Intraperitoneal plastics of postoperative and umbilical hernias

Full Text

Аутопластические методы устранения грыжевого дефекта предусматривают фасциально-апоневротическую, мышечно-апоневротическую и мышечную виды пластики. Мышечно-апоневротическая пластика занимает ведущее положение. Ее преимущественные качества заключаются в участии мышечной ткани, которая, имея свойства растяжимости и сократимости, создает эластическую разгрузку по линии швов. Апоневроз выполняет роль прочного каркаса. Это создает высокую надежность пластики, в связи с чем она получила широкую клиническую практику. Впервые предложенные Сапежко в 1900 и Мейо в 1901 годах методы используются до настоящего времени в практически неизмененном виде. Однако их высокая эффективность отмечена при условии сохранения функции мыщц и отсутствии фактора перерастяжения сшиваемых тканей. Современные герниопластические операции позволяют устранить фактор натяжения и использовать присущие мышечно-апоневротической пластике свойства демпферной декомпрессии и высокой устойчивости к механическим нагрузкам при вмешательствах с эндопротезированием грыжевого дефекта. Цель исследования: изучить особенности мышечно-апоневротической пластики в условиях современного эндопротезирования послеоперационных и пупочных грыж. Материалы и методы исследования. Оперировано 96 больных с вентральными послеоперационными и 21 пациент с рецидивными пупочными грыжами. Для клинической характеристики грыж использовали классификацию Shevrel-Rath (1999)1. Грыжи MW-1 обнаружены у 26 больных, MW-2 - у 31 пациента, MW-3 - у 37 человек, грыжи MW-4 - у 23 больных. Размеры дефекта составили от 10 см2 до 740 см2. Мужчины составили 48 больных, женщины - 69 человек. Возраст пациентов колебался от 19 до 77 лет. Механизм образования послеоперационных грыж срединной локализации имеет свои особенности. Они связаны с перерастяжением тканей брюшной стенки и нарушением функционального равновесия между различными группами мышц. Факторы внутрибрюшной гипертензии и постоянная тракция боковых мышц живота приводят к перерастяжению и истончению срединного апоневроза. В перерастянутых фасциальных влагалищах прямые мышцы живота смещаются от средней линии с образованием диастаза между ними. В результате между краями смещенных прямых мышц образуется широкая средняя линия, представленная перерастянутыми апоневротическими тканями и лишенная функциональной защиты2. Ее дегенеративно-измененные и перерастянутые ткани становятся «слабым местом» при образовании грыжевого дефекта. Этот механизм является универсальным для всех грыж срединной локализации. В условиях постоянно действующей внутрибрюшной гипертензии формирующиеся грыжевые ворота приобретают характерное анатомо-морфологическое строение. Прорезывание швов и расхождение срединного апоневроза образуют рубцовое кольцо грыжевых ворот. Оно состоит из рубцово-измененных и перерастянутых тканей апоневроза. Использование их для пластики и фиксации эндопротеза ненадежно. Более глубоко в грыжевых воротах формируется другой контур, который образует глубокое мышечно-апоневротическое кольцо грыжевых ворот. Его образуют смещенные от средней линии прямые мышцы вместе со своими фасциально-апоневротическими влагалищами. Такая структура, содержащая два листка апоневроза и мышцу, обладает высокими прочностными качествами. В отличие от рубцового кольца она не подвергалась дегенеративным изменениям в процессе формирования грыжи, имеет устойчивые к механическим нагрузкам апоневротические ткани, обладает свойствами эластической декомпрессии за счет сократительной способности мышц, удобно расположена для фиксации имплантата, легко может быть выделена без дополнительного рассечения и диссекции тканей. Теоретические предпосылки и выявленная анатомо-морфологическая структура грыжевых ворот легли в основу способа ненатяжной мышечно-апоневротической пластики с использованием эндопротеза3. Операции производили без удаления грыжевого мешка, его мобилизации и широкой отслойки подкожной клетчатки. Это снижало травматичность вмешательства. Непосредственно после иссечения послеоперационного рубца грыжевой мешок вскрывали по верхнему полюсу, вправляли содержимое и освобождали грыжевые ворота от фиксированных органов. Обнаруживали мышечно-апоневротический контур грыжевых ворот, который хорошо контурируется по плотному валику края прямой мышцы. Мышечно-апоневротическую структуру использовали для фиксации к ней эндопротеза. Имплантат вводили в брюшную полость и фиксировали сквозными П-образными швами по всему периметру грыжевых ворот с захождением имплантата за края дефекта на 5 см. Сшивания край в край не допускали. Нить П-образного шва проходила через внутреннюю пластинку апоневроза, контрагированный край прямой мышцы и выходила на стороне наружного апоневроза, где проводили ее фиксацию. В каждый шов включали ткань большого сальника, заранее расправленного и уложенного над кишечными петлями. Этим создавали биологическую прокладку из большого сальника для защиты кишечника от контактной травмы и его соприкосновения с поверхностью имплантата4. Кроме защиты кишечника, имели в виду функциональное значение плотного предлежания имплантата к ткани большого сальника. Продуцируемая жидкость всасывалась брюшиной, и ее скопления в ране не происходило. Технических трудностей при внутрибрюшинной фиксации эндопротеза не возникало, он образовывал прочную защитную мембрану от пролабирования органов брюшной полости. В задачу входило сохранение функции мышц и предупреждение их от перерастяжения. Критерием натяжения при сближении краев дефекта и фиксации имплантата считали показатели внутрибрюшного давления, не превышающие 10 мм рт. ст. Заданное во время операции внутрибрюшное давление обеспечивало адекватное натяжение тканей брюшной стенки. Такое же натяжение испытывали ткани мышечно-апоневротического контура после фиксации к нему сетчатого имплантата. Создание адекватного натяжения позволяло сохранить функциональные способности мышц. С точки зрения сохранения функции имело значение создание устойчивого бокового прикрепления прямых мышц при фиксации имплантата. Боковая фиксация создавала новую зону прикрепления по линии их соединения с эндопротезом. Устойчивое положение прямых мышц и их смещение к средней линии способствовали сохранению функционального равновесия между различными мышечными группами и восстановлению сократительной способности всего мышечного комплекса брюшной стенки. Важное значение имеет сохранение сферичности брюшной полости. Сведение краев дефекта до их соприкосновения при стремлении восстановить среднюю линию живота приводит к деформации брюшной стенки и образованию втяжения вовнутрь брюшной полости. Сферичность брюшной полости становится нарушенной. Линия сближенных краев дефекта и фиксированный к ним эндопротез испытывают значительно большую степень натяжения в сравнении с остальными участками брюшной стенки. Принцип ненатяжной пластики становится не абсолютным, он нарушен вместе с нарушением сферичности всего объема брюшной полости. Фиксированный имплантат находится под нагрузкой на растяжение под действием сил внутрибрюшного давления и векторной тяги боковых мышц. Особенно высокую нагрузку испытывают боковые стороны фиксированного эндопротеза. Несостоятельность и отхождение эндопротеза происходит именно по его боковым поверхностям. При выполнении интраперитонеальной пластики фиксацию имплантата проводили под контролем внутрибрюшного давления и не допускали нарушения сферичности брюшной полости и образования деформаций брюшной стенки. Соблюдение этих условий позволяло соблюсти принцип пластики без натяжения и создать условия сохранения функционального состояния мышц и надежной фиксации эндопротеза. Внутрибрюшинную пластику проводили без удаления грыжевого мешка. Листки сохраненного грыжевого мешка сшивали над имплантатом. Это позволяло исключить контакт его поверхности с подкожной клетчаткой, что всегда сопровождается продуцированием жидкости и скоплением ее в ране5. Брюшину грыжевого мешка деэпителизировали и фиксировали к поверхности имплантата с плотным их предлежанием друг к другу. Десквамация мезотелия угнетала секреторные свойства брюшины и активизировала процессы образования соединительнотканных сращений6. Скопления жидкости в зоне имплантата не происходило. Операцию заканчивали наложением швов на подкожную клетчатку и кожу. Результаты исследования и их обсуждение. Послеоперационные осложнения возникли у 6 (5,1%) больных: нагноение раны (n-1), инфильтрат (n-1), серома (n-1), краевой некроз раны (n-1), длительный парез кишечника (n-2). Внутрибрюшных осложнений не было. Необходимости в длительном дренировании раны не возникало. При УЗИ-исследовании на 3 и 5 сутки после операции скопления жидкости в ране не обнаружено. Отдаленные результаты прослежены у 33 больных, рецидивов не отмечено. Пациенты активны, работоспособность сохранена. Надежность фиксации имплантата и снижение травматичности вмешательств позволяли рано активизировать больных и расширять их двигательный режим. Это служило важным фактором предупреждения послеоперационных осложнений и восстановления жизненно важных функций организма7. Вывод. Способ мышечно-апоневротической пластики с применением эндопротезирования создает условия высокой механической устойчивости в сочетании со свойствами эластической декомпрессии.

About the authors

M A Molchanov

References

Supplementary files