RESEARCH OF THE VASOMOTOR ENDOTHELIAL FUNCTIONS IN WOMEN WITH PREECLAMPSIA OF VARYING SEVERITY

Abstract

This paper covers the results of research of reaction of ischemic test of the humeral artery and dynamics of the level of endothelin-1 in blood serum in women with pregnancy complicated by preeclampsia.

Full Text

До настоящего времени сосудистые нарушения остаются одной из главных причин гестационных осложнений, в том числе материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Патогенез гестационных осложнений связан с нарушением структуры и функции эндотелия, поскольку при воздействии агрессорных факторов изменяется продукция, действие, разрушение эндотелиальных вазоактивных факторов с одновременной аномальной сосудистой реактивностью, изменениями в структуре и росте сосудов [3, 4]. Цель исследования: оценка вазомоторной и физиологической функции эндотелия у женщин с преэклампсией различной степени тяжести. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 69 женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией различной степени тяжести (они составили основную группу) и 63 женщины с физиологической беременностью (группа сравнения). Отметим, что у всех женщин, включенных в основную группу, не было монопроявлений гестоза. Преэклампсия различной степени тяжести клинически проявлялась классической триадой - появлением интерстициального отека, повышением артериального давления и нарушением перфузии почек с появлением белка в моче. Группы женщин были сопоставимы по возрасту (от 18 до 35 лет), месту проживания, социальным условиям, характеру трудовой деятельности, паритету, акушерскому и гинекологическому анамнезу, соматическому и репродуктивному здоровью. Обследование женщин обеих групп проводилось согласно действующим приказам: приказ от 28.12.2000 №457 Минздрава РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», приказ Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и приказ Минздрава РФ от 02.10.2009 N808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Наблюдение беременных на скринингах, при госпитализации, а также роды и наблюдение за новорожденными осуществлялись на базе Перинатального центра ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина». Критериями включения в группы являлись: возраст от 18 до 35 лет, отсутствие хронических соматических заболеваний, ассоциированных с повышением артериального давления. Критериями исключения из группы являлось: возраст старше 35 и моложе 18 лет, наличие гипертонической болезни, метаболический синдром, сахарный диабет. Проведение допплерометрии плечевой артерии с оценкой реакции сосудистого ремоделирования на проведение ишемической пробы проводилось в динамике беременности всем женщинам. Исходные значения определялись в сроке 11-12 недель гестации. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах: «VOLUSON - 730 PRO», оснащенным конвексным датчиком RAB4-8L(2,0 - 7,5 MHz) и линейным датчиком SP10-16 (4,5 - 16,5 MHz), «VOLUSON E6» с мультичастотным объемным абдоминальным конвексным датчиком 4-8 D и линейным датчиком 4-10 MHz, «TOSHIBA APLIO XG», оснащенным конвексным датчиком 3,5 - 7,5 MHz, и снабженным компьютерной приставкой с автоматическим расчетом результатов. Количественное определение человеческого эндотелина-1 проводилось методом иммуноферментного анализа с диапазоном измерения 0,02-10 фмоль/мл. Чувствительность составляла 0,02 фмоль/мл. Реакция осуществлялась на иммуноферментном анализаторе STAT FAX - 4300 (США). Применялись стандартные реактивы фирмы «Biomedica». Нами использовался стандартный статистический программный пакет Statistica версии 6.0. Проведенное исследование показало, что на протяжение гестации цифры как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления значительно менялись (табл. 1). Если в начале беременности показатели артериального давления достоверно не отличались друг от друга, то с увеличением ее срока различия становились все более заметными. Допплерометрические показатели среднего диаметра плечевой артерии в фазу диастолы у женщин сравниваемых групп приведены нами в таблице 2. Как видно из данных, приведенных в таблице, достоверных различий в диаметре плечевой артерии в покое у женщин с преэклампсией и с физиологической беременностью выявлено не было. Это позволяет считать дальнейшие полученные результаты проведенных проб независимыми от геометрии сосудов. Отметим, что в работе для определения степени тяжести преэклампсии и, соответственно, выбора тактики ведения беременной, мы использовали балльную шкалу степени тяжести, рекомендованную Минздравом РФ (Савельева Г.М. и соавт., 1999). Однако классификация тяжести преэклампсии проводилась нами в соответствии с рекомендациями ВОЗ и требованиями МКБ 10-го пересмотра (1998). Поскольку у нас была возможность анализировать полученные результаты ретроспективно, для их дальнейшей стандартизации все пациентки основной группы были распределены по степени тяжести преэклампсии. И сравнительный анализ мы проводили в соответствии с полученными в подгруппе результатами во все периоды развития гестационного процесса. Таким образом, в I подгруппу основной группы вошла 31 женщина с преэклампсией легкой степени, во II подгруппу - 24 женщины с преэклампсией средней степени тяжести и в III подгруппу - 14 женщин с тяжелой преэклампсией. Проведенная нами проба с реактивной гиперемией показала различную реакцию ремоделирования сосудов у женщин в зависимости от степени тяжести преэклампсии. В сроке 12 недель беременности различий в ремоделировании сосудов в выделенных подгруппах нами выявлено не было (рис. 1). Различия скорости сосудистого ремоделирования после проведения пробы с реактивной гиперемией начали регистрироваться нами, начиная с 18-21 недель беременности (рис. 2). Как видно из данных, представленных на рисунке 2, у женщин со среднетяжелой и тяжелой преэклампсией уже с 18-21 недели гестации отмечается патологическая сосудистая реакция в виде сосудистого спазма на 1-3 минуте проведения ишемической пробы. К 5 минуте реполяризация сосудов завершается, и дальнейшие измерения соответствуют таковым при физиологической беременности. Проведение пробы с реактивной гиперемией в сроке 30-32 недели позволило выделить нам несколько вариантов ремоделирования сосудов у женщин с преэклампсией. Было установлено, что у беременных с преэклампсией легкой степени отмечался вазоспазм (уменьшение диаметра плечевой артерии) через 1 минуту после декомпрессии, на 3 минуте происходило увеличение диаметра сосуда до исходной величины с дальнейшей вазодилатацией до 5 минуты и возвращение к исходному диаметру артерии на 8-10 минуте. У беременных с преэклампсией средней степени тяжести проба с реактивной гиперемией плечевой артерии происходила по двум вариантам. Первый вариант пробы характеризовался вазоспазмом через 1 минуту после декомпрессии, который сохранялся до 5-8 минуты. На 10-12 минуте регистрировалось увеличение диаметра плечевой артерии до цифр, превышающих исходный диаметр с возвращением к исходной величине на 14-15 минуте. При втором варианте пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии через 1 минуту после декомпрессии диаметр артерии оставался прежним, вазоспазм регистрировался через 3-5 минут. Вазодилатация происходила на 10-12 минуте, возвращение к исходному диаметру сосуда - на 14-15 минуте. У беременных с преэклампсией тяжелой степени отмечалось уменьшение диаметра плечевой артерии (вазоспазм) через 1 минуту после декомпрессии, сохранявшееся до 12-14 минуты. Рис. 3. Динамика изменения диаметра плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией женщин сравниваемых групп в сроке 30-34 недели беременности Дальнейшие исследования изменения сосудистого ремоделирования женщин с преэклампсией проводились нами уже после проведения терапии. Исследования содержания эндотелина-1 в сыворотке крови также свидетельствовали о существенных изменениях функции эндотелия у женщин с преэклампсией (табл. 3). Как видно из данных, представленных в таблице, у женщин 3-й подгруппы с тяжелой преэклампсией, начиная с 18 недель гестации уровень эндотелина-1 в сыворотке крови стабильно повышался с 0,49±0,02 фмоль/л до 0,56±0,05 фмоль/л. Отметим, что, несмотря на небольшую выборку в группе (14 человек), отклонение значений колебалось в пределах 0,02-0,03. В то же время в подгруппе женщин с преэклампсией средней степени тяжести, несмотря на умеренное повышение средних значений эндотелина-1, отклонения были более выражены и составили от 0,01 в начале беременности до 0,06-0,07 в ее поздние сроки. Чтобы избежать неверных статистических трактовок, а также учитывая различные варианты реагирования сосудов у женщин с преэклампсией средней степени тяжести на ишемическую пробу, мы попробовали распределить результаты исследования содержания эндотелина-1 в этой подгруппе не только по степени тяжести преэклампсии, но и по характеру ремоделирования сосудов, в результате чего нами были получены неоднозначные результаты (табл. 4). Как видно из данных, приведенных в таблице, у женщин с преэклампсией средней степени тяжести, у которых сосудистая реакция на ишемическую пробу была первого типа (вазоспазм через 1 минуту после декомпрессии, который сохранялся до 5-8 минуты, а затем на 10-12 минуте дилятация до цифр, превышающих исходный диаметр с возвращением к исходной величине на 14-15 минуте) - у этих женщин содержание эндотелина-1 достоверно ниже, чем у пациенток со вторым типом реакции (у которых диаметр плечевой артерии через 1 минуту после декомпрессии оставался прежним), вазоспазм регистрировался через 3-5 минут. Вазодилатация происходила на 10-12 минуте, возвращение к исходному диаметру сосуда на 14-15 минуте). Учитывая тот факт, что повышение эндотелина-1 в сыворотке крови регистрировалось нами задолго до появления изменений сосудистой реакции (с 18-21 нед. гестации), женщины с такими показателями могут быть выделены в группу высокого риска по развитию преэклампсии, а последующая оценка ишемической пробы может служить прогнозом степени тяжести преэклампсии и одним из дополнительных методов обоснования тактики ведения таких женщин.