SURGICAL TREATMENT OF UREMIC TUMORAL CALCINOSIS IN PATIENTS WITH TERTIARY HYPERPARATHYROIDISM



Cite item

Full Text

Abstract

Objective - to work out tactics and techniques of operation in patients with tertiary hyperparathyroidism associated with uremic tumoral calcinosis. Materials. Tactics and methods of treatment of uremic tumoral calcinosis are not well-described because of the rarity of the pathology. The article presents clinical observation of the patient A. born in 1954. Diagnosis: chronic renal failure, tertiary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, osteo-articular form; uremic tumor calcification in the right shoulder and arm. Ca = 2,4-2,55 mmol / l, P = 1,7-1,8 mmol / l iPTH = 800 pg / ml. Result. Treatment of patient was carried out in two stages. The first step was removal of 6 parathyroid adenomas, the second - opening three calcification cysts in the right upper limb - 750 ml in total volume, containing white exudate resembling lime solution. The postoperative period was uneventful. IPTH = 60 pg / ml. Conclusion. 0.09% of patients with chronic renal failure on hemodialysis may develop uremic tumoral calcinosis, the treatment of which is aimed at excision of the parathyroid gland adenomas, opening and drainage of para-articular pathologic cysts.

Full Text

Уремический опухолевый кальциноз - это кальцификация мягких тканей преимущественно вокруг крупных суставов. Осложнение обусловлено гиперфосфатемией, вызванной высоким кальциево-фосфорным произведением, которое развивается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной терапии вследствие развития вторичного и третичного гиперпаратиреоза [5, 7]. Опухолевая кальцификация чаще всего возникает вокруг синовиальных сумок суставов, оказывая давление на кость, может располагаться под кожей и вскрываться на ее поверхность [8, 6]. Для диагностики уремического опухолевого кальциноза важное значение имеет ультразвуковой метод [1] и КТ. Цель работы: отработать тактику и технику оперативного пособия у больных с третичным гиперпаратиреозом, осложненным уремическим опухолевым кальцинозом. Материалы и методы Тактика и методы лечения уремического опухолевого кальциноза из-за редкости патологии описаны недостаточно. Приводим клиническое наблюдение. В 2014 г. пациентка А. 1954 г.р. (и/б 6648/556) обратились за помощью с жалобами на общую слабость, боли в мышцах и суставах, тошноту, опухолевидное образование в области правого плечевого сустава. Считает себя больной в течение 9 лет, когда во время обследования была выявлена системная склеродермия. Назначена терапия «метипредом», которую получает по настоящее время. В 2008 г. состояние резко ухудшилось, установлен диагноз - хроническая почечная недостаточность (ХПН), по поводу которой с 09.05.2008 г. начата заместительная почечная (программный гемодиализ) терапия. На этом фоне в 2010 г. стала отмечать появление общей слабости, болей в костях, суставах и мышцах ноющего характера. В 2012 г. в области правого плечевого сустава появилось плотное опухолевидное образование. Из-за резкого увеличения в размерах 18.03.2015 г. была направлена на консультацию к хирургу и эндокринологу. После осмотра выставлен диагноз: ХПН, третичный гиперпаратиреоз, аденомы паращитовидных желез, костно-суставная форма; уремический опухолевый кальциноз в области правого плеча и предплечья. Проведено дополнительное обследование: УЗИ щитовидной железы, радиосцинтиграфия паращитовидных желез, исследование крови на кальций (Ca), фосфор (P) и уровень интактного паратиреотропного гормона (иПТГ). При этом в структуре паренхимы ЩЖ обнаружены узловые образования, а в ПЩЖ выявлены множественные аденомы. Ca = 2,4-2,55 ммоль/л, P = 1,7-1,8 ммоль/л, иПТГ = 800 пг/мл. На рентгенограммах и КТ правой верхней конечности обнаружены кистозные образования с обызвествлением в области головки плечевой кости и в средней трети плеча, а также в области локтевого сустава. После обследования принято решение разделить лечение больной на два этапа. Первым этапом выполнить удаление аденом ПЩЖ, вторым - удаление обызвествленных кистозных образований в области правой верхней конечности. 19.03.2015 г. (9:25-11:10) произведена операция: тиреоидэктомия, удаление аденом паращитовидных желез единым блоком. Дугообразным разрезом длиной 11 см по передней поверхности шеи рассечена кожа, подкожная клетчатка, претиреоидная группа мышц. Обращает на себя внимание скопление жидкости в подкожной клетчатке и мышцах. Обнажена щитовидная железа, которая увеличена до 3 степени. При ревизии структуры ЩЖ в ней определяются множественные узловые образования диаметром 5-10 мм, при этом пальпаторно у нижнего полюса справа и слева определяются увеличенные паращитовидные железы. Последовательно мобилизован связочный аппарат ЩЖ, перевязаны вены Кохера. Мобилизованы и перевязаны верхние щитовидные артерии и вены. Мобилизованы нижние полюса ЩЖ, правая доля ЩЖ обнажена. Нижняя щитовидная артерия сохранена, перевязаны только веточки, идущие к ЩЖ. Под контролем хода ВоГН правая доля ЩЖ выделена, при этом обнаружены и удалены три верхние ПЩЖ размерами 10х15 мм, 5х8 мм, 2х2 мм и одна нижняя - 10х12 мм. Мобилизован перешеек ЩЖ. Аналогичным образом мобилизована левая доля ЩЖ. При этом у нижнего полюса выделена аденома ПЩЖ 9х18 мм овальной формы (багрового цвета) и аденома ПЩЖ 8х8 мм. Произведена тиреоидэктомия. Слева аденомы ПЩЖ интимно связаны с левой долей ЩЖ, поэтому удалены вместе с ЩЖ единым блоком. Послеоперационный период протекал без осложнений, ПТГ снизился до 60 пг/мл. Выписана на амбулаторное лечение на 7 сутки после операции. 5 мая 2015 г. пациентка госпитализирована повторно для выполнения второй операции: 6.05.2015 г. произведено вскрытие и дренирование уремических кист в области правого плечевого и локтевого суставов. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в верхней трети правого плеча разрезом длиной 5 см рассечена кожа и подкожная клетчатка. При этом вскрыта уремическая киста, из которой выделилось 750 мл экссудата белого цвета, напоминающего раствор извести. При ревизии выявлено, что стенками кисты являются подкожная клетчатка и мышцы плеча, покрытые налетом белого цвета. Содержимое кисты эвакуировано. Налет местами удален. Полость кисты промыта 3% раствором перекиси водорода и фурацилина. Проведена ревизия полости, при этом изнутри была вскрыта уремическая киста объемом до 60 мл. Дополнительным разрезом по наружной поверхности правого плечевого сустава вскрыта полость объемом около 10 мл с аналогичным содержимым белого цвета. Основная и дополнительные полости дренированы трубкой для проточного промывания и вакуумной аспирации. Произведена проверка на гемостаз и инородные тела. Наложены швы на края ран для их герметизации. Вакуумная аспирация. В области локтевого сустава разрезами длиной по 2 см вскрыты 2 уремические кисты объемом до 5 мл. В полостях установлены резиновые перчаточные дренажи. Наложены асептические повязки на края ран. С учетом характера отделяемого из кист больной проводилась антибактериальная терапия, проточное промывание сквозного дренажа, установленного в полости кист. Хотя полость кисты вмещала 750 мл экссудата и были опасения, что быстро ликвидировать полость не удастся, на фоне вакуумной аспирации полость быстро запустела, и выделение экссудата прекратилось. Дренаж вначале был заменен на трубку меньшего диаметра, а затем удален. Швы с послеоперационной раны сняты на 10 сутки в день выписки больной из больницы. Осмотрена 6 июня 2015 г. Состояние хорошее, жалоб не предъявляет. В зоне расположения кист никаких инфильтратов, болезненности при пальпации и рецидивов кист нет. Обсуждение Отделение гемодиализа ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» функционирует с 1982 г. За этот период на лечении находилось свыше 1100 пациентов с ХПН, уремический опухолевый кальциноз развился только у 1 (0,09%) больной. Данное клиническое наблюдение показало, что, несмотря на значительные внешние изменения тканей в зоне расположения кист при уремическом опухолевом кальцинозе, их лечение заключается во вскрытии, санации и дренировании для проведения проточного промывания. При таком подходе полости спадаются и нормальное взаимоотношение тканей в области суставов восстанавливается. Выводы 1. У 0,09% больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, возможно развитие уремического опухолевого кальциноза. 2. Лечение уремического опухолевого кальциноза должно быть комплексным, включающим удаление аденом паращитовидных желез, вскрытие и дренирование образующихся при этом параартикулярных патологических кист.
×

References

  1. Полухина Е.В., Глазун Л.О., Езерский Д.В. Уремический опухолевый кальциноз: возможности ультразвуковой диагностики // Нефрология и диализ. 2012. Т.14. №3. С. 185-187.
  2. Binnani P., Aggarual V., Babadur M.M.et al. Tumoral calcinosis (Teutschlander disease) In a dialysis patient//Indian j.Nephrol. 2008.Vol.18. №3. P. 122-124.
  3. Cvakarun C.j Talkin B., Wbite E.A et al. Tumoral calcinosis: Sonographic sedimentation sign //J.Clin. Ultrasound.2011.Vol.39. P. 367-370.
  4. Eiscnberg B., Tzamaloukas A.H., Hartsborne M.F. et.al Periarticular tumoral calcinosis and hypercalcemia in a hemodialysis patient without hyperparathyroidism: a case report // J.Nucl.Med. 1990.Vol.31 №6. P. 1009-1103.
  5. Floege.J When man turns to Stone extraosseous calcification in uremic patients //Kidney Int.2004.Vol.65. № 6. P. 2447-2462.
  6. Girard II C.J Paul L.Wasserman L.Secondary tumoral calcinosis with intraosseous penetration //Radiol. Case Rep. 2009 Vol.4. №1. P 213-216.
  7. Hamada J.,Tamai K.,Ono W., Saotome K. Uremic tumoral calcinosis in hemodialysis patients: clinicopathological findings and identification of calcification deposits //J.Rheumatol.2006.Vol.33. №1 P. 119-126.
  8. Meltzer C.C., Fisbman E.K.Skott W.W Tumoral calcinosis causing bone erosion in a renal dialysis patient // Clin.Imaging. 1992 Vol.16. №1. P.49-51.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2015 BELOKONEV V.I., GALSTYAN N.E., KOVALEVA Z.V., MALYUTIN I.A., CHAPLYGINA G.G., SUKHORUKOVA V.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies