COMPARATIVE ANALYSES OF DIAGNOSTIC METHODS OF EARLY HYPOGALACTIA USING TESTS OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY

Full Text

Лактация и кормление грудью - уникальное состояние женского организма, являющееся составной частью репродуктивного процесса и не имеющее себе равных как способ обеспечения идеальным питанием грудных детей [1, 4, 7]. По заключению экспертов ВОЗ и других авторитетных международных организаций нарушение лактационной функции является одной из наиболее сложных проблем, которая охватывает не только биологические [5, 9, 10, 13], но и социальные вопросы [8, 12, 14]. В последние годы, согласно данным литературы, увеличивается частота гипогалактии, которая диагностируется у 26-80% кормящих матерей [2, 6]. Уменьшение частоты и продолжительности грудного вскармливания приводит к росту таких патологических состояний у детей, как анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические состояния, заболеваемость острыми респираторными вирусными заболеваниями [11, 15, 19, 21]. На современном этапе развития акушерства возможности диагностики и прогнозирования ранней гипогалактии затруднены вследствие перманентного изменения состава секрета молочных желез в период становления лактационной функции (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко), схожести факторов риска гипогалактии с рядом других осложнений послеродового периода, стертости ранних проявлений патологического течения лактогенеза (период становления лактационной функции - первые 7 суток послеродового периода) [18, 22, 23]. Поэтому необходимость проведения исследований, направленных на поиск высокоинформативных методов диагностики и прогнозирования ранних нарушений лактационной функции, сохраняется. Цель исследования: оценка диагностической значимости различных методов диагностики ранней гипогалактии для выбора наиболее информативного и своевременной коррекции данной патологии. Материалы и методы исследования Анализ информативности различных методов диагностики ранней гипогалактии проведен в ходе обследования 200 родильниц с факторами риска гипогалактии (основная группа). Для получения референсных параметров обследования была сформирована контрольная группа, которую составили 30 здоровых женщин с физиологическим течением беременности, родов, с доношенным зрелым новорожденным. Исследование проводилось в период с 2013 по 2015 г. на базе ГБУЗ СОКБ им В.Д. Середавина. Отбор женщин производили при наличии хотя бы одного из следующих факторов риска ранней гипогалактии [14, 17, 20, 24]: 1) факторы, выявляемые при анализе отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза: возраст старше 30 лет и младше 17 лет, роды третьи и более, нарушение менструального цикла до беременности, невынашивание предыдущей беременности, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена, гиперандрогения, патология щитовидной железы, сахарный диабет; 2) факторы, выявляемые при оценке течения настоящей беременности: угроза прерывания беременности в ранние сроки гестации, угроза преждевременных родов, хроническая плацентарная недостаточность, умеренная и тяжелая преэклампсия, анемия беременных, нарушение толерантности к глюкозе, перенашивание беременности. Сравнительную оценку диагностической значимости в отношении ранней гипогалактии проводили у следующих методов: метод оценки субъективных и объективных клинических признаков пониженной лактационной функции [1, 25]; метод термометрии [20]; метод определения качественного состава секрета молочных желез [22, 27]; метод определения содержания пролактина в сыворотке крови [2, 28]; экспресс-метод с применением 15% мыльного раствора [31]; метод определения морфологического типа мазка секрета молочных желез [9] и кристаллографический метод [30, 32]. Верификация диагноза ранней гипогалактии осуществлялась путем оценки суточного количества молока на четвертые, пятые, шестые сутки послеродового периода. Расчет количества молока, необходимого новорожденному в сутки, определялся по формуле Финкельштейна в модификации А.Ф. Тура [22, 26]. Клинические проявления нарушенной (пониженной) лактационной функции проанализированы как со стороны матери, так и со стороны новорожденного. К субъективным симптомам со стороны матери отнесены: отсутствие ощущения «прилива» молока во время кормления грудью, отсутствие «потепления» молочных желез; со стороны ребенка - отсутствие засыпания после кормления и промежуток между кормлениями меньше 1 часа. К объективным симптомам отнесли: со стороны матери - отсутствие напряжения молочных желез; со стороны ребенка - количество мочеиспусканий менее 6 раз в сутки и «голодный» стул (скудный, плотной консистенции, зеленоватого оттенка). Исследована частота встречаемости дынных симптомов на третьи сутки послеродового периода. Термометрия проводилась у родильниц с факторами риска гипогалактии и у женщин контрольной группы в подмышечной области и в области нижнего квадранта левой молочной железы. Исследование проводили электронным термометром DT-501 (A&D, Япония). Нарушение лактационной функции диагностировалось при отсутствии повышения температуры на 0,6°С в области молочной железы. При определении качественного состава секрета молочных желез исследовался уровень белка, молочного жира, лактозы [22]. Забор биоматериала проводили на вторые и третьи сутки послеродового периода. Результат сравнивали с контрольной группой. Для ранней гипогалактии были характерны достоверные отличия по содержанию всех трех указанных компонентов. Пролактин в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом. Забор крови осуществлялся из локтевой вены; кровь центрифугировали, отделяли сыворотку, полученный биоматериал хранили в холодильнике в отдельных закрытых пробирках. Для исследования использовался автоматический иммуноферментный анализатор MAGO-4, Чехия (набор реактивов «ДРГ Инструмент, Г.М.Б.Х.», Германия, EIA1291). Для нарушения становления лактационной функции характерен низкий базальный уровень пролактина в первые двое-трое суток послеродового периода (на вторые сутки - ниже 3000 мМЕ/л, на третьи сутки - ниже 4000 мМЕ/л). В экспресс-методе с использованием мыльного раствора при смешивании 1 мл 15% раствора жидкого мыла с 1 мл свежесцеженного молозива оценивали высоту образования столбика пены. Высота столбика пены более 4-5 мм свидетельствует о повышенном пенообразовании вследствие недостаточного содержания в молозиве клеточных элементов (нейтрофилов, лимфоцитов, эпителиальных клеток), что свидетельствует о неполноценном становлении лактационной функции молочных желез и позволяет своевременно диагностировать нарушение лактации. Метод оценки морфологического типа мазка предполагает в динамике первых, вторых, третьих суток послеродового периода проводить оценку содержания в мазке секрета молочных желез клеточных элементов, агрегации лейкоцитов, количества и формы жировых шариков, по которым судят о морфотипе мазка (динамичный, переходный, инертный). При наличии инертного и переходного морфотипов мазков диагностируют нарушение становления лактационной функции. Кристаллографический метод проводился с забором секрета молочных желез в начале родовой деятельности, на первые и на вторые сутки послеродового периода. После приготовления микропрепарата с помощью бинокулярного светового микроскопа Olympus CX-31 проводилась оценка рисунков кристаллизации. Изменение морфологии кристаллограмм (вплоть до разрушения структуры кристаллической решетки) в первые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой до родоразрешения свидетельствует о физиологическом становлении лактации. При отсутствии изменений морфологии кристаллограмм, выполненных как в первые сутки, так и во вторые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, диагностируют нарушение становления лактации. В работе использовались методы описательной статистики. Для расчета необходимого количества измерений и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. При этом определялся минимальный объем выборок, который обеспечивал достоверность полученных результатов (95%), допустимую в медицинских исследованиях. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли критерий Стьюдента. Для всех тестов и критериев величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р >0,05. Диагностическая ценность методов диагностики ранних нарушений лактационной функции рассчитывалась с помощью методологических стандартов клинической эпидемиологии: чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и предсказательная ценность отрицательного результатов, диагностическая точность. Чувствительность - доля истинноположительных результатов среди больных: Se = а / (а + с). Специфичность - доля истинноотрицательных результатов среди здоровых: Sp = d / (b + d). Предсказательная ценность положительного результата - доля истинноположительных результатов среди всех положительных результатов: + РV = а / (а + b). Предсказательная ценность отрицательного результата - доля истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных результатов: - РV = d / (с + d). Диагностическая точность метода - доля истинных результатов среди всех результатов: Р = (а + d) / (а + b + с + d) [3, 16, 29]. Полученные результатыи их обсуждение Средний возраст обследованных родильниц составил в основной группе 29,1±3,5 года, в контроле - 26,9±2,5 года (р>0,05). Перво- и повторнобеременные в основной группе составили 51% (102 наблюдения) и 49% (98 наблюдений) соответственно, в контрольной группе - 57% (17 наблюдений) и 43% (13 наблюдений) соответственно (р > 0,05). Среди обследованных женщин основной группы 47% (94 наблюдения) имели соматические заболевания, 39% (78 наблюдений) - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, каждая пятая женщина (40 наблюдений) имела осложнения в течении настоящей беременности. На 1 родильницу основной группы пришлось 3,5 фактора риска ранней гипогалактии. Из всех факторов риска наиболее частым явилось осложненное плацентарной недостаточностью различной степени тяжести течение беременности [10, 16, 22]. Углубленная диагностика ранней гипогалактии у всех родильниц проводилась в первые трое суток послеродового периода. С практической точки зрения диагностические возможности метода важны именно в первые двое-трое суток лактогенеза, так как своевременная диагностика нарушенного становления лактации позволяет проводить своевременные лечебно-профилактические мероприятия. Кристаллографическим методом обследовали женщин с момента начала родовой деятельности или непосредственно перед оперативным родоразрешением. В основной группе через естественные родовые пути родоразрешено 68% беременных, путем операции кесарева сечения - 32%. В контрольной группе все беременные женщины родоразрешены через естественные родовые пути. Обследование родильниц на предмет оценки суточного количества молока с учетом потребности в нем новорожденных позволило диагностировать раннюю гипогалактию у 70% (140 наблюдений), ее отсутствие у 30% (60 наблюдений) - рис. 1. Рис. 1. Суточное количество молока у родильниц с физиологической и нарушенной лактационной функцией Результаты диагностики ранней гипогалактии у родильниц различными методами представлены в таблице 1. Полученные данные в абсолютных числах по каждому методу диагностики ранней гипогалактии позволили провести расчет количественных характеристик тестов клинической эпидемиологии. Диагностическая значимость изученных методов диагностики раннего нарушения лактационной функции представлена в таблице 2. Сравнительный анализ количественных значений стандартов доказательной медицины позволил распределить методы диагностики ранней гипогалактии в порядке возрастания информативности. Наименьшую диагностическую значимость показали методы определения качественного состава секрета молочных желез, оценки субъективных и объективных клинических признаков и термометрия; более информативными оказались методы определения содержания пролактина в сыворотке крови, метод с применением 15% мыльного раствора и определения морфологического типа мазка секрета молочных желез. Однако наибольшую информативность показал кристаллографический метод (со значительным преимуществом по всем показателям). Таким образом, при диагностике ранней гипогалактии методом кристаллографии показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности метода значительно превышают аналогичные показатели по сравнению с другими методами диагностики и составляют 87,9%, 88,3%, 88,0% соответственно, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности этого способа диагностики. Роды являются триггером перестройки молочных желез от полноценного завершенного во время беременности маммогенеза к лактогенезу. Повышенная диагностическая точность метода кристаллографии связана с тем, что характер роста кристаллов зависит от структуры биологической жидкости, в данном случае - молозива, свойства которого отражают перестройку молочных желез после родоразрешения. Физиологическая перестройка молочных желез отражается на морфологии кристаллограммы секрета молочных желез уже в первые сутки после родоразрешения, что и позволяет рано диагностировать нарушение становления лактационной функции. Выводы 1. Среди обследованных родильниц с факторами риска развития ранней гипогалактии лишь в 70% наблюдений выявлено раннее нарушение лактационной функции, что свидетельствует о необходимости дополнительной диагностики ранней гипогалактии в группе высокого риска по данному осложнению. 2. Кристаллографический метод диагностики ранней гипогалактии информативен (Se 87,9%, Sp 88,3%, P 88,0%), доступен для учреждений родовспоможения, безопасен для здоровья матери и ребенка, что отвечает требованиям к скрининговым тестам, предназначенным для массовых обследований. 3. Использование для прогнозирования ранней гипогалактии метода кристаллографии, наряду с выявлением факторов риска, значительно расширяет прогностические возможности метода, позволяет своевременно фиксировать отклонения от физиологического становления лактационной функции и проводить превентивное лечение.

About the authors

A V PRIKHODKO

Email: taura1991@mail.ru

References

Supplementary files