заключаются в участии мышечной ткани, которая, имея свойства растяжимости и сократимости, создает эластическую разгрузку по линии швов. Апоневроз выполняет роль прочного каркаса. Это создает высокую надежность пластики, в связи с чем она получила широкую клиническую практику. Впервые предложенные Сапежко в 1900 и Мейо в 1901 годах методы используются до настоящего времени в практически неизмененном виде. Однако их высокая эффективность отмечена при условии сохранения функции мыщц и отсутствии фактора перерастяжения сшиваемых тканей. Современные герниопластические операции позволяют устранить фактор натяжения и использовать присущие мышечно-апоневротической пластике свойства демпферной декомпрессии и высокой устойчивости к механическим нагрузкам при вмешательствах с эндопротезированием грыжевого дефекта. Цель исследования: изучить особенности мышечно-апоневротической пластики в условиях современного эндопротезирования послеоперационных и пупочных грыж. Материалы и методы исследования. Оперировано 96 больных с вентральными послеоперационными и 21 пациент с рецидивными пупочными грыжами. Для клинической характеристики грыж использовали классификацию Shevrel-Rath (1999)1. Грыжи MW-1 обнаружены у 26 больных, MW-2 - у 31 пациента, MW-3 - у 37 человек, грыжи MW-4 - у 23 больных. Размеры дефекта составили от 10 см2 до 740 см2. Мужчины составили 48 больных, женщины - 69 человек. Возраст пациентов колебался от 19 до 77 лет. Механизм образования послеоперационных грыж срединной локализации имеет свои особенности. Они связаны с перерастяжением тканей брюшной стенки и нарушением функционального равновесия между различными группами мышц. Факторы внутрибрюшной гипертензии и постоянная тракция боковых мышц живота приводят к перерастяжению и истончению срединного апоневроза. В перерастянутых фасциальных влагалищах прямые мышцы живота смещаются от средней линии с образованием диастаза между ними. В результате между краями смещенных прямых мышц образуется широкая средняя линия, представленная перерастянутыми апоневротическими тканями и лишенная функциональной защиты2. Ее дегенеративно-измененные и перерастянутые ткани становятся «слабым местом» при образовании грыжевого дефекта. Этот механизм является универсальным для всех грыж срединной локализации. В условиях постоянно действующей внутрибрюшной гипертензии формирующиеся грыжевые ворота приобретают характерное анатомо-морфологическое строение. Прорезывание швов и расхождение срединного апоневроза образуют рубцовое кольцо грыжевых ворот. Оно состоит из рубцово-измененных и перерастянутых тканей апоневроза. Использование их для пластики и фиксации эндопротеза ненадежно. Более глубоко в грыжевых воротах формируется другой контур, который образует глубокое мышечно-апоневротическое кольцо грыжевых ворот. Его образуют смещенные от средней линии прямые мышцы вместе со своими фасциально-апоневротическими влагалищами. Такая структура, содержащая два листка апоневроза и мышцу, обладает высокими прочностными качествами. В отличие от рубцового кольца она не подвергалась дегенеративным изменениям в процессе формирования грыжи, имеет устойчивые к механическим нагрузкам апоневротические ткани, обладает свойствами эластической декомпрессии за счет сократительной способности мышц, удобно расположена для фиксации имплантата, легко может быть выделена без дополнительного рассечения и диссекции тканей. Теоретические предпосылки и выявленная анатомо-морфологическая структура грыжевых ворот легли в основу способа ненатяжной мышечно-апоневротической пластики с использованием эндопротеза3. Операции производили без удаления грыжевого мешка, его мобилизации и широкой отслойки подкожной клетчатки. Это снижало травматичность вмешательства. Непосредственно после иссечения послеоперационного рубца грыжевой мешок вскрывали по верхнему полюсу, вправляли содержимое и освобождали грыжевые ворота от фиксированных органов. Обнаруживали мышечно-апоневротический контур грыжевых ворот, который хорошо контурируется по плотному валику края прямой мышцы. Мышечно-апоневротическую структуру использовали для фиксации к ней эндопротеза. Имплантат вводили в брюшную полость и фиксировали сквозными П-образными швами по всему периметру грыжевых ворот с захождением имплантата за края дефекта на 5 см. Сшивания край в край не допускали. Нить П-образного шва проходила через внутреннюю пластинку апоневроза, контрагированный край прямой мышцы и выходила на стороне наружного апоневроза, где проводили ее фиксацию. В каждый шов включали ткань большого сальника, заранее расправленного и уложенного над кишечными петлями. Этим создавали биологическую прокладку из большого сальника для защиты кишечника от контактной травмы и его соприкосновения с поверхностью имплантата4. Кроме защиты кишечника, имели в виду функциональное значение плотного предлежания имплантата к ткани большого сальника. Продуцируемая жидкость всасывалась брюшиной, и ее скопления в ране не происходило. Технических трудностей при внутрибрюшинной фиксации эндопротеза не возникало, он образовывал прочную защитную мембрану от пролабирования органов брюшной полости. В задачу входило сохранение функции мышц и предупреждение их от перерастяжения. Критерием натяжения при сближении краев дефекта и фиксации имплантата считали показатели внутрибрюшного давления, не превышающие 10 мм рт. ст. Заданное во время операции внутрибрюшное давление обеспечивало адекватное натяжение тканей брюшной стенки. Такое же натяжение испытывали ткани мышечно-апоневротического контура после фиксации к нему сетчатого имплантата. Создание адекватного натяжения позволяло сохранить функциональные способности мышц. С точки зрения сохранения функции имело значение создание устойчивого бокового прикрепления прямых мышц при фиксации имплантата. Боковая фиксация создавала новую зону прикрепления по линии их соединения с эндопротезом. Устойчивое положение прямых мышц и их смещение к средней линии способствовали сохранению функционального равновесия между различными мышечными группами и восстановлению сократительной способности всего мышечного комплекса брюшной стенки. Важное значение имеет сохранение сферичности брюшной полости. Сведение краев дефекта до их соприкосновения при стремлении восстановить среднюю линию живота приводит к деформации брюшной стенки и образованию втяжения вовнутрь брюшной полости. Сферичность брюшной полости становится нарушенной. Линия сближенных краев дефекта и фиксированный к ним эндопротез испытывают значительно большую степень натяжения в сравнении с остальными участками брюшной стенки. Принцип ненатяжной пластики становится не абсолютным, он нарушен вместе с нарушением сферичности всего объема брюшной полости. Фиксированный имплантат находится под нагрузкой на растяжение под действием сил внутрибрюшного давления и векторной тяги боковых мышц. Особенно высокую нагрузку испытывают боковые стороны фиксированного эндопротеза. Несостоятельность и отхождение эндопротеза происходит именно по его боковым поверхностям. При выполнении интраперитонеальной пластики фиксацию имплантата проводили под контролем внутрибрюшного давления и не допускали нарушения сферичности брюшной полости и образования деформаций брюшной стенки. Соблюдение этих условий позволяло соблюсти принцип пластики без натяжения и создать условия сохранения функционального состояния мышц и надежной фиксации эндопротеза. Внутрибрюшинную пластику проводили без удаления грыжевого мешка. Листки сохраненного грыжевого мешка сшивали над имплантатом. Это позволяло исключить контакт его поверхности с подкожной клетчаткой, что всегда сопровождается продуцированием жидкости и скоплением ее в ране5. Брюшину грыжевого мешка деэпителизировали и фиксировали к поверхности имплантата с плотным их предлежанием друг к другу. Десквамация мезотелия угнетала секреторные свойства брюшины и активизировала процессы образования соединительнотканных сращений6. Скопления жидкости в зоне имплантата не происходило. Операцию заканчивали наложением швов на подкожную клетчатку и кожу. Результаты исследования и их обсуждение. Послеоперационные осложнения возникли у 6 (5,1%) больных: нагноение раны (n-1), инфильтрат (n-1), серома (n-1), краевой некроз раны (n-1), длительный парез кишечника (n-2). Внутрибрюшных осложнений не было. Необходимости в длительном дренировании раны не возникало. При УЗИ-исследовании на 3 и 5 сутки после операции скопления жидкости в ране не обнаружено. Отдаленные результаты прослежены у 33 больных, рецидивов не отмечено. Пациенты активны, работоспособность сохранена. Надежность фиксации имплантата и снижение травматичности вмешательств позволяли рано активизировать больных и расширять их двигательный режим. Это служило важным фактором предупреждения послеоперационных осложнений и восстановления жизненно важных функций организма7. Вывод. Способ мышечно-апоневротической пластики с применением эндопротезирования создает условия высокой механической устойчивости в сочетании со свойствами эластической декомпрессии.

About the authors

M A Molchanov


References

  1. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of abdominal wall // Hernia. - 2000. Vol. 4. P. 7-11.
  2. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супилников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Монография. - Самара: «Перспектива», 2005. - 208 с.
  3. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология. - 2004. №1. С. 5-11.
  4. Кривощеков Е.П. Защита кишечника от контактной травмы при внутрибрюшной пластике / Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева, С.Г. Григорьев, А.Ю. Костин // Вестник хирургии Казахстана: Тез. III конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». - 2012. С. 252.
  5. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. - Симферополь, 2004. - 315 с.
  6. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Дмитриева И.А. Десквамация и периотенодез грыжевого мешка при пластике послеоперационных грыж // Вестник хирургии Казахстана: Тез. III конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». - 2012. С. 248.
  7. Гуляев М.Г. Динамика результатов при лечении больных грыжами в зависимости от способа операции // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. №1-2. С. 116-119.

Statistics

Views

Abstract - 44

PDF (Russian) - 8

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Molchanov M.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies