Modern aspects of prosthetics of patients with low and destructed clinical teeth crowns (review)

Full Text

Низкая и разрушенная клиническая коронка опорного зуба всегда является сложным и трудно поддающимся лечению случаем1,2. В научной литературе больные с низкими и разрушенными клиническими коронками зубов, встречаются довольно часто, по распространенности низкие и разрушенные клинические коронки составляют 16,71%3, а по данным зарубежных авторов 12%4. Выявлены данные распространенности различных причин, вследствие которых могут возникать низкие и разрушенные клинические коронки5. Коронковая часть зуба может быть разрушена кариозным процессом твердых тканей зуба, повышенной стираемостью, травмой, необходимостью сошлифовывания врачом окклюзионной поверхности зуба, связанной с вертикальными деформациями, избыточным препарированием и увеличением конусности культи, приводящие к укорочению или разрушению клинической коронки зуба6. Среди названных причин кариес и травма являются основными в возникновении дефектов твердых тканей коронок зубов и составляют 66,26±5,18%; 33,74±5,18% соответственно7. Уменьшение высоты клинических коронок зубов часто наблюдается при повышенной стираемости твердых тканей зуба, сопровождающейся комплексом морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы8,9. По данным ряда авторов, частота повышенной стираемости зубов колеблется от 5,2 до 18,8% с тенденцией увеличения с возрастом до 42%10,11,12. Однако низкая клиническая коронка является не только результатом убыли твердых тканей зуба, но и нарушением процесса его прорезывания, патологическим увеличением тканей пародонта вокруг зуба13,14. По данным литературы, высота культи коронки менее 5 мм, что считается низкой, в области моляров составляет 33,4%, премоляров 9,1%, а у фронтальной группы зубов 6,3%15,16. Д.В. Верстаков17 предложил индекс высоты коронок опорных зубов (ИВКОЗ) и клиническую классификацию индекса высоты коронок опорных зубов, в которой 3 тип - низкая коронка опорного зуба: а) моляры - менее 4,5 мм; б) премоляры - менее 6,5 мм. В настоящее время известно два способа изготовления литых культевых штифтовых вкладок: прямой (внутриротовой) и косвенный (внеротовой)18,19,20. В большинстве случаев хорошего результата в изготовлении литых культевых штифтовых вкладок можно добиться с помощью косвенного способа21,22. После подготовки корневого канала получают двухслойный оттиск с помощью силиконовых оттискных масс23,24. Данный способ имеет свои достоинства: возможность задать топографию положения культи относительно зубного ряда, а при изготовлении нескольких литых культевых штифтовых вкладок достичь параллельности между ними. Недостатки: деформация формы штифтовой части на оттиске (устраняется за счет использования стандартных заготовок), усадка оттискного материала25,26. В оттискную ложку замешивается и укладывается базисная силиконовая масса. Ложка вводится в полость рта, центрируется, прижимается и фиксируется, и таким образом получается первый оттиск. На первом оттиске проводят: удаление ретенционных пунктов, создание путей оттока излишков корригирующей массы, создание депо (в области необходимого зуба) для предотвращения деформации штифтиков (которые будут вводиться в канал при получении корригирующего слоя оттиска)27,28. Затем приступают к получению корригирующего или уточняющего слоя, полость зуба и корневые каналы заполняются корригирующей массой29. По полученным оттискам в лаборатории отливают гипсовые модели, отображающие полость препарированного зуба и внутреннюю поверхность корневых каналов. Зубной техник проводит моделирование культевой штифтовой вкладки на полученной модели из воска или беззольной пластмассы и затем заменяет на металл30,31,32. Полученную металлическую литую культевую штифтовую вкладку врач припасовывает и фиксирует в полости рта на зуб. Прямой способ изготовления культевой штифтовой вкладки заключается в следующем: корень зуба, подготовленный для культевой штифтовой вкладки, изолируется от слюны; корневой канал освобождают от опилок и увлажняют ватной турундой; палочку моделировочного воска разогревают до пластичного состояния и вводят в подготовленный корневой канал до тех пор, пока он его не заполнит; сквозь воск в корневой канал вводят заранее подготовленный металлический или пластмассовый штифт толщиной 1-1,5 мм16,33,34. Затем моделируют искусственную культю штифтовой вкладки, форма которой зависит от будущей искусственной коронки. В обоих способах необходимо провести тщательное рентгенологическое и клиническое обследование зуба перед изготовлением литой культевой штифтовой вкладки. Нужно провести терапевтическое лечение и пломбирование верхушечной трети корневого канала. Экономно срезать разрушенные и размягченные ткани (эмаль, дентин) до уровня плотных тканей зуба, при этом по возможности создают ровную поверхность культи для лучшего прилегания штифтовой вкладки к ней21. Подготовку канала начинают с раскрытия и расширения устья, учитывая средние данные о параметрах корневого канала и толщины его стенок на разном уровне (пришеечный, средний и верхушечный)35. После подготовки корневые каналы корня должны иметь цилиндрическую или коническую форму19,36. Важнейшим фактором, обеспечивающим успех при изготовлении культевых штифтовых вкладок косвенным методом, является качество оттиска23. Оттиск получают с помощью силиконовых оттискных масс37. Корневой канал, подготовленный для изготовления культевой штифтовой вкладки, перед получением оттиска необходимо тщательно высушить38. Культевая штифтовая вкладка - цельнолитая конструкция, состоящая из искусственной культи коронковой части зуба и внутрикорневого штифта (штифтов)39. Основными требованиями, предъявляемыми к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций, являются следующие40: канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта; корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки; околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована, и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления; стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть корня - твердой, не пораженной кариесом; культя корня должна быть открытой, если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию; корень зуба должен быть устойчивым41. Противопоказания к применению штифтовых конструкций: патологические изменения в периапикальных тканях; короткие корни с истонченными стенками; непроходимость корневых каналов; атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более; разрушение корня более чем на 1/4 его длины; дефект стенок корня, равный или больший 1/4 величины корня42. Имеются основные показания к применению штифтовых конструкций: для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более); в качестве опоры мостовидного протеза43. В клинической практике при восстановлении дефектов коронковой части зубов культевой штифтовой вкладкой клинические ошибки и осложнения составляют 76,3±1,8%44. При изготовлении штифтовых конструкций осложнения возникают из-за: несоблюдения показаний к протезированию штифтовыми конструкциями; неправильного выбора конструкции; нерационального использования длины корневого канала; нарушения топографии оси корневого канала; чрезмерного расширения корневого канала; некачественного заполнения ложа для штифта цементом; некачественной обтурации корневых каналов; перфорации корня и других причин45,46. Наиболее распространенной ошибкой является недооценка противопоказаний: использование культевой штифтовой вкладки на неустойчивый и короткий корень, истонченные стенки корня зуба42. Во время подготовки корневого канала наиболее частыми осложнениями являются47: нерациональное использование длины корневого канала - 27,9±1,9%; нарушение топографии оси корневых каналов - 18,8±1,6%; чрезмерное расширение корневого канала - 9,3±1,2%; перфорация стенок корня - 3,6±0,8%. Изучение диаметров корневых каналов фронтальных зубов показало, что мезиодистальные размеры меньше, чем вестибулооральные. Из этого следует, что наибольшая опасность перфорации возникает в мезиодистальном направлении. Неточное снятие оттиска может привести к нежелательному конечному результату. Оттиск должен точно отображать особенности строения твердых тканей зуба и слизистой оболочки полости рта. Способ получения оттиска способствует получению высококачественного оттиска27. Ошибки, приводящие в дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой штифтовой вкладки из воска. Одна из них - расцементировка искусственной коронки из-за чрезмерной конвергенции стенок культи вкладки по направлению к окклюзионной поверхности, низкой культи, отсутствия дополнительной полости для ретенции искусственной коронки. Из-за неточной моделировки или литья культевой штифтовой вкладки могут возникнуть трудности во время припасовки, если произошла усадка или недолив металла48. Несоблюдение показаний к протезированию, неправильный выбор конструкции протезов может привести к функциональной перегрузке, при которой происходит сдавливание сосудисто-нервного пучка, нарушение трофики, что приводит к расширению периодонтальной щели, рассасыванию костной ткани лунки в зоне чрезмерного давления, развивается травматический периодонтит, нарушается устойчивость зуба9. Наиболее тяжелое осложнение - раскол корня зуба, восстановленного штифтовой культевой вкладкой, который может явиться следствием перегрузки зуба при повышенной стираемости твердых тканей, аномалиях прикуса, бруксизме, значительном истончении стенок корневого канала во время его препарирования в пришеечной области. При неправильном выборе самой конструкции и формы штифта ошибки при формировании полости (короткий толстый штифт, отсутствие дополнительной амортизационной полости) также приводят к расколу корня19,49. Так, по данным И.Н. Халитовой49, осложнения в виде раскола стенки корня встречаются в 2,14% случаев при несоблюдении данных о толщине стенок корней. Большое количество осложнений в виде переломов корня встречается при восстановлении разрушенных зубов с искривленными корнями, когда не удается изготовить внутрикорневую часть штифта достаточной длины50,51. Одним из осложнений применения штифтовых конструкций является коррозия металла - в 0,89±0,12% случаев, из которого изготовлены штифты и культевая часть52. В 18% случаев осложнения наблюдаются в виде расцементировки штифтовой конструкции после фиксации9. Основными причинами этого осложнения могут быть: нарушение методики подготовки зуба, технологии изготовления культевой штифтовой вкладки, наличие искривленных и коротких корней, не позволяющих изготовить внутрикорневую часть штифтовой конструкции достаточной длины, из-за недостаточного высушивания канала корня зуба, воздуха в корневом канале, недостаточного обезжиривания канала корня зуба32,53, а также от качества и состава фиксирующего материала (составляет 8,8±1,2%)45. Кроме того, осложнения могут возникнуть после фиксации литой культевой штифтовой вкладки как основы для протезирования различными видами коронок. Наиболее распространенный вид несъемного протезирования - это коронки и мостовидные протезы, они нередко бывают неэффективными и не обеспечивают надежной и долговременной фиксации при низкой клинической коронке опорного зуба. Нарушение фиксации таких несъемных конструкций наблюдается в 38% случаев46,54. Причинами поломки фарфоровых или пластмассовых коронок на культевой штифтовой вкладке могут явиться патологическая стираемость, парафункции жевательных мышц, возникновение напряжений в искусственной коронке. Воспалительные изменения могут возникнуть в случае неплотного охвата шейки зуба или глубоком продвижении коронки под десну. Наиболее часто это осложнение встречается при использовании пластмассовых коронок, в результате набухания пластмассы во влажной среде полости рта и надавливания на десну. Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы по изготовлению и использованию культевых штифтовых вкладок и искусственных коронок показал, что самым надежным методом для восстановления зубов с низкими и разрушенными клиническими коронками является изготовление на них литой культевой штифтовой вкладки с искусственной коронкой. Однако задача восстановления зубов и зубных рядов с разрушенными и низкими клиническими коронками до настоящего времени не решена окончательно. Имеющиеся разнообразные конструкции штифтовых конструкций и искусственных коронок связаны с модификациями чаще штифтовой части, в то время как, по нашему мнению, недостаточно использованы функциональные возможности коронковой части штифтовой вкладки и культи зуба, особенно для зубов с низкой клинической коронкой. В то время когда нельзя изготовить культевую штифтовую вкладку на зубы с низкой клинической коронкой в связи с непроходимостью каналов и искривленными корнями, возможно использование искусственной коронки. Имеющиеся конструкции искусственных коронок чаще связаны с модификацией уступа, покрывного материала и редко - методов препарирования дополнительной полости на окклюзионной поверхности культи зуба. Перспективным направлением при решении данной проблемы является дальнейшее совершенствование «классических» конструкций культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки. Конструирование оптимальной формы культи с ретенционными элементами и учетом анатомических особенностей конкретной группы зубов позволит повысить надежность фиксации и продления сроков службы искусственных коронок у пациентов с разрушенными и низкими клиническими коронками.

About the authors

M I Sadykov

A R Ertesyan

References

Supplementary files